2014中医综合考研307《中医诊断学》考点精讲及复习思路（田丙坤）.pdf

绪论（）?第一章问诊（）?第一节问诊的意义及方法（）?第二节问诊的内容（）?第三节问现在症（）?第二章望诊（）?第一节全身望诊（）?第二节局部望诊（）?第三章舌诊（）?第一节舌诊概说（）?第二节望舌质（）?第四章闻诊（）?第一节听声音（）?第二节嗅气味（）?第五章脉诊（）?第一节脉诊概述（）?第二节平脉（）?第三节病理脉象（）?第四节临床运用及意义（）?第六章按诊（）?第七章八纲辨证（）?第一节八纲基本证候（）?第二节八纲证候间的关系（）?第三节八纲辩证的意义（）?第八章病因辨证之病因辨证概念（）?第一节外感病因辨证（）?第二节情志内伤辨证（）?第三节劳伤辨证概念（）?第四节食积辨证（）?第五节虫积辨证（）?第六节外伤辨证（）?第九章病性辨证（）?第一节辨六淫证候（）?第二节辨阴阳虚损证（）?第三节辨气血证候（）?第四节辨津液证侯（）?第十章脏腑辨证（）?第十一章其它辨证方法概要（）?第一节六经辨证（）?第二节卫气营血辨证（）?第三节三焦辨证（）?第四节经络辨证（）?第十二章诊断思路与方法（）?第一节病情资料的综合处理（）?第二节诊断思维的一般方法（）?第三节主症诊断思路（）?第四节证侯诊断思路（）?第五节疾病诊断思路（）?绪论诊断的概念：诊断就是通过多病人的询问，检查，以掌握病情资料，从而对病人的健康状态合病变的本质进行辨识，并对所患病、证作出概括行判断。中医诊断学学科性质：中医诊断学是根据中医学的理论，研究诊察病情，判断病种，辨别证候的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医基础理论与临床各科之间的桥梁，为中医专业课程体系中中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路的主要骨干课程。（一）诊法四诊收集到的资料症状：指病人主观感觉到的痛苦和不适（问诊）体征：指客观能够检测出来的异常征象（闻诊、望诊、切诊）症状（病状病形病候）（二）诊病在中医理论的指导下，综合分析四诊资料判断疾病病种，作出病名诊断的思维过程 辨病（三）辨证中医学的一个特有的概念，是对疾病过程中所处的一定（当前）阶段的病位、病性、病因以及病势等所作的病理概括致病因素、机体反应的综合包括证名、证型、证候如下辩证：辨别证候，确定证名考试点（）名师精品课程电话：2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”诊疗等情况的书面记录 病历、诊籍医疗、科研、教学、管理、司法的重要资料中医诊断的基本原理理论基础：人是有机整体；相互作用；因果联系；局部与整体病理相关。素问阴阳应象大论：以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。（一）司外揣内从外知内“有诸内者，必形诸外”（二）见微知著通过微小的变化，可以测知整体的情况面部分候教材 面部脏腑分属图独取寸口教材 表 寸口与脏腑相应中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路耳诊 耳廓脏腑反应点 图 舌诊教材 图 舌面脏腑部位分属图目诊教材 图 眼的五轮分属“生物全息”（三）以常达变 素问玉机真脏论：“五色脉变，揆度奇恒，道在于一。”通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度。望面色健康面色 失神面色察舌正常舌象 红舌黄苔中医诊断的原则（一）整体审察 认识论上注意整体观念、相互联系局部病变影响全身；精神刺激气机及形体变化脏腑病变气血阴阳失常、精神活动改变任何疾病都有整体性变化中医诊断的原则 病情资料收集全面：起因，病史，痛苦不适，各种病理改变精神、饮食、睡眠、二便习惯体质、家庭、环境、时令、气候 分析全面，综合判断：考试点（）名师精品课程电话：2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”真假本质现象因果主要次要局部整体身体环境人之病病之人中医诊断的原则（二）诊法合参诸法参用，综合收集病情四诊参合，难分先后：问闻，望 问、闻，按 望、问诊察排出物 望色、形，闻气，问感 觉。腹诊 望色泽、形状；叩诊听声音；按诊知冷热、软硬；问喜恶。（三）病证结合先辨病再辨证 先辨证再辨病 辨病与辨证相结合，不能只辨证而忽视辨病发展简史时代姓名论著贡献公元世纪为四诊奠定基础春秋战国黄帝内经为诊断方法、辨证学的建立奠基础。春秋战国难经重视脉诊，提出寸口诊法西汉淳于意创“诊籍”，为后世病案奠基东汉张仲景伤寒杂病论开创辨证论治先河东汉华佗中藏经论证、论脉、论防治十分精要西晋王叔和脉经第一部脉学专著隋代巢元方诸病源候论第一部论述病源与病候专著中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路时代姓名论著贡献南宋施发察病指南诊法专著，最早以图示脉 元朝敖氏点点金、金镜录论舌第一部专著杜清碧伤寒金镜录现存第一部论舌专著金元刘完素素问玄机原病式诊病辨证重视病机李杲脾胃论辨脉重视四诊合参张从正儒门事亲主张从外知内朱丹溪格致余论重视症状的鉴别诊断明清叶天士温热论吴鞠通温病条辨吴又可温疫论记载了丰富的温热病诊疗经验，创立卫气营血、三焦辨证中医诊断学学习方法（一）掌握理论诊病方法和辨证思维，涉及阴阳五行、精神气化、等基本理论。要理解、掌握本门课程的基本理论、基本知识。