经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在巨大胆囊结石患者中的应用价值.pdf

临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期摘要：目的 比较经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）与传统三孔法腹腔镜胆囊切除术（LC）在巨大胆囊结石（结石直径逸3 cm）患者中的应用价值。方法 选择 2018 年 9 月至 2021 年 9 月收治的 100 例接受胆囊切除术治疗的巨大胆囊结石患者作为研究对象，依据随机数字表法将其分为对照组和研究组，各 50 例。对照组采用传统三孔法 LC 治疗，研究组采用 SILC 治疗。比较两组的切口总长度、术中出血量、手术耗时、术后肛门排气时长、住院时长、住院费用、视觉模拟评分量表（VAS）及切口美观满意度评分、术后并发症发生情况。结果 研究组的切口总长度、术后肛门排气时长、住院时长短于对照组，术中出血量、住院费用少于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05）；两组的手术耗时比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。研究组术后 24、48 h 的VAS 评分低于对照组，切口美观满意度评分高于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05）。研究组的并发症总发生率为 4.00%，低于对照组的 16.00%，差异具有统计学意义（P约0.05）。结论 SILC 在巨大胆囊结石患者治疗中具有显著应用价值，其与传统三孔法 LC 相比，术中出血量更少，切口长度、术后肛门排气及住院时长更短，术后疼痛程度更轻，患者对切口美观满意度更高，并发症发生率及住院费用更低。关键词：经脐单孔腹腔镜胆囊切除术；传统三孔法腹腔镜胆囊切除术；巨大胆囊结石中图分类号：R657.4文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)29-0017-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202329005基金项目：陕西省重点研发计划项目（No.2022SF-606）。作者简介：郝琪伟（1979），男，副主任医师，硕士。研究方向：肝胆胰等普外科疾病的微创治疗。*通讯作者：李健雄，E-mail:.Application value of transumbilical single incision laparoscopiccholecystectomy in patients with huge gallstonesHAO Qiwei1,LI Jianxiong1*,GENG Zhimin2(1.Yulin No.2 Hospital,Yulin 719000;2.the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University,Xian710061,China)ABSTRACT:Objective To compare the application value of transumbilical single incision laparoscopiccholecystectomy(SILC)and traditional three-port laparoscopic cholecystectomy(LC)in patients with hugegallstones(stone diameter逸3 cm).Methods A total of 100 patients with huge gallstones who underwentcholecystectomy from September 2018 to September 2021 were selected as the research objects.According tothe random number table method,the patients were divided into control group and study group,with 50 casesin each group.The control group was treated with traditional three-port LC,and the study group was treatedwith SILC.The total length of incision,intraoperative blood loss,operation time,postoperative anal exhausttime,hospitalization time,hospitalization cost,Visual Analogue Scale(VAS)and incision aestheticsatisfaction scores and postoperative complications were compared between the two groups.Results The totallength of incision,postoperative anal exhaust time and hospitalization time in the study group were shorterthan those in the control group,and the intraoperative blood loss and hospitalization cost were less than thosein the control group,and the differences were statistically significant(P0.05).The VAS score of the study group at 24 and 48 