经桡动脉远端路径穿刺行冠状动脉内支架植入术对≥60岁冠心病患者的治疗效果.pdf

临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 27 期摘要：目的 探讨经桡动脉远端路径穿刺行冠状动脉内支架植入术对逸60 岁冠心病患者的治疗效果。方法选择 2018 年 1 月至 2020 年 12 月我院收治的 286 例冠心病患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为A 组和 B 组，各 143 例。A 组经桡动脉远端路径穿刺行冠状动脉内支架植入术，B 组经常规桡动脉穿刺行冠状动脉内支架植入术。比较两组的治疗效果。结果 两组的穿刺用时、造影剂用量、穿刺一次成功率及手术用时比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；A 组的术后压迫时间短于 B 组，术后 3 h 疼痛评分低于 B 组，差异具有统计学意义（P约0.05）。A 组的穿刺并发症总发生率为 1.40%，低于 B 组的 6.29%，差异具有统计学意义（P约0.05）。治疗后，两组的肌腱蛋白 C（TNC）、视黄醇结合蛋白 4（RBP4）、内皮素-1（ET-1）、血管性血友病因子（vWF）水平均降低，且 A 组低于 B 组，差异具有统计学意义（P约0.05）。结论 经桡动脉远端路径穿刺行冠状动脉内支架植入术在逸60 岁冠心病患者中的应用效果较好，其可缩短术后压迫时间，减轻术后疼痛及血管内皮损伤情况，且并发症发生率低，安全可靠，值得推广。关键词：冠心病；冠状动脉内支架植入术；桡动脉远端路径穿刺中图分类号：R541文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)27-0062-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202327016作者简介：陈斌（1984），男，主治医师，学士。研究方向：心血管内科疾病诊治、介入治疗。*通讯作者：韩芳旗，E-mail:.Therapeutic effect of coronary stent implantation through distal radialartery puncture on 逸60 years old patients with coronaryheart diseaseCHEN Bin,HAN Fangqi*(Xianyang Central Hospital,Xianyang 712000,China)ABSTRACT:Objective To explore the therapeutic effect of coronary stent implantation through distal radialartery puncture on 逸60 years old patients with coronary heart disease.Methods A total of 286 patients withcoronary heart disease admitted in our hospital from January 2018 to December 2020 were selected as theresearch objects and divided into group A and group B according to the random number table method,with143 cases in each group.The group A underwent coronary stent implantation through distal radial arterypuncture,and the group B underwent coronary stent implantation through conventional radial artery puncture.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results There were no significant differences inpuncture time,contrast agent dosage,one-time success rate of puncture and operation time between the twogroups(P0.05);the postoperative compression time of the group A was shorter than that of the group B,andthe pain score at 3 h after operation was lower than that of the group B,and the differences were statisticallysignificant(P0.05).The total incidence of puncture complications in the group A was 1.40%,which waslower than 6.29%in the group B,and the difference