（二）不断实践“熟读王叔和，不如临证多”神、象等概念抽象，真正理解需要临床实际观察、体会。病情千变万化，需要临床锻炼积累经验。中医诊断学学习方法（三）辩证思维临床诊断，是感性认识到理性认识的飞跃。要注意思维方法、思维形式的锻炼和修养。小结中医诊断学概括为 四方面内容：诊法；辨证；诊病；病案四种诊法：眼望神色形态，诊舌耳、鼻 闻 听声音，嗅气味口 问 问病史，问病情手 切 脉诊，按诊考试点（）名师精品课程电话：2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”三个原理：司外揣内；见微知著；以常达变三个原则：整体审察；四诊合参；病证结合三个方法：熟悉理论；临床实践；辩证思维复 习 思 考 何谓“诊断”？中医诊断的内容主要有哪些？何谓诊法？主要包括哪些内容？中医诊断的基本原理有哪三点？中医诊断的基本原则有哪三点？中医诊断的整体审察包括哪几方面的意思？为什么司外可以揣内？中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”第一章问诊第一节问诊的意义及方法意义：病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。方法：环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。重点问诊：是在已进行过全面系统问诊训练的基础上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。他要求对就中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。重点问诊的模式常用假定诊断模型。通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环第二节问诊的内容一般情况姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系主诉现病史既往史个人生活史家庭史 主诉的概念主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热 天”，“畏寒、发热、咳嗽、右胸痛天”，“活动后心慌气短 年，下肢水肿 周余”。主诉三要素疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。记录主诉的要求记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语，如“患糖尿病 年”或“心脏病 年”，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦 年”或“心悸、气短 年”等。起病情况与患病时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。诊治经过考试点（）名师精品课程电话：2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断。社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。精神情志 饮食起居饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等 婚姻生育 小儿出生前后情况职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。冶游史：有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。（爱滋病）问诊的基本内容十问歌明张介宾 景岳全书传忠录十问篇：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见。见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。”清陈修园 医学实在易四诊易知问证诗 ：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹俱占验。”两者内容大致相同，均可作临床问诊参考。第三节问现在症一、问寒热寒热的含义：寒病人自觉怕冷感觉恶风：病人遇风则冷，避之可缓者恶寒：病人有怕冷的感觉，虽缚加衣被近火取暖仍不能解其寒寒战：恶寒而战栗畏寒：病人有寒冷的感觉，但缚加衣被近火取暖能解其寒 热发热感觉病人体温升高体温正常病人全身或局部有发热的感觉寒热形成的机理中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路寒感觉寒邪 寒为阴邪阴盛则寒恶寒阳虚生外寒畏寒热感受热邪 热为阳邪阳虚生内热发热辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据临床常见寒热症状恶寒发热恶寒重发热轻发热轻而恶风发热重恶寒轻但寒不热新病恶寒久病恶寒但热不寒壮热潮热微热寒热往来寒热往来无定时寒热往来有定时恶寒发热【概念】病人自觉寒冷同时伴体温升高【意义】见于外感表证。【形成机理】外邪侵袭肌表卫阳被遇肌表失煦恶寒腠理闭塞卫阳不得宣泄发热正气 邪正抗争【分型】恶寒重发热轻 表寒证（感寒）发热轻而恶风 太阳中风证（感风邪）发热重恶寒轻 表热证（外感热邪）决定外感表证的寒热轻重的因素 感受病邪的性质 感邪的轻重 邪正的盛衰一般情况，感邪轻，则寒热俱轻；感邪重，则寒热俱重；邪正俱盛，则寒热俱重；邪盛正衰，则恶寒重而发热轻。