hafter operation was lower than that of the control group,and the incision aesthetic satisfaction score washigher than that of the control group,and the differences were statistically significant(P0.05).The totalincidence of complications in the study group was 4.00%,which was lower than 16.00%in the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).Conclusion SILC has a significant application valuein the treatment of patients with huge gallstones.Compared with traditional three-port LC,SILC has lessintraoperative blood loss,shorter incision length,postoperative anal exhaust and hospitalization time,lighter经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在巨大胆囊结石患者中的应用价值郝琪伟1，李健雄1*，耿智敏2（1.榆林市第二医院，陕西 榆林，719000；2.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安，710061）临床医学17-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期胆囊结石是胆道系统常见的良性疾病，主要由妊娠、肥胖、高脂饮食等因素造成机体胆固醇与胆汁酸浓度比例发生变化，从而出现胆汁淤滞以及长期慢性炎症，最终形成结石1-2。目前，胆囊切除术是胆囊结石患者最为有效的治疗方式，其中腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）已广泛应用于慢性胆囊炎、胆囊结石以及胆囊息肉的外科治疗中，具有疗效确切、创伤小、术后恢复快等优势3-4。LC 术中常遇到直径逸3 cm 的巨大胆囊结石，此类结石患者的传统 LC 手术操作会存在一定困难。传统三孔法 LC 需要在患者腹壁做 3 处切口，影响整体美观度，尤其是巨大胆囊结石，取石困难所致创伤及切口更大。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（transumbilical singleincision laparoscopic cholecystectomy,SILC）通过脐部置入穿刺管（自制单操作孔道），并借助操作孔道将各类手术器械置入，辅助完成手术，已被用于胆囊良性疾病的外科诊治中5。与传统三孔法LC 相比，SILC 可有效减轻患者术后疼痛、满足其对腹部美容效果等要求。基于此，本研究分别应用传统三孔法LC 与 SILC 治疗巨大胆囊结石，比较二者的应用效果，现将具体内容报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2018 年 9 月至 2021 年 9 月收治的 100 例接受胆囊切除术治疗的巨大胆囊结石患者作为研究对象，依据随机数字表法将其分为对照组和研究组，各 50 例。对照组男女比例 26颐24；年龄 3674 岁，平均年龄（54.93依4.62）岁；病程 15 年，平均病程（3.21依1.73）年；结石直径 3.04.6 cm，平均结石直径（3.58依0.94）cm。研究组男女比例 27颐23；年龄 3575岁，平均年龄（55.04依4.38）岁；病程 16 年，平均病程（3.57依2.08）年；结石直径 3.14.5 cm，平均结石直径（3.47依1.06）cm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。本研究经医院伦理委员会批准；所有患者均签署知情同意书。1.2 纳入及排除标准纳入标准：年龄逸18 岁；符合胆囊结石的临床诊断标准且经影像学检查确诊6；胆囊结石直径逸3 cm；符合胆囊切除术手术指征7；能够配合临床检查。排除标准：胆囊急性炎症期；既往行腹部手术；合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受全麻手术；合并梗阻性黄疸或恶性肿瘤疾病8。1.3 方法两组均常规完成术前检查及术前准备，然后在全麻气管插管下行手术治疗。手术器械包括 5 mm 及10 mm Trocar、穿刺针、分离钳、可吸收生物夹、超声刀、切口保护套、外科手套等。对照组采用传统三孔法 LC 治疗。全麻后，患者调整为头高脚低、左低右高仰卧位，于脐上缘处、剑突下偏右侧及右侧腋前线肋下缘做长约 1.0、1.0、0.5 cm 的手术切口置入腹腔镜，对局部实际情况进行观察，仔细分离、解剖胆囊管及胆囊动脉并夹闭后剥离胆囊，于胆囊管近胆囊端采用 Hem-o-lok 夹将胆囊夹闭，以有效减少胆囊内结石、胆汁流出，游离胆囊放置于胆囊取物带后经剑突下戳孔处取出。医师查看创面无活动性出血或胆漏情况后，将器械取出、释放气腹，缝合切口完成手术。研究组采用 SILC 治疗。麻醉方式及体位同上，在患者脐孔内缘皮肤划开一道弧形切口，长度约为30 mm，直视下逐层进入腹腔，置入 5 cm 切口保护套，外接外科手套并固定。手套各指横行剪去远端，置入相应 Trocar 通道，用丝线绑扎固定，最后将相应操作器械置入。探查患者腹腔，查看胆囊及周围局部切口，仔细将胆囊管及胆囊动脉进行分离，离断及夹闭胆囊动脉和胆囊管，于胆囊管近胆囊端采用Hem-o-lok 夹将胆囊夹闭以有效减少胆囊内结石、胆汁流出，采用同上方法将胆囊切除经脐部切口取出，将使用一次性腹腔镜标本取物袋套取的胆囊标本送检，再使用可吸收线缝合切口。