局部脑血流量在少量基底节出血手术决策中的应用.pdf

中国神经精神疾病杂志 2023 年 第49 卷 第 7 期局部脑血流量在少量基底节出血手术决策中的应用张卫民*高海晓*张兰*刘龙*王敏*王松*路萌*薛振生*库洪彬*【摘要】目的 分析血肿同侧内囊局部脑血流量（region cerebral blood flow，rCBF）在少量（1530 mL）高血压性基底节出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）手术决策中的应用价值。方法 回顾性分析少量基底节出血患者的病历资料，以入院时CT灌注（CT perfusion，CTP）检查所测得的血肿同侧内囊区rCBF数值及内囊区发生坏死的阈值150 mL/(kgmin)为标准，分为高于阈值的轻度灌注不足组rCBF150 mL/(kg.min)和低于阈值的重度灌注不足组rCBF0.05)。重度灌注不足组手术亚组治疗有效、预后良好、术后内囊区 rCBF 数值均显著优于药物治疗亚组，分别为 59.1%vs.37.7%、61.4%vs.39.6%、266(198,311)mL/(kgmin)vs.3215(146,258)mL/(kgmin)，差异有统计学意义(P0.05)。结论内囊区rCBF可作为少量高血压性基底节出血手术指征的标准，高于内囊区发生坏死的阈值无手术指征，低于阈值，有手术指征。【关键词】内囊 局部脑血流量 手术指征 阈值 少量基底节脑出血 CT灌注【中图分类号】R651.1 【文献标识码】AThe analysis on application value of regional cerebral blood flow as a surgical indication of small volume basal ganglia intracerebral hemorrhage.ZHANG Weimin,GAO Haixiao,ZHANG Lan,LIU Long,WANG Min,WANG Song,LU Meng,XUE Zhensheng,KU Hongbin.Third Department of Neurosurgery,Xingtai Third Hospital,Xingtai,China.Tel:0319-2123193.【Abstract】ObjectiveTo analyze the value of regional cerebral blood flow(rCBF)as a surgical indication for minor(1530 mL)hypertensive basal ganglia hemorrhage(HBGH).MethodsThe data of patients with minor HBGH were retrospectively analyzed.Based on the value of rCBF in the ipsilateral internal capsule area of hematoma measured by CT perfusion(CTP)at admission and the threshold of necrosis in the internal capsule area(150 mL/(kgmin),the patients were divided into mild hypoperfusion group(rCBF150 mL/(kgmin)above the threshold,and severe hypoperfusion group(rCBF 0.05).The surgical subgroup in the severe hypoperfusion group showed effective treatment,favorable prognosis,and postoperative rCBF values in internal capsule compared to the drug treatment subgroup were significantly bette,with values of 59.1%vs.37.7%,61.4%vs.39.6%,266(198,311)mL/(kgmin)vs.215(146,258)mL/(kgmin),respectively,with statistically significant differences(P0.05).ConclusionThe rCBF in the internal capsule area can be used as a surgical indication for minor HBGH.There is no surgical indication if rCBF value is above the threshold for necrosis in the internal capsule area,whereas there is a surgical indication if rCBF value is below the threshold.