考试点（）名师精品课程电话：2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据，特别是恶寒一症，尤为诊断表证所必须 伤寒论 第 条说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”，指恶寒是发热的前奏，外邪侵袭肌表，无论自觉发热与否，恶寒为必有之症“有一份恶寒就有一份表证”。但是有的里热证也可表现为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。但寒不热【概念】病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。【形成机理】感受寒邪较 重，阳气被遏，皮毛失煦（新病恶寒）阳气虚衰，形体失于温煦（久病畏寒）里寒证里实寒证)里虚寒证经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状。因阳气虚衰，形体失于温煦所致。突然感觉怕冷，且体温不高的症状。主要见于里实寒证【某些风寒表证在发病初期，亦可只出现，但这种怕冷感常是发热的前奏，随着病情的发展，病人很快会体温升高，呈现出恶寒发热的状态。】但热不寒概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热分型壮热：概念：高热（体温 以上）持续不退，不恶 寒反恶热？意义：里实热证，多见于外感温热病气分阶段潮热概念：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚日晡（）潮热：日晡（下午 时）之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热（见于胃肠燥热内结）湿温潮热：身热不扬（即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久 即感灼手），午后热甚（见于湿温病）阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉（见于阴虚证）；微热概念：轻度发热，热势偏低，多在 间意义：常见于某些内伤病和温热病的后期寒热往来概念：病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争，互为进退的病理反映，为半表半里证寒热的特征。分型发无定时意义：见于里寒证病机：外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。发有定时发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症意义：常见于疟疾病机：由于疟 邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路二、问汗汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。无论外感内伤只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引起汗出异常。汗出机理示意图问汗有汗无汗表有汗中风表虚证、表热证无汗伤寒表实证里有汗：多因阳气虚弱，卫表不固无汗久病里证：阳虚、津血亏耗特殊出汗盗汗：多因阴虚火旺，蒸迫津液战汗：正邪交争剧烈，病变发展的转折点绝汗：亡阴、亡阳冷汗：多因阳气虚或惊吓所致。热汗：多因里热蒸迫所致。黄汗：多因风湿热邪交蒸。红汗：胆经郁热局部出汗头汗半身汗手足心汗心胸汗阴汗：下焦湿热郁焦自汗：醒时经常出汗，活动尤甚的症状。其病理机制如下：问现在症气虚证阳虚证阳气亏虚肌表不固玄府不密自汗动则尤甚盗汗：睡则汗出，醒则汗止的症状。病理机制：阴虚或气阴两虚阳亢内热入睡卫阳由表入里肌表不固内热加重蒸津外泄盗汗或盗汗自汗并见考试点（）名师精品课程电话：2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”阴虚或气阴两虚内热减轻醒后卫阳由里出表肌表得固汗止战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶段。病理机制：邪盛正馁邪伏不去正气来复正邪剧争汗出热退，脉静身凉提示邪去正复向愈汗出身热不退，烦躁不安脉来急疾，提示邪盛正衰病情恶化绝汗：在病情危重的情况下，出现大汗不止的症 状。常是亡阴或亡阳的表现，又称为脱汗。分以下两类病情危重汗热而粘如油，躁扰烦渴，脉细数疾冷汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微者绝汗亡阳之汗，为阳气亡脱内热逼涸竭之阴津外泄亡阴之汗头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于头部，或头颈部汗出量多的症状。上焦热盛迫津外泄中焦湿热蕴结蒸迫津上越津随阳泄元气将脱虚阳上越饮食辛辣等阳气旺盛，热蒸于头但头汗出半身汗：病人仅一侧身体汗出的症状。或左侧，或右侧，或见于上半身，或见于下半身，但汗出常见于健侧，无汗的半身常是病变部位，多见于痿病、中风及截瘫病人。风爽痰瘀风湿阻滞经络营卫不能周流气血失和患侧无汗手足心汗：手足心汗出的症状。手足心微汗出，多为生理现象。