1.4 观察指标及评价标准（1）统计两组患者的切口总长度、术中出血量、手术耗时、术后肛门排气时长、住院时长以及住院费用。（2）采用视觉模拟评分量表（Visual AnalogueScale,VAS）于术后 6、24、48 h 评估两组患者的疼痛程度，其中 0 分为无痛感，10 分为剧痛难忍9；采用自制切口美观满意度评分表评估患者对术后切口美观满意度，术前对手术部位以线条标记并拍照后进行记录，让患者较直观地预期术后可能达到的最理postoperative pain,higher patients satisfaction with incision aesthetics,lower complication rate and hospital原ization cost.KEYWORDS:transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy;traditional three-port laparo原scopic cholecystectomy;huge gallstone18-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期表 3两组患者的并发症发生情况比较（n/%）组别例数术中副肝管损伤术中胆总管损伤术后胆漏切口感染总发生率对照组501/2.001/2.001/2.005/10.0016.00研究组501/2.000/0.000/0.001/2.004.00字24.000P约0.05表 2两组患者术后不同时间的 VAS 评分及切口美观满意度评分比较（x軃依泽，分）组别例数VAS 评分切口美观满意度评分术后 6 h术后 24 h术后 48 h对照组506.75依1.695.89依1.264.18依0.856.14依1.02研究组506.42依1.733.73依0.522.95依0.677.73依1.37t0.96511.2058.0366.583P跃0.05约0.05约0.05约0.05表 1两组患者的手术相关指标及康复指标比较（x軃依泽）组别例数切口总长度（mm）术中出血量（mL）手术耗时（min）术后肛门排气时长（h）住院时长（d）住院费用（元）对照组503.95依0.9154.58依3.5163.27依5.9617.73依1.039.65依0.827 043.27依292.48研究组501.62依0.4643.09依2.6265.32依5.8915.16依1.017.24依0.876 136.85依267.63t16.15818.5461.73012.59714.25416.167P约0.05约0.05跃0.05约0.05约0.05约0.05想的美观程度，术后以同样方法让患者对切口美观满意度进行评分选择，并进行记录，满分为 10 分，分值越大表示患者的满意程度越高。分别于术后当天和出院日进行 2 次评分，取平均值作为最终评分。该量表信效度良好。（3）记录两组患者的并发症发生情况，包括术中副肝管损伤、术中胆总管损伤、术后胆漏及切口感染，计算总发生率。1.5 统计学方法采用 SPSS21.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，正态分布的计量资料用x 軃依泽表示，组间比较用 t 检验，以 P0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者的手术相关指标及康复指标比较研究组的切口总长度、术后肛门排气时长、住院时长短于对照组，术中出血量、住院费用少于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05）；两组的手术耗时比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。见表 1。2.2 两组患者术后不同时间的 VAS 评分及切口美观满意度评分比较研究组术后 24、48 h 的 VAS 评分低于对照组，切口美观满意度评分高于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表 2）。2.3 两组患者的并发症发生情况比较研究组的并发症总发生率为 4.00%（2/50），低于对照组的 16.00%（8/50），差异具有统计学意义（P约0.05，表 3）。3 讨论LC 是胆囊结石最有效的治疗方式之一，主要优势包括切口小、创伤小及术后恢复快等10。随着社会经济发展及生活水平的改善，人们对于皮肤外观的要求也随之增高，在确保临床疗效的同时，术后无瘢痕或瘢痕极小成为外科医师及患者追求的共同目标11。近年来，腹腔镜器械不断更新、操作技术快速发展，LC 由传统三孔逐步发展至单孔，其与微创手术理念更相符。对于巨大胆囊结石，传统三孔法LC 不仅切口多，而且术中可能因为切口小需要适当增加切口大小，从而增加患者的痛苦以及手术瘢痕发生的风险。由于单孔腹腔镜术式中患者脐部原有的皮肤褶皱能够充分遮盖脐部手术切口，使其术后腹壁上无瘢痕，从而实现腹部手术无瘢痕的美观效果12。同时，经脐切口较大，对胆囊较大结石更易取出，具有操作方便、节省手术时间、取石过程创伤小等优点，可以明显减轻术后疼痛。因此，通过对比分析传统三孔法 LC 以及 SILC 治疗巨大胆囊结石的效果，可为该类患者手术方式的选择提供重要的参考依据。戴春等13发现胆囊结石患者实施的 SILC 与传统 LC 相比，具有更高的操作安全性、切口美观度，且能够有效缓解患者术后疼痛，从而有助于提升患者满意度。此外，SILC 亦因单一切口可减小手术创伤，有助于患者术后恢复，从而缩短住院时间、降低治疗19-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期费用14-15。本研究结果显示，研究组的切口总长度、术后肛门排气时长、住院时长均显著短于对照组，术中出血量、住院费用均显著少于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）；研究组术后 24、48 h 的 VAS 评分低于对照组，切口美观满意度评分高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）；研究组的并发症总发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05）。