【Key words】Internal capsule Regional cerebral blood flow Threshold Surgical indications Minor basal ganglia hemorrhage CT perfusion脑出血发病急骤，病残率与病死率较高，会给患者及家庭带来极大的经济负担1。目前对于少量（血肿量30 mL）高血压性基底节出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）的治疗方案存在较大争议，且国内外指南也未给予明确推荐。部分医生认为微创手术更能改善患者预后2-3，而另一部分医生则认为保守治疗同样可以取得较好疗效，且无需承担手术相关风险，而更加推荐保守治疗4。由于不同患者个体间脑萎缩程度存在明显差异5，以及对急性颅内压升高代偿能力存在差异，同等量的颅内血肿在不同的患者个体间所导致的血肿周围脑灌注不足的程度也是不一样的。有研究发现6，基底节出血后保持血肿周围内囊组织适合的灌注，是保护传导束结构功能和促进神经功能恢复，改善患者预后的关键。因此脑出血后如果只考虑血肿量，而不考虑血肿对脑灌注的个体化的具体影响而确定的手术指征，存在极大局限性。目前国外有关脑缺血的研究中多应用局部脑血流量（region cerebral blood flow，rCBF）作为直接评价脑灌注情况的指标，认为rCBF可独立直观的反映脑缺血程度，150 mL/(kgmin)为内囊传导束发生不可逆坏死的阈值7-8。为了给少量HBGH患者提供一种基于客观指标的手术指征决策方法，我院对符合研究条件的212例患者资料进行了回顾性分析，根据脑CT灌注扫描（CT perfusion，CTP）检查所测得的血肿同侧内囊区 rCBF值及内囊区坏死的 rCBF阈值将患者分为高于阈值的轻度灌注不足组和低于阈值的重度灌注不足组，通过比较两组中手术与药物治疗患者间治疗效果的差异，来评价rCBF在少量基底节出血手术指征决策中的应用价值。1 资料与方法1.1 研究对象 本研究为病例资料回顾性分析队列研究。本研究符合 2013 年修订 赫尔辛基宣言( mL）HBGH患者；入院时颅脑 CT 提示出血原发部位为基底节（不含内囊）；入院后均急诊行颅脑电子计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查，且原图上“点征（spot sign）”为阴性，评估为活动性出血低风险及引流术后再出血低风险者9；均于入院后急诊及治疗14 d行CTP检查，测量感兴趣区(region of interest，ROI）rCBF数值。排除标准：伴有一个以上器官功能衰竭，严重预后不良者；颅脑CTA检查发现出血原因是颅内动脉瘤或血管畸形者；凝血功能异常存在手术禁忌者；既往因血管、外伤、感染、变性等因素导致神经功能缺损，影响治疗后神经功能恢复情况评估者10；不386中国神经精神疾病杂志 2023 年 第49 卷 第 7 期能按随访计划完成随访者。分组标准：设置ROI为CT轴位像基底节血肿最大层面上同侧的整个内囊区域（不含血肿侵入部分），同时标记该层面距离扫描基线的高度，以便治疗后复查选择同一层面。以管电压 80 kV和管电流72 mA进行CTP扫描，由2名主治医师以上职称的放射医师共同研判CTP结果。以入院时的CTP所测得的ROI的rCBF数值为标准分为轻度灌注不足组rCBF150 mL/(kg.min)，并根据患者知情同意后所选择的治疗方案，分为手术亚组，药物治疗亚组；重度灌注不足组rCBF0.05），具有可比性。见表1、2。表1轻度灌注不足组手术亚组与药物治疗亚组间基线资料比较组别手术亚组药物治疗亚组t/x2/ZPn6649性别男39（59.1%）26（53.1%）0.4160.519女27（40.9%）23（46.9%）年龄（岁）52.37.853.17.91.2430.215平均动脉压(mmHg）127.511.1121.212.80.9160.361出血量（mL）21.3(17.6,26.7）22.1（16.9,28.2）-1.1620.248GCS评分12.1(9.7,13.5)12.2(9.9,13.7)0.3710.712入院时rCBFmL/(kgmin)224(191,252)232(189,263)-1.2120.226表2重度灌注不足组手术亚组与药物治疗亚组间基线资料比较组别手术亚组药物治疗亚组t/x2/ZPn4453性别男25290.0430.816女1924年龄（岁）53.77.252.46.70.9260.355平均动脉压(mmHg）129.312.1124.412.80.7850.433出血量（mL）22.5(16.6,28.5)22.7(17.2,28.8)-1.1130.281GCS评分11.6(10.1,14.1)12.1(10.3,13.8)0.5270.561入院时rCBFmL/(kgmin)124(99,142)122(101,145)-0.7850.449387Chin J Nerv Ment Dis Vol.49，No.7 Jul.20232.2 轻度灌注不足组两亚组间治疗效果比较 治疗14 d时手术亚组rCBF与药物治疗亚组比较差异无统计学意义（Z=-1.021，P=0.195）。