若手足心汗出量多，则为病理性汗出。：病理机制：阴经郁热熏蒸阳明燥热内结热蒸迫津外泄脾虚运化失常津液旁达四肢手足心汗心胸汗：心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证。多见于以下两种类型伴心悸、失眠、腹胀、便溏心脾两虚伴心悸心烦失眠、腰膝酸软心肾不交三、问疼痛“问疼痛”的要点：性质、部位、程度、时间、喜恶中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路疼痛因实致痛感受外邪气滞血瘀痰浊凝滞食滞虫积阻滞脏腑经络闭塞气机使气血运行不畅不通则痛因虚致痛气虚不足阴精亏损脏腑经络失养不荣则痛疼痛形成机理示意图（一）疼痛的性质【表 】性质特点临床意义病变部位相关鉴别胀痛疼痛兼有胀感气滞胸胁脘腹头目胀痛，多因肝火上炎或肝阳上亢刺痛疼痛如针刺瘀血胸胁脘腹部位刺痛冷痛疼痛有冷感喜暖寒凝（实）或阳虚腰脊脘腹四肢关节灼痛疼痛有灼热感而喜凉多属于热证：火邪窜络阴虚火旺重痛疼痛兼有沉重感湿盛（湿邪阻滞经脉，气机不畅）头部四肢 腰 部 以 及全身头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致酸痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅表 性质特点临床意义常见病变部位鉴别酸痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅绞痛痛势剧烈，如刀绞割有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机“真心痛”，结石引起的上腹痛，胃脘痛空痛疼痛兼有空虚感气血精髓亏虚常见于头部或小腹部等隐痛疼痛可忍，但绵绵不休多属虚证常见于头、胸、脘、腹等走窜痛 疼痛部位游走不定气滞或风湿痹痛胸胁脘腹或四肢关节疼痛固定痛 疼痛部位固定不移多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀胸胁脘腹四肢关节掣痛抽掣牵引作痛筋脉失养或阻滞不通多与肝病有关考试点（）名师精品课程电话：2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”（二）疼痛的部位表 部位病变所属脏腑经络病理机制头痛太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利（麻黄、羌活）头为诸阳之会，三阳经直接上行头面足厥阴肝经亦上通巅顶阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨（葛根、白芷）少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛（柴胡、黄芩）厥 阴肝经：头顶痛常连及头角（川芎、吴茱萸）头为诸阳之会，三阳经直接上行头 面 足 厥 阴 肝 经 亦 上 通巅顶胸心心的病变心阳不振，心血瘀阻痰湿阻滞，闭阻胸阳气阴两虚，心脉失养肺的病变肺阴虚、肺热、肺痈风热犯肺等胸在上焦，内藏心肺胁痛肝胆经病变：肝气郁结、肝胆湿热、肝郁化火、气滞血瘀、饮停胁下等肝胆居胁下胃脘痛胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘疼痛胃居中焦、肝气横逆犯胃腹痛大腹痛：脾胃病变小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，如湿热下注、瘀血阻滞等少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多属肝经病变，如寒滞肝脉寒、热、气、血、食、石、虫阻滞气机腰痛肾的病变：如肾阴虚，肾阳虚；或肾虚，复受风、寒、湿热之邪及挫闪瘀血等腰为肾之府背痛背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背痛常与上述经脉有关背痛不可俯者，多因督脉损伤背痛连项，常为风寒客于太阳经脉四肢痛多因风寒湿邪侵袭，或因湿热蕴结，阻滞气血，或脾胃虚损所致。四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风寒湿邪所致四肢酸软乏力，多为脾胃虚损独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚周身痛头身、腰背、四肢均觉疼痛，虚实均可导致新病周身疼痛，多属实证久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，经脉失养而致中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路腹痛部位性质放射时间加重好转其他阑尾炎脐周，然后右下腹早期绞痛之后持续 小时活动厌食恶心低热胆囊炎持续性痛右上腹肩胛骨逐渐发病运动深呼吸厌食恶心呕吐发热肾结石 侧腹部绞痛剧烈放射至同侧腹股沟突然发作呕吐尿路综合征血尿胃肠炎不定绞痛向周围放射 小时发作进食恶心呕吐腹泻发热消化性溃疡上腹部剧痛烧灼样压迫性背部间歇性食物抗酸剂恶心呕吐腹胀烧心胰腺炎上腹部多样性背部多样平卧前屈位恶心呕吐发热肠梗阻不定绞痛突发呕吐胆汁（高位）便秘胸痛位置性质放射时间加重减轻其他心绞痛胸骨后压榨性上臂，颈部，下颌 分钟劳累休息，含化硝酸甘油喘息，恶心，出汗心肌梗塞胸骨后压榨性上臂，颈部，下颌 