水中运动疗法联合陆地物理疗法治疗62例腓总神经损伤的疗效分析.pdf

临 床 医 学临 床 医 学China&Foreign Medical Treatment 中外医疗2024 NO.4中外医疗China&Foreign Medical Treatment水中运动疗法联合陆地物理疗法治疗62例腓总神经损伤的疗效分析范慧，卓燕玲，田德宽，孙莉北京和睦家康复医院神经康复科，北京 100016摘要 目的 探讨水中运动疗法配合陆地物理疗法治疗腓总神经损伤的疗效。方法 方便选取2021年2月2023年2月北京和睦家康复医院收治的62例腓总神经损伤的患者为研究对象，按照随机数表法分为对照组和水疗组，每组31例。两组在神经营养药物治疗的同时，对照组给予传统的陆地物理疗法，水疗组通过水中运动疗法及陆地物理疗法相结合的方法治疗，共治疗8周。治疗前后用康复评定及神经电生理标准评定疗效。结果 治疗后，水疗组踝关节背屈主动活动度为（7.283.06）、10 m步行速度为（1.270.44）m/s，均优于对照组，差异有统计学意义（t=2.155、2.205，P均0.05）。水疗组步长优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。水疗组重用力运动单位电位募集频率百分比、受损神经复合肌肉动作电位波幅增加百分比，均优于对照组，差异有统计学意义（P均0.05）。结论 采用水中运动疗法联合陆地物理疗法治疗腓总神经的损伤的方法，比单独陆地物理疗法更有效。关键词 水中运动；腓总神经损伤；康复评定；电生理中图分类号 R454.5 文献标识码 A 文章编号 1674-0742（2024）02(a)-0037-05Therapeutic Effect of Water Exercise Therapy Combined with Land Physiotherapy on 62 Cases of Common Peroneal Nerve InjuryFAN Hui,ZHUO Yanling,TIAN Dekuan,SUN LiDepartment of Neurological Rehabilitation,Beijing Hemujia Rehabilitation Hospital,Beijing,100016 ChinaAbstract Objective To investigate the effect of water exercise therapy combined with land physiotherapy on common peroneal nerve injury.Methods A total of 62 patients with common peroneal nerve injury admitted to Beijing Hemujia Rehabilitation Hospital from February 2021 to February 2023 were selected conveniently as the research objects.According to the random number table method,they were divided into control group and hydrotherapy group,with 31 cases in each group.The two groups were treated with neurotrophic drugs,while the control group was given traditional terrestrial physiotherapy,and the hydrotherapy group was treated with a combination of water exercise therapy and terrestrial physiotherapy for 8 weeks.The curative effect was evaluated by rehabilitation assessment and neuroelectrophysiological criteria before and after treatment.Results After treatment,the active joint range of motion for ankle dorsiflexion in the hydrotherapy group was(7.283.06),the walking speed of 10 meters was(1.270.44)m/s,which were better than those in the control group,and the differences were statistically significant(t=2.155,2.205,both P0.05).The step size of the hydrotherapy group was better than that of the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).The percentage of recruitment frequency of heavy force motor unit potential and the percentage of increase in amplitude of action potential of damaged nerve complex muscles in the hydrotherapy group were all better than those in the control group,and the DOI：10.16662/ki.1674-0742.2024.04.037作者简介 范慧（1984-），女，硕士，主治医师，研究方向为神经电生理，神经康复。通信作者 孙莉（1978-），女，硕士，副主任医师，研究方向为帕金森病，神经康复，E-mail:。