手术亚组治疗有效与药物治疗亚组比较差异无统计学意义（2=0.044，P=0.834）。手术亚组预后良好与药物治疗亚组比较差异无统计学意义（2=0.006，P=0.938）。见表3。2.3 重度灌注不足组两亚组间治疗效果比较 治疗14 d时手术亚组rCBF显著优于药物治疗亚组，差异有统计学意义（Z=-9.121，P=0.000）。手术亚组治疗有效显著优于药物治疗亚组，差异有统计学意义（2=4.397，P=0.036）。手术亚组预后良好显著优于药物治疗亚组，差异有统计学意义（2=4.546，P=0.033）。见表4。3 讨论目前临床医师对于少量HBGH的手术指征存在较大争议14-15。国内外尚无专业指南就出血量小于 30 mL的少量 HBGH手术指征给予明确推荐意见。少量HBGH是否具有手术指征给广大基层神经外科医师带来了严重困扰。目前国内脑出血治疗指南16-17主要是根据出血部位、血肿量和临床表现来推荐手术指征的，这种手术指征的推荐仅考虑了血肿的占位效应，但并未将患者的脑发育及萎缩程度、以及对急性颅内压升表4重度灌注不足组手术亚组与药物治疗亚组治疗效果比较组别手术亚组药物治疗亚组n4453治疗有效26(59.1%)1)20(37.7%)预后良好27(61.4%)1)21(39.6%)治疗14 d时rCBFmL/(kgmin)266(198,311)2)215(146,258)1）与药物治疗亚组比较，经2 检验，P0.05；2）与药物治疗亚组比较，经Mann-Whitney U检验，P0.05），说明对于ROI 轻度灌注不足的患者，患者并不能因手术获益，综合考虑手术相关并发症和花费，患者无手术指征。在ROI重度灌注不足组中，手术亚组治疗后rCBF，治疗有效，预后良好等明显优于药物治疗亚组，差异有统计学意义(P0.05)。说明对于ROI重度灌注不足的患者，患者可因手术明显获益，具有手术指征。本研究认为，内囊区rCBF可作为决策少量高血压性基底节出血手术指征的标准，高于内囊区发生坏死的阈值无手术指征，低于阈值，有手术指征。这种以内囊区rCBF作为决策少量HBGH手术指征的方法，给临床医生对少量HBGH是否具有手术指征的难题提供了解决方法，具有一定临床实用性，对提升基层医院脑出血治疗规范化水平具有明显助益。目前也有应用磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）来评估高血压性基底节出血后神经功能预后的研究24-25，通过DTI分析受血肿压迫的内囊传导束的各项异性指数（fractional anisotropy，FA）,来预测患者的神经功能预后。FA表示不同组分中水分子运动方向的差异性，反映髓鞘的功能以及纤维数量、大小和密度，其数值与髓鞘完整性、神经纤维致密性和平行性有关，且受多种可能导致脑白质变性的疾病影响26，因此FA值的异常反映传导束缺血性损伤的敏感性和特异性较低，况且其分析和综合的过程非常复杂，不适合基层医院应用。本研究中，应用 CTP 测量 rCBF 来评估 ROI的灌注情况，主要是考虑到同时CTP可以直接获取rCBF数值，直观的反应内囊区的灌注情况，并通过降低扫描条件既可以获得满足成像要求，又可将放射性损伤降至忽略不计的水平。相对于磁共振灌注成像（perfusionweighted imaging,PWI）检查而言，CTP 扫描时间短、无需考虑金属体内植入物的影响、同时费用较低，具有明显的优势。本研究的结论来源于单中心病例回顾性分析，由于纳入例数和观察指标的因素，仍有进一步提升空间。今后的研究中，将纳入更多的病例资料并进行多中心的前瞻性研究，以进一步减少偏倚。参 考 文 献1ZHANG Y,KHAN S,LIU Y,et al.Oxidative stress following intracerebral hemorrhage:from molecular mechanisms to therapeutic targetsJ.Front Immunol,2022,13:847246.2REIJMER Y D,VANDENHEERIK M S,HEINE N R,et al.Microstructural white matter abnormalities and cognitive impair389Chin J Nerv Ment Dis Vol.49，No.7 Jul.2023ment after aneurysmal subarachnoid hemorrhageJ.Stroke,2018,49(9):2040-20453HUANG X,JIANG L,FU D,et al.Conparison of the curatine effect and prognosis of stereotactic drainage and onservatine treatment for moderate and small basal 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