分钟 几小时喘息，恶心，出汗，乏力动脉瘤前胸部撕裂样颈、背、腹部突然发作，持续性胸膜炎不定尖锐不定呼吸咳嗽屏息或侧卧食管炎症或痉挛胸骨后烧灼样压榨样上肢颈部下颌背部不定饮食卧位抗酸剂，硝酸甘油反流，吞咽困难胸壁痛不定刺痛或钝痛几小时至几天运动局部压痛考试点（）名师精品课程电话：2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”头痛位置性质起病病程加重减轻其他紧张双侧，前面或后面持续性疼痛或胀压感缓慢几小时至几天开车打字休息焦虑或抑郁，颈痛偏头痛单侧或双侧搏动性快速几小时至几天饮酒进食噪音安静黑暗睡眠恶心、呕吐，视觉前驱症状丛集性头痛单侧眼后剧烈严重急骤 小时饮酒、硝酸甘油吸氧同侧鼻腔流涕撕裂样痛鼻窦炎眼或颊疼痛或胀压感缓慢每天咳嗽血管收缩剂动脉炎颞动脉浅面持续性或搏动性不定几周几个月脑膜炎弥漫性不定、严重快速不定肿瘤不定稳定性疼痛不定进展性咳嗽用力四、问头身胸腹主要内容：头晕胸闷心悸其他：脘痞（）、腹胀、身重、麻木（一）头晕【概念】病人自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。【问头晕的要点】：注意询问引发或加重头晕的因素及兼证。【各类“头晕”的临床意义】：祥见下页各类头晕归类分析表临床表现病因病机证型头晕而胀，口苦，易怒、脉弦数肝火上炎，肝阳上亢，脑神被扰肝火上炎、肝阳上亢头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱者气血亏虚脑失充养气血亏虚，头晕而重，如物缠裹，痰多苔腻者痰湿内阻，清阳不升痰湿内阻头晕耳鸣，腰酸遗精者肾虚精亏，髓海失养肾虚精亏外伤后头晕刺痛者瘀血阻滞，脑络不通瘀血阻滞（二）胸闷【概念】病人自觉胸部痞塞满闷的症状。中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路【各类胸闷的表现和临床意义】见下表临床特征证型临床意义胸闷，心悸气短心气虚或心阳不足胸闷，咳喘痰多痰饮停肺胸闷，壮热，鼻翼煽动，热邪或痰热壅肺胸闷气喘，畏寒肢冷寒邪客肺胸闷气喘，少气不足以息肺气虚或肺肾气虚气管支气管异物，气胸，以及肝气郁结等，均可导致胸闷。胸闷与心、肺等脏气机不畅，肺失宣降，肺气壅滞有着密切的关系（三）心悸【概念】指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括怔忡与惊悸，多是心与心神病变的反映。因受惊而致心悸，或心悸易惊者，谓之惊悸。无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重。【问心悸的要点】心悸的轻重、特点及兼证。【临床意义】引起心悸的原因主要有以下几种：心胆气虚，突受惊吓；胆郁痰扰，心神不安；心气、心阳亏虚，鼓动乏力；心阴、心血不足，心神失养；心脉痹阻，血行不畅；脾肾阳虚，水气凌心等。【心悸与怔忡的比较鉴别】：见表临床特征持续时间病情轻重联系心 悸：病人 自 觉心 跳 不安，不 能自主惊悸心悸而惊，恐惧不安多时发时止全身情况较好，病情较轻怔忡（）心跳剧烈，自觉上至心胸，下至脐 腹悸动不安持续时间较长全身情况较差心悸包括怔忡与惊 悸，怔 忡多由心悸发展而来，病 情 较心悸为重（四）其他主要有胁胀、脘痞（）、腹胀、身重、麻木。见下表【表 】考试点（）名师精品课程电话：2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”病症临床特征临床意义胁胀一侧或两侧胁部胀满不舒主肝胆病 胁胀易怒，脉弦，多因肝气郁结所致 胁胀口苦，舌苔黄腻，多因肝胆湿热所致 胁胀而肋间饱满，咳唾引痛，多因饮停胸胁所致脘痞自 觉 胃 脘 胀 闷不舒主脾胃病变嗳腐吞酸者，多为食积胃脘。食少，便溏者，多属脾胃气虚。饥不欲食，干呕，多为胃阴亏虚。纳呆呕恶，苔腻者，多为湿邪困脾。胃脘有振水声者，为饮邪停胃。腹胀自觉腹部胀满痞塞不 适，甚 则 如物支撑的症状脾胃或胃肠病证腹胀喜按者，属虚证，多因脾胃虚弱，腐熟运化无力所致。腹胀拒按者，属实证，多因食积胃肠，或燥热结滞肠道，或肠道气机阻塞引起。主要有胁胀、脘痞（）、腹胀、身重、麻木。见下表【表 】病症临床特征临床意身重自觉身体沉重病变脏腑主要在于肺脾。身重，脘闷苔腻者，多因湿困脾阳，阻滞经络所致。身重，浮肿，系水湿泛溢肌肤所致。身重，嗜卧，疲乏者，多因脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉所致。热病后期见身重乏力，多系邪热耗伤气阴，形体失养所致。麻木病人肌肤感觉减退，甚至消失麻木可因气血亏虚、风寒入络、肝风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻络，肌肤，筋脉失养所致。五、问耳目（一）问耳耳鸣耳聋实证：突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聋，肝胆火扰、肝阳上亢，或痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍等虚证：耳鸣渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退者。