was statistically significant(P0.05).After treatment,thelevels of troponin C(TNC),retinol binding protein 4(RBP4),endothelin-1(ET-1)and von willebrand factor(vWF)in the two groups decreased,and those in the group A were lower than the group B,and thedifferences were statistically significant(P0.05).Conclusion Coronary stent implantation through distalradial artery puncture has a good application effect in 逸60 years old patients with coronary heart disease,itcan shorten the time of postoperative compression,reduce postoperative pain and vascular endothelial injury,and with low incidence of complications,which is safe and reliable,and it is worth promoting.KEYWORDS:coronary heart disease;coronary stent implantation;distal radial artery puncture经桡动脉远端路径穿刺行冠状动脉内支架植入术对逸60 岁冠心病患者的治疗效果陈斌，韩芳旗*（咸阳市中心医院，陕西 咸阳，712000）临床医学60 岁及以上的冠心病患者身体各项机能均发生不同程度减退，且多合并多种基础疾病，可能存在62-临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 27 期主动脉迂曲、动脉粥样硬化等情况，导致冠状动脉内支架植入术治疗的风险较高1-2。一直以来，股动脉穿刺都是冠状动脉内支架植入术治疗的标准途径，近些年桡动脉穿刺也逐渐被提出并应用于临床3，而随着研究的不断深入，关于桡动脉穿刺方法也有了更细致的分析，形成了不同种桡动脉穿刺方法。常规桡动脉穿刺在介入术后发生桡动脉闭塞的风险较高，且由于腕管包绕着桡动脉并与桡神经相邻，操作中容易损伤桡神经，影响患者的手部功能，因此有学者提出了经鼻烟壶区远端桡动脉穿刺的方法，该途径穿刺定位更为方便，能有效保证近端桡动脉开放，术后止血难度更小，逐渐成为介入治疗穿刺途径的新选择。但目前这一新途径穿刺的安全性还未得到广泛证实。基于此，本研究选取 2018 年 1 月至 2020 年12 月于我院接受治疗的 286 例冠心病患者为研究对象，具体分析两种经桡动脉穿刺下行冠状动脉内支架植入术在逸60 岁冠心病患者中的应用价值，旨在为冠心病患者探寻更优的穿刺方法，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2018 年 1 月至 2020 年 12 月我院收治的286 例冠心病患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为 A 组和 B 组，各 143 例。A 组男 70 例，女73 例；年龄 60耀78 岁，平均（70.64依5.37）岁；疾病类型：ST 段抬高型心肌梗死 54 例，非 ST 段抬高型心肌梗死 48 例，不稳定型心绞痛 41 例。B 组男 75 例，女 68 例；年龄 60耀80 岁，平均（71.34依5.19）岁；疾病类型：ST 段抬高型心肌梗死 50 例，非 ST 段抬高型心肌梗死 49 例，不稳定型心绞痛 44 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P跃0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准；患者均知晓本研究内容并签署知情同意书。纳入标准：淤符合 高龄老年冠心病诊治中国专家共识4中冠心病的诊断标准；于年龄逸60 岁；盂符合冠状动脉内支架植入术适应证；榆意识清晰、认知正常。排除标准：淤合并急性心肌梗死伴心源性休克；于伴发其他严重心脏病变；盂合并癌症；榆一侧桡动脉搏动较弱难以触及；虞伴有凝血功能或肝肾功能异常。1.2 方法术前两组患者均口服 300 mg 负荷剂量的阿司匹林肠溶片（分包装厂家：拜耳医药保健有限公司；批准文号：国药准字 J20130078；规格：100 mg）及600 mg 负荷剂量的硫酸氢氯吡格雷片分包装厂家：赛诺菲（杭州）制药有限公司；批准文号：国药准字J20180029；规格：75 mg治疗。A 组经桡动脉远端路径穿刺行冠状动脉内支架植入术。指导患者于手术台上保持平躺，选择左侧鼻烟窝桡动脉远端路径穿刺的患者，其左侧上肢于腹部自然放置，左手则放在右侧腹股沟部位；选择右侧鼻烟窝桡动脉远端穿刺的患者，则将右臂在身侧自然放置。操作者站在患者右侧，完成消毒与铺巾处理后，确认穿刺点，使用盐酸利多卡因注射液（厂家：上海朝晖药业有限公司；批准文号：国药准字 H31021071；规格：20 mL颐0.4 g）行局麻处理，在 Seldinger 法下使用 20 G 穿刺针、0.025 导丝穿刺患者动脉搏动最强位置。