37中外医疗 China&Foreign Medical Treatment临 床 医 学临 床 医 学中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.4differences were statistically significant(both P0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会批准（RHEC-2021-03-001-K01），患者均签署知情同意书。1.2 纳入与排除标准纳入标准：明确单侧腓总神经损伤，年龄18岁；病程 16个月；压迫导致神经损伤；肌电图检测到被检神经支配肌（胫前肌、腓骨长肌、趾短伸肌）大量纤颤电位或正相电位发放频率20 Hz 的自发电位，发放频率30 Hz 的单纯募集相，复合肌肉动作电位（Compound Muscle Action Potential,CMAP）波幅5 mV，运动神经传导速度30 m/s。排除标准：认知障碍者；恐水症者；腓总神经完全损伤者；开放性损伤者；二便失禁者；合并严重心肺疾病者。1.3 方法两组均口服营养神经药物甲钴胺片（国药准字H20143107；规格：0.5 mg），剂量为 0.5 mg，3 次/d。两组均应用电脑中频治疗仪（型号：BA2008-III型）治疗，选取29号处方（适应证：周围神经损伤），2个电极片分置于腓骨小头及胫前肌运动点，正弦调制中频电流，调制方式为连频，调幅 100%间调波，通断比 T1 T2 为 1 s:1 s，频率 50 Hz，时间 20 min，15次治疗后休息1周。1.3.1 对照组 给予陆地PT，包括良肢位摆放，维持下肢关节活动度，防止踝关节挛缩，肌力训练（注重踝背屈肌力训练），功能性动作训练，运动控制训练，平衡协调训练，步行训练等。使用冰块和毛刷刺激小腿外侧及足背部皮肤，促进本体感觉输入，减轻麻木感。训练 10 次/周，40 min/次，持续训练共 8周。1.3.2 水疗组 采用荷兰EWAC公司生产的可升降游泳池（欧洲标准的医疗级水体，1510 m，室内相对湿度：50%75%，室温：2226C，水温：3236C，型号：Adjustable Floor型）进行训练。患者训练时水深齐胸骨剑突水平，采用如下水疗技法：Halliwick 疗法，促进患者在水体环境中的独立性和参与性，建立维持平衡的能力，训练姿态控制，对陆上训练存在延续影响效应；格拉斯环技法（The Bad Ragaz Ring Method），选取下肢模式：双侧对称，以反推为首，减少躯干活动，腿部活动很高，躯干和头部的平衡控制，限制技术，动员髋关节近端杠杆。水疗师在水下诱发患侧踝背屈，协助患者在水中站立位下主动踝背屈训练，肌力达 4 级（Lovett 量表评定）后开始屈髋屈膝训练。依据患者步行功能调整跑台速度，并利用水下摄像机观察并记录步态，及时纠正异常步态。水疗组每周分别进行 AT 5 次+陆地PT 5次，40 min/次，持续训练共8周。1.4 观察指标两组在康复训练前后均进行步长和步宽测定、38China&Foreign Medical Treatment 中外医疗临 床 医 学临 床 医 学2024 NO.4中外医疗China&Foreign Medical Treatment踝关节背屈主动活动度（Active Range Of Motion,AROM）（患侧）测定、10 m步行距离和电生理测定。比较两组步长、步宽。采用 Gait Watch 三维步态分析仪对两组治疗前后进行步态分析，选取参数步长、步宽。比较两组踝关节背屈 AROM。取坐位，膝关节屈曲 90，踝关节处于中立位，使用量角器进行测量，避免髋膝代偿，以外踝为轴心，固定臂与腓骨长轴平行，移动臂与第 5 趾骨平行，嘱患者踝关节尽可能背屈，测定背屈角度（AROM正常020）。比较两组10 m步行速度。在陆地PT康复训练厅指定区域进行，分别在起点、3 m、13 m、终点做记号，患者以最快速度走完全程，采用秒表主要记录313 m 所需时间，计算出步行速度，以 m/s 表示。测量3次，取平均值。比较两组神经电生理检查。应用肌电/诱发电位检测仪（型号：Nicolet EDX型），在康复训练前后，检测并记录腓深神经、腓浅神经和腓总神经支配代表肌胫前肌、腓骨长肌和趾短伸肌的自发电位发放频率，计算治疗后减少百分比（%），重用力运动单位电位（Motor Unit Potential,MUP）募集频率，CMAP以及受损神经的传导速度，计算上述指标治疗后增加百分比（%）。自发电位的采集及 MUP 的检测采用同心针电极，神经传导检测刺激电极采用鞍型电极，记录电极为针电极，地线位于刺激电极与记录电极之间，刺激频率 1 Hz，刺激时长 0.2 ms，反复多次检测，以超强刺激取得最大波幅，确保全部神经干内轴索都被兴奋。1.5 统计方法采用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料（步长、步宽、踝关节背屈AROM、10 m 步行速度和神经电生理各指标）以（x s）表示，组内采用配对样本 t检验，组间采用独立样本t检验。P0.05）。治疗后，水疗组的步长改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 1。2.2 两组患者治疗前后踝关节背屈AROM、10 m步行速度比较两组治疗后踝关节背屈 AROM、10 m步行速度均较治疗前明显增加，且水疗组增加幅度大于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；水疗组患者重用力 MUP 募集频率和受损神经 CMAP 波幅明显增加，差异有统计学意义（P 均0.05）。见表3。表1两组患者治疗前后步长、步宽比较(x s)，cm组别水疗组（n=31）对照组（n=31）t值P值步长治疗前20.936.1518.544.521.2100.233治疗后（39.827.46）*（27.675.19）*3.1400.003步宽治疗前27.812.7126.823.690.8400.411治疗后21.263.4524.222.760.5700.331注：与同组治疗前比较，*P0.05（配对t检验）。