肾精亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，或肝阴、肝血不足，耳窍失养重听虚证：日久渐成者；常见于老年体弱者，多肾之精气亏虚，耳窍失荣实证：骤发重听；多痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍耳胀耳闭耳胀、耳闭是同一疾病由轻变重的两个不同阶段。多因风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血瘀阻所致。耳胀耳闭中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路（二）问目目痒实证：肝火上扰或风热上袭等虚证：血虚，目失濡养（亦可见于实性目痒初起或剧痒渐愈，邪退正复之时。）目痛：一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。见于：肝火上炎 风热上袭 阴虚火旺目眩实证或本虚标实证：眼花肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍虚证：气虚、血亏、阴精不足，目失所养目昏、雀盲、歧视：目昏、雀盲、歧视三者，皆为视力有不同程度减退的病变，有各自的特点，但其病因、病机基本相同，肝肾亏虚，精血不足，目失所养常见于年老、体弱或久病之人。六、问睡眠【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如 灵枢口问 所说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”睡眠于卫气运行关系图【问睡眠要点】长短、入睡的难易与程度、有无多梦等情况【问睡眠的意义】了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺安宁等。睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。失眠概念：指病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。又称为不寐或不得眠。病机：机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍考试点（）名师精品课程电话：2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心胆气虚，心神不安所致者，其证属虚。火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积胃脘所致者，其证属实。嗜好概念：病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。亦称多寐、多眠睡。病机：嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。困倦嗜睡，胸闷肢困多是痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀多因脾失健运，清阳不升，脑失所养引起。精神极度疲惫，神识朦胧，肢冷脉微者多因心肾阳虚，神失温养所致。大病之后，神疲嗜睡正气未复的表现。伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题 邪闭心神所致。常是昏睡、昏迷的前期表现。与前面几种不同，前面的都神志正常。比较昏睡：病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦胧，答非所问，偶能对答，后旋即复睡。为昏迷之先兆。即意识昏迷。昏迷：神识昏瞀，不省人事。或昏睡不醒，呼之不应，对外界刺激无何反应。如中风、高热之昏睡。嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以呼醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。七、问饮食与口味【要点】主要是询问口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。【意义】可以反应津液的盈亏、脾胃运化情况，也可以反映疾病的寒热虚实性质。【内容】口渴与饮水食欲与食量口味问现在症（一）口渴与饮水口渴即口中干渴的感觉。饮水是指实际饮水量的多少。口渴与饮水的异常，主要：反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。详见下表：中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路口渴与饮水口不渴饮寒证明显燥热的症证湿证津液未伤口渴欲饮燥邪伤津口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季温热病初期口干微渴，发热，脉浮数里热炽盛大渴喜冷饮，壮热，大汗出阴虚津亏口渴咽干夜间尤甚额赤盗汗，五心烦热湿热证渴不多饮兼身热夜甚心烦不寐舌红绛严重腹泻，或汗、吐、下及利尿太过营分证渴不多饮兼身热不扬心中烦闷苔黄腻邪热耗伤阴津，蒸腾营阴上乘痰饮内停渴喜热饮量不多或水入即吐瘀血内阻口干但欲漱水不欲咽兼面色黧黑或肌肤甲错者输布障碍（二）食欲与食量【概念】食欲即对进食的要求和进食的欣快感觉。食量是指进食的实际数量。【意义】询问病人的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后有重要的意义。