注意不要穿透患者血管后壁以免穿刺针针尖与鼻烟窝窝底舟状骨、角骨骨膜接触而增加疼痛感。根据临床经验和穿刺处血管直径确定 5F、6F 动脉鞘管，成功置入鞘后给予硝酸甘油注射液（厂家：河南润弘制药股份有限公司；批准文号：国药准字H20057216；规格：1 mL颐5 mg）、依诺肝素钠注射液（厂家：SANOFI WINTHROP INDUSTRIE；批准文号：国药准字 HJ20170268；规格：0.2 mL颐2 000 A愈aIU）避免桡动脉痉挛发生。B 组经常规桡动脉穿刺行冠状动脉内支架植入术。指导患者平躺，右手臂外展平伸，利用医用酒精常规消毒手臂，穿刺点确定为右手桡骨茎突近端 2耀3 cm桡动脉搏动位置，选择 1耀2 mL 0.5%耀1%利多卡因实施局部麻醉处理，在 Seldinger 法下完成穿刺，慢速推进直到回血，将导丝插入，顺着导丝将 6F 桡动脉鞘管置入，并经鞘管推入 200 滋g 硝酸甘油、3 000 U肝素，选择 5F 多功能造影管实施冠状动脉造影，根据病变血管所在及血管走行确定适宜球囊、支架完成冠状动脉内支架植入术。完成治疗后立即将动脉鞘管拔除，行机械压迫止血。两组均于术后 1 h 皮内注射 0.4 mL 低分子肝素钙注射液（厂家：深圳赛保尔生物药业有限公司；批准文号：国药准字 H20060190；规格：1.0 mL颐5 000 A愈a单位），2 次/d，持续治疗 7 d；口服阿司匹林，100 mg/次，1次/d，长期维持用药；口服氯吡格雷，75 mg/次，1次/d，持续服用 12 个月。1.3 观察指标及评价标准（1）手术相关指标。比较两组的穿刺用时、术后压迫时间、术后 3 h 疼痛评分采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score,VAS）评分，总分 0耀10 分，分数越高表示疼痛越严重、造影剂用量、穿刺一次成功率、手术用时。63-临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 27 期（2）穿刺并发症发生情况。记录两组的穿刺部位血肿、肢体静脉血栓、假性动脉瘤、血管迷走反射、体循环栓塞发生情况。（3）实验室指标。分别于治疗前、治疗 1 个月后（治疗后）抽取两组患者的空腹静脉血液 5 mL，在5 000 r/min 的速度下离心 10 min，分离上层血清后置于-80 益环境下保存待测。采用酶联免疫吸附法检测肌腱蛋白 C（troponin C,TNC）、视黄醇结合蛋白 4（retinol binding protein 4,RBP4）水平，试剂购自罗氏公司；采用酶联免疫双抗体夹心法检测内皮素-1（endothelin-1,ET-1）、血管性血友病因子（von wille原brand factor,vWF）水平，试剂购自武汉博士德生物工程有限公司。1.4 统计学方法采用 SPSS23.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，用 t 检验，以 P约0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者的手术相关指标比较两组的穿刺用时、造影剂用量、穿刺一次成功率及手术用时比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；A 组的术后压迫时间短于 B 组，术后 3 h 疼痛评分低于B 组，差异具有统计学意义（P约0.05）。见表 1。表 1两组患者的手术相关指标比较组别例数穿刺用时（x 軃 依泽，min）术后压迫时间（x 軃 依泽，h）术后 3 h 疼痛评分（x 軃 依泽，分）造影剂用量（x 軃 依泽，mL）穿刺一次成功率（n/%）手术用时（x 軃 依泽，min）A 组1434.23依1.083.12依0.511.42依0.38180.15依37.98137/95.8060.28依5.19B 组1434.36依1.144.59依0.681.99依0.54185.13依39.43133/93.0161.47依6.43t/字20.9904.9875.1291.0881.0591.722P0.3230.0000.0000.2780.3030.086表 3两组患者治疗前、后的实验室指标比较（x軃依泽）注：与同组治疗前比较，*P约0.05；与 A 组治疗后比较，#P约0.05。组别例数时间TNC（ng/mL）RBP4（mg/L）ET-1（pg/mL）vWF（mU/mL）A 组143治疗前63.86依4.1840.13依6.9238.49依2.43198.76依10.13治疗后52.03依3.33*27.15依4.15*23.61依1.18*126.34依4.81*B 组143治疗前64.16依5.1240.52依6.9538.75依2.69199.36依11.15治疗后57.86依4.16*#35.61依4.52*#28.61依2.14*#151.13依6.67*#表 2两组患者的穿刺并发症发生情况比较（n/%）组别 例数穿刺部位血肿肢体静脉血栓假性动脉瘤血管迷走反射体循环栓塞总发生率A 组1432/1.400/0.000/0.000/0.000/0.001.40B 组1434/2.801/0.701/0.702/1.401/1.406.29字24.633P0.0312.2 两组患者的穿刺并发症发生情况比较A 组的穿刺并发症总发生率为 1.40%，低于 B 组的 6.29%，差异具有统计学意义（P约0.05，表 2）。