表2两组治疗前后踝关节背屈AROM10 m步行速度比较（x s）组别水疗组（n=31）对照组（n=31）t值P值踝关节背屈AROM（）治疗前2.150.133.051.631.5930.127治疗后（7.283.06）*（4.752.03）*2.1550.04610 m步行速度（m/s）治疗前0.810.400.780.360.2280.822治疗后（1.270.44）*（0.850.39）*2.2050.041注：AROM：主动关节活动度；与同组治疗前比较，*P0.05（配对t检验）。表3两组患者治疗后电生理资料比较(x s)，%组别水疗组（n=31）对照组（n=31）t值P值自发电位减少百分比19.699.5219.389.670.1440.885重用力MUP募集频率增加百分比41.0317.8126.2711.874.3410.002受损神经CMAP波幅增加百分比174.6975.64103.5843.515.2250.002受损神经传导速度增加百分比25.1912.8126.7310.260.5890.545注：MUP：运动单位电位，CMAP：复合肌肉动作电位。39中外医疗 China&Foreign Medical Treatment临 床 医 学临 床 医 学中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.43 讨论腓总神经损伤后主要表现为神经支配区运动感觉功能障碍，其中运动功能损伤主要表现为足下垂，增加跌倒风险。腓总神经损伤后康复训练非常重要，一旦不完全损伤确诊需尽快开展康复治疗，应避免时机延误遗留后遗症，严重影响患者日常生活能力。常用康复手段主要有陆地物理治疗、神经电刺激等，本研究除采用上述常用康复治疗手段外，加入了水中运动治疗，包括丰富多样的水中技法3-5，力求探索出新颖的、行之有效的康复方法。腓总神经损伤后足下垂致踝关节伸屈受限，而踝关节为微调枢纽，是步行姿势和稳定性的前提6，步长、步宽是步行中的重要参数。本研究结果显示，治疗后水疗组步长（39.827.46）cm 长于对照组的（27.675.19）cm（P0.05），虽然对步宽的改善不明显，但差值 6.55 cm 优于 2.6 cm，说明水疗组在减少步宽上仍优于对照组；治疗后水疗组10 m步行速度（1.270.44）m/s改善优于对照组的（0.850.39）m/s（P0.05），提示步长增加、步宽缩短能改善足下垂症状，提高步行速度。马强等7对80例脑卒中偏瘫患者进行AT联合电刺激治疗，经过8周AT训练后，步 长（43.264.71）cm，步 宽（13.081.08）cm，步 速（54.693.74）m/min，较对照组的步长（35.414.85）cm，步宽（19.221.11）cm，步速（36.883.69）m/min 改善显著（P 均0.05），本研究的步宽没有显著改善，可能AT在周围神经损伤改善步宽方面不如中枢神经损伤，也可能与样本量不同有关。李永杰，Jitka V等8-9均进行了AT对脑卒中患者康复评定指标影响的 Meta 分析，对 AT 在脑卒中患者的康复评定指标进行了 Meta 分析，证实 AT 可显著改善中枢神经损伤脑卒中步行功能。本研究对于腓总神经损伤患者来说，AT 可加快腓总神经损伤后步行功能的恢复速度，说明 AT 对周围神经损伤康复也有价值。在步态训练方面，和其他研究的浴槽式浅水跑相比，本研究采用的是可升降泳池中配备的水中跑台，可操作空间大，康复治疗师可与患者同时位于水中，在水中实时纠正异常步态，还可利用水下摄像机记录步态变化，使康复训练更为直接有效。本研究水疗组在改善步态上更有效，有益于 AT 充分利用了水的特性，患者能更早地进行站立和行走，提高屈肌和伸肌的控制能力，可以达到陆地上难以实现的控制，促进脊髓中枢模式发生器的发生10，缩短康复周期。本研究治疗后，水疗组踝关节背屈 AROM 为（7.283.06）较对照组的（4.752.03）改善显著（P0.05），因为在3236C的水疗池中进行踝关节背屈AROM 训练时，交感神经活动受到抑制，明显提高痛阈，降低关节僵硬度，扩大关节活动度11。随着患者身体逐渐浸入水中，水的浮力逐渐增大，同时浸入关节的负荷逐渐减少12-13，达到了减轻体质量、减少异常关节冲击、改善下肢关节活动度的效果9,14，提示在水环境中进行关节牵拉，较陆地上更容易起到改善腓总神经损伤后足背屈角的作用。王菲等15也曾报道过AT对腓总神经损伤患者功能恢复的效果研究，结果显示 AT 改善 AROM 更为明显，和本研究结果一致。肌电图是周围神经损伤的金标准，经康复训练后复查肌电图也可显示损伤恢复程度，治疗后水疗组显示MUP募集频率明显增加的同时，CMAP波幅亦明显增加（P0.05），CMAP 波幅反映了有功能的轴索数量16，说明研究期内虽未见神经髓鞘快速生长，但使再生轴突的数量增加，提示 AT 较陆地 PT更能刺激腓总神经受损细胞轴突的生长，使得腓总神经运动支的神经支配能力逐渐恢复。随AT治疗时间的延长，受损神经传导速度能否明显增快，自发电位发放频率能否明显减少，仍待大样本、远期研究。综上所述，在腓总神经损伤患者的康复训练方面，AT有着其独特的特性，较陆地 PT更有效，有较高临床应用价值。参考文献1 Huckhagel T,Nchtern J,Regelsberger J,et al.Nerve trauma of the lower extremity:evaluation of 60,422 leg injured patients fromthe TraumaRegister DGUbetween 2002 and 2015J.Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2018,26(1):40.2 王旭豪,王寅,詹欣树,等.水中运动疗法对脑卒中偏40China&Foreign Medical Treatment 中外医疗临 床 医 学临 床 医 学2024 NO.4中外医疗China&Foreign Medical 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