【主要内容】：食欲下降食欲亢进嗜食异物详见下表：食欲与食量食欲下降食欲减退不欲食：不想进食或食之无欣快感，食量减少纳少：进食量减少，常由不欲食发展二而来。纳呆：无饥饿感和进食要求，甚至恶食厌食：指厌恶食物，甚至恶闻食臭的症状或称恶食。良欲亢进消谷善饥：指病人食欲过于旺盛，进食量多，但食后不久即感饥饿的症状。亦称多食易饥。饥不欲食：指病人虽然有饥饿的感觉，但不想进食，勉强进食，量亦很少的症状。偏嗜食异物：指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏食酸辣等食物，为生理现象。食量变化渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈渐退：食量渐减，是脾胃功能渐衰之兆，加重。“除中”：若危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为“除中”考试点（）名师精品课程电话：2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”病症临床表现临床意义食欲减退久病兼面色萎黄，食后腹胀，疲倦脾胃虚弱腐熟运化无力纳呆少食脘闷腹胀头身困重苔腻脉濡湿邪困脾，运化机能障碍纳呆少食，脘腹胀闷，嗳腐食臭者，食滞胃脘，腐熟不及厌食肮腹胀痛，暧腐食臭，舌苔厚腻食滞胃脘，腐熟不及厌油腻脘闷呕恶便溏不爽肢体困重者湿热蕴脾，运化机能障碍厌食油腻，胁胁灼热胀痛，口苦泛恶者肝胆湿热肝失疏泄脾失健运孕妇厌食，多是妊娠反应，一般属生理现象。若厌食兼严重恶心呕吐者，为妊娠恶阻。妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降消谷善机兼多饮多尿，形体消瘦，多见于消渴病胃火炽盛，腐熟太过兼大便清泻者胃强脾弱饥不欲食兼脘痞，干呕呃逆属胃阴虚证（蛔虫内扰）嗜食异物正常人由于地域或生活习惯的不同，亦常有饮食的偏嗜，一般不会引起疾病。但若偏嗜太过，亦可能诱发或导致疾病。如偏嗜肥甘，易生痰湿；过食辛辣，易致火盛；偏嗜生冷，易伤脾胃等。（三）口味 口淡：多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。口甜：多因湿热蕴结于脾。口甜少食、神疲乏力，多属脾气亏虚。口粘腻：常见痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。口酸：多见于伤食、肝胃郁热等。口苦：多见于心火上炎或肝胆火热之证。口涩：为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆 口咸：多认为是肾病及寒水上泛八、问二便【意义】：直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况；判断疾病寒热虚实的重要依据。【询问要点】：二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状等。大便便次异常：便秘、泄泻便质异常：完谷不化、溏结不调、脓血便、便血排便感异常：肛门灼热、里急后重、排便不爽、大便失禁、肛门气坠小便尿次异常：小便频数、癃闭尿量异常：尿量增多、尿量减少排尿感异常：尿道涩痛、余淋不尽、小便失禁、遗尿中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路（一）大便健康人一般每日或隔日大便 次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血粘液及未消化的食物。便次异常便秘：又称大便难。指大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难的症状。胃肠积热阳虚寒凝气血阴津亏损腹内块阻结肠道燥化太过，肠失濡润，或推运无力，传导迟缓，气机阻滞而成便秘泄泻：又称腹泻。指大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样的症状。外感风寒湿热疫毒之邪饮食所伤，食物中毒痨虫或寄生虫积于肠道情志失调，肝气郁滞久病脾肾阳气亏虚脾失健运，小肠不能分清别浊，大肠传导亢进，水湿下趋便质异常完谷不化：病久体弱者见之，多属脾虚、肾虚；新起者多为食滞胃肠。溏结不调：多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。若大便先干后稀，多属脾虚。脓血便：多见于痢疾和肠癌。常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致。便血：脾胃虚弱，气不统血、胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等远血：血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者。多见于胃脘等部位出血。近血：便血鲜红，血附在大便表面或于 排便前后滴出者多见于内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔 直肠癌 等肛门部病变。排便感异常肛门灼热：大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠里急后重：指便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状。