2.3 两组患者治疗前、后的实验室指标比较治疗前，两组的 TNC、RBP4、ET-1、vWF 水平比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；治疗后，两组的 TNC、RBP4、ET-1、vWF 水平均降低，且 A 组低于 B 组，差异具有统计学意义（P约0.05）。见表 3。3 讨论一直以来股动脉都是穿刺的标准路径，由于桡动脉血管偏细，引导导管至病变处的难度较大，导致支持力受影响，所以既往只是股动脉入路的补充入路5。随着医学技术的迅速进步，医疗器械先进化程度更高，介入治疗技术也不断成熟，桡动脉穿刺逐渐被应用于冠心病患者冠状动脉内支架植入术中。前臂、手部保证桡动脉与尺动脉具有双重供血，且其间具有掌浅弓与掌深弓吻合，因此术中及术后缺血风险较低，安全性有保证6-7。有研究证实，经桡动脉途径实施冠心病介入治疗效果好、并发症少、止血迅速、术后卧床时间短、术后抗凝不受影响，可视为冠心病介入治疗的重要入路8-9。但当前关于不同方法下桡动脉穿刺的研究尚少，本研究在常规桡动脉穿刺的基础上进一步分析桡动脉远端穿刺的有效性与安全性，结果显示，两组的穿刺用时、造影剂用量、穿刺一次成功率及手术用时比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；A 组的术后压迫时间短于 B 组，术后 3 h 疼痛评分低于 B 组，差异具有统计学意义（P约0.05），提示两种方式下的桡动脉入路均可获得良好的应用效果，由于两组均采用桡动脉穿刺，因此整体手术用时差异不大，但相比之下，经桡动脉远端穿刺可进一步缩短术后压迫时间，减轻术后疼痛程度，利于术后恢64-临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 27 期复。分析原因可能是由于 A 组采取的穿刺方法术后无需制动，远端穿刺的患者腕部不需压迫止血，术后腕部可自由活动，手部血液回流较常规动脉压迫器压迫止血影响更小，因此术后患者手部舒适度更高，疼痛程度更低10。本研究结果显示，A 组的穿刺并发症总发生率为 1.40%，低于 B 组的 6.29%，差异具有统计学意义（P约0.05），表明经桡动脉远端路径穿刺行冠状动脉内支架植入术相较常规桡动脉穿刺可获得更高的治疗安全性。分析原因可能是由于经桡动脉远端路径穿刺能防止桡动脉受到损伤，因此并发症发生率相对较低。RBP4 是一种新型脂质/肝素，属于循环中视黄醇的主要转运蛋白，有研究发现，RBP4 不仅可通过增强血管内皮细胞的炎症损伤参与冠心病的发生与发展，还可通过增强血管内膜的氧化应激反应参与冠心病的发生、发展，但其具体影响机制还有待进一步研究11。TNC 属于细胞外基质蛋白，正常情况下其在成人心脏中不表达或极微表达，仅会在病理状态下短时存在，其在组织重塑中发挥着重要作用。研究发现，多种心血管疾病患者发病初期即会出现TNC 表达水平升高，其可减弱心肌细胞对结缔组织的黏附作用，上调基质金属蛋白酶的表达和活性，因此被视为一种新的细胞外基质重塑标志物12。ET-1为作用较强、较持久的缩血管活性多肽，血管内皮损伤时内皮会大量释放 ET-1，其水平可准确反映冠心病患者内皮损伤程度。vWF 主要经血管内皮细胞合成，在血栓形成中发挥重要作用，可促进血小板的黏附和聚集，是反映血管内皮损伤的敏感指标，对判断血栓形成的风险及病情轻重有重要参考价值。研究证实，vWF 是缺血性心脏病的独立危险因子13。上述4 个指标均能一定程度反映冠心病病情程度，指标水平变化也能一定程度上反映临床疗效情况。本研究结果显示，治疗后，两组的 TNC、RBP4、ET-1、vWF水平均降低，且 A 组低于 B 组，差异具有统计学意义（P约0.05），证实经桡动脉远端路径穿刺行冠状动脉内支架植入术的效果更好。分析原因为，选取鼻烟窝桡动脉远端路径穿刺是将远端桡动脉作为穿刺靶血管，其可保留未受损的桡动脉，不易造成桡神经损伤，且术后穿刺部位血肿、体循环栓塞等并发症发生率较低，相较于常规桡动脉穿刺安全性更高，对老年冠心病患者的治疗效果更佳，因此对上述实验室指标的改善效果更佳。有研究显示，远端桡动脉入路可避免损伤桡动脉，尤其适用于需实施动静脉瘘、选择桡动脉当作桥血管、需多次行经皮冠状动脉介入治疗的患者14-15，证实了经远端桡动脉穿刺治疗的应用价值。综上所述，经桡动脉远端路径穿刺行冠状动脉内支架植入术在逸60 岁冠心病患者中的应用效果较好，其可缩短术后压迫时间，减轻术后疼痛及血管内皮损伤情况，且并发症发生率低，安全可靠，值得推广。参考文献：1 罗文琦,王子,王怀斌,等.冠状动脉旁路移植术中桡动脉与大隐静脉用于右冠状动脉系统的通畅率比较研究J.中国心血管病研究,2021,19(8):722-725.2 瞿奥林,任艳琴,郭任维,等.经桡动脉入径冠状动脉介入治疗术后桡动脉闭塞的研究J.中国介入心脏病学杂志,2020,28(6):347-350.3 李智.分析经桡动脉途径穿刺行冠状动脉内支架植入术治疗老年冠心病患者的临床效果J.中国医疗器械信息,2017,23(14):76-77.4 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