常见于湿热痢疾。湿热内阻，肠道气滞排便不爽：指排便不通畅，有涩滞难尽之感的症状。泻下如黄糜而粘滞不爽者 湿热蕴结大肠腹痛欲便而排出不爽，抑郁易怒者 肝郁脾虚，肠道气滞腹泻不爽，大便酸腐臭秽者 食积化腐，气机不畅大便失禁：指大便不能随意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知的症状。常因督脉损伤，年老体衰，久病正虚，久泄不愈，脾虚气陷，肠道湿热瘀阻等，引起脾 肾虚损，脏门失约所致。肛门气坠：指脏门有下坠感觉的症状。脏门气坠常于劳 累或排便后加重，多因脾虚中气下陷所致，常见于久泄久病或体弱患者。考试点（）名师精品课程电话：2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”（二）小便一般情况下，健康成人日间排尿 次，夜间排尿 次。一昼夜总尿量约 。尿量和尿次的多少受温度（气温、体温）、饮水、出汗和年龄等因素的影响。尿次异常小便频数：指排尿次数增多，时欲小便的症状。新病小便频数，尿急、尿痛、小便短赤者，多因湿热蕴结膀胱，热迫气滞所致，常见于淋病类疾病；久病小便频数，色清量多，夜间明显者，多因肾 阳虚或肾气不固，膀胱失约所致，常见于老人及 神衰、久病肾虚等患者。癃闭：小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭。实性癃闭多由瘀血、结石或湿热、败精阻滞、阴部手术等，使膀胱气化失司，尿路阻塞所致。虚性癃闭，多因久病或年老气虚、阳虚，肾之气化不利，开合失司所致。尿量异常尿量增多：指尿次、尿量皆明显超过正常量次的症状。小便清长量多者，属虚寒证，因阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱所致。多尿、多饮而形体消瘦者，多为消渴，或为脑神病变，因燥热阴虚，肾阳偏亢，气化太过所致。尿量减少：指尿次、尿量皆明显少于正常量次的症状。常见于肾和膀胱的疾病、前阴疾病以及心脾疾病之中。热盛伤津、腹泻伤津、汗吐下伤津，小便化源不足心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常，气化不利，水液内停湿热蕴结尿路损伤、阻塞等，水道不利。排尿感异常尿道涩痛：指排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅的症状。湿热内蕴、热灼津伤、结石或瘀血阻塞、肝郁气 滞、阴虚火旺、中气下陷等所致。多见于各种淋病类疾病属于湿热下注，膀胱的癌病、痨病等亦可见尿 痛。余溺不尽：指小便之后仍有余溺点滴不净的症状。小便失禁：指小便不能随意控制自行溢出的症状。遗尿：指成人或 岁以上小儿于睡眠中经常不自主地排尿的症状。主要属肾气不固，膀胱失约九、问经带（一）月经【概述】正常情况：初潮（岁），周期 天左右，经期 天，经量中等（一般 ），绝经 岁左右。因地域、气候、营养不同有异。经色正红无块，妊娠及授乳期停经，个别妇女终身不来月经，却有生育能力者为暗经。【询问要点】月经的周期、经期，月经的色、质、量及行经有无异常情况，必要时可询问末次月经日期，以及初潮或绝经年龄。中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路 经期异常（）月经先期：气虚、血热（）月经后期：血虚、阳虚，瘀痰寒气阻滞（）月经先后无定期：脾肾虚损，肝郁气滞血瘀 经量异常（）月经过多：血热、气虚、瘀阻。（）月经过少：血瘀、痰湿、寒凝、血虚、肾精不足。（）崩漏：血热、瘀阻、脾肾气虚（）闭经：继发性闭经 气滞血瘀、寒凝痰阻、阴阳气血亏虚。原发性闭经应排除生殖器官疾病和发育障碍。经色、经质异常：经色淡红质稀 气虚、血虚经色深红质稠 血热经色紫暗有块 寒凝血瘀 痛经：指在行经时，或行经前后，周期性出现小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍的症状。亦称经行腹痛。前（一周）胀、剌、冷痛经期（一周）隐痛后气滞、血瘀、寒凝、阳虚气血两虚、肾精不足（二）带下在正常情况下，妇女阴道内有少量无色、无臭的分泌物，谓之带下。若带下明显过多，淋漓不断，或色、质、气味异常，即为病理性带下。问带下，注意量、色、质、气味及兼症。因带下颜色不同，分：白带：量多色白质稀无臭 虚寒证（脾虚湿困、脾肾阳虚）黄带：量多色黄质稠臭稠 实热证（湿热下注）赤白带：量多赤白相间质稠臭秽 肝经郁热，湿毒蕴结，癌症。复 习 思 考名词解释主诉 恶寒畏寒发热恶风壮热 潮热 身热不扬 微热头晕心悸自汗盗汗战汗便秘泄泻里急后重尿频癃闭崩漏痛经失眠嗜睡纳呆消谷善饥问答题 疼痛之虚实如何鉴别？试述外感病恶寒发热的机理及其类型。何谓日晡潮热？并试述其机理。考试点（）名师精品课程电话：2014专业课配套讲义（统）学习请登录“考试点”询问患者口渴与否有何临床意义？食欲与食量异常包括哪些方面？默写陈修园的“十问歌”。中医综合 中医诊断学 考点精讲及复习思路第二章望诊第一节全身望诊神 脏腑精气的外在表现面色 脏腑气血的反映形体 五脏精气的反映动态 邪正盛衰的体现望神一、神的概念：广义 人体生命活动的外在表现。狭义 人的精神思维。二、神的产生及与形体的关系精气先天（化生）后天（滋养）充养形体表现于外神三、诊神的意义：了解人体脏腑精气盛衰精充、气足、神旺 脏腑功能正常精亏、气虚、神耗 脏腑功能衰退得神、失神、假神的概念、临床表现及意义目光意识精神面色形态语言得神灵活