分析原因可能为，SILC 与传统 LC 相比，其仅需要做 1 个穿刺孔即可，且术后无需放置引流管及胃管。对于巨大胆囊结石患者而言，传统 LC 最大困难在于最后取石过程，因结石直径较大，通常在主操作孔取出结石时由于其操作孔孔径较小，造成取石困难，往往需要扩张切口并钳夹碎石后取出，或在碎石后仍难取出时则需延伸主操作孔切口长度后取出结石，在反复的暴力取石过程中会造成术后主操作切口处明显疼痛不适，切口的延长会增加患者术后疼痛感同时影响切口美观性；扩张和延长取石切口均会造成出血量的增加，同时，长时间的取石过程明显增加了手术时间，切口感染率、肠道功能恢复时间、住院总时长也随之增加。而 SILC 中经脐单孔切口虽较传统经脐切口长，但因脐周组织较松弛，且术后缝合切口后较隐蔽，可有效减轻术后疼痛，满足患者对腹部美容效果等要求；同时，脐周单孔在巨大胆囊结石的取石过程中更易操作，无需碎石和进一步延长切口即可轻松取出结石，可明显减少传统 LC 中常见的一系列并发症16-17。该手术方式不仅对患者机体造成的损伤较小，还可以减少因穿刺而引起的相关并发症（如肠管损伤、感染、切口疝和神经症状等）。此外，范莹等18发现 SILC 相较于传统三孔 LC 术，对机体刺激更小，应激反应更轻，进一步证实 SILC 应用于胆囊结石患者治疗中可发挥积极作用。不过，由于 SILC 在单孔操作条件下会增加操作难度，在临床开展过程中需注意以下方面。淤借助可弯曲的分离钳进行三角区建立，可降低手术操作难度。于该术式腹腔镜器械使用过程中，可能会出现直线视野问题，导致操作精准度降低，因此，术者需反复练习操作，以保持良好的空间感及立体感。盂合理选择手术病例，患者应当除满足常规适应证外，还需排除近期存在急性炎症、肥胖、有上腹部手术史、检查显示术区存在组织粘连等情况。综上所述，巨大胆囊结石患者行 SILC 能够有效提高手术切口美观满意度评分、减轻疼痛、减少出血量、加速术后恢复、缩短住院时间，值得临床应用并推广。参考文献：1 李琦,吴海滨.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统三孔法腹腔镜胆囊切除术的疗效比较J.临床肝胆病杂志,2017,33(9):1758-1761.2 邹海波,罗兰云,王冠,等.Glove 法常规器械行单孔腹腔镜胆囊切除术的临床体会J.腹腔镜外科杂志,2018,23(7):519-522.3 侯振宇,崔云峰,邢惠芝,等.改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床研究J.武警后勤学院学报(医学版),2018,27(1):11-14.4 胡杏池,孙长华,刘根祥.腹腔镜经胆囊管取石和胆总管切开取石治疗胆囊结石合并胆总管结石临床比较研究J.中国实用外科杂志,2019,39(2):178-180.5 伏洁,刘永永,樊勇,等.改良式经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术的比较J.中国微创外科杂志,2019,19(7):606-609.6 李海东,徐安安,王波,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗慢性胆囊炎合并胆囊结石J.中华肝胆外科杂志,2019,25(10):733-736.7 刘厚宝,倪小健,沈盛,等.胆囊良性疾病的治疗现状与思考J.中华消化外科杂志,2020,19(8):813-819.8 陈斯聪,缪丁丁.X-CONE 经脐单通道腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊疾病的疗效J.新医学,2019,50(11):822-825.9 张剑锋,侯英奎,张凯,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术对结石性胆囊炎患者肠胃功能恢复、并发症及临床满意度的影响J.临床和实验医学杂志,2018,17(4):388-391.10 QU JW,XIN C,WANG GY,et al.Feasibility and safety ofsingle-incision laparoscopic cholecystectomy versus con原ventional laparoscopic cholecystectomy in an ambulatorysettingJ.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2019,18(3):273-277.11 孙正华,国维克,张正东.改良式单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术临床对比研究J.肝胆胰外科杂志,2017,29(2):98-102.12 康利民,郑永,施红宁,等.急性胆囊炎单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜手术的对比研究J.腹腔镜外科杂志,2017,22(11):835-838.13 戴春,谭明,于永进.经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石患者的疗效对比J.实用临床医药杂志,2019,23(18):87-90.14 巴雅尔,李钢,高洪强,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腔镜胆囊切除术的比较分析J.临床外科杂志,2019,27(2):155-157.15 范伟强,杨彦,韩霖,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在胆囊动脉变异患者的临床效果研究J.中华普外科手术学杂志:电子版,2020,14(3):318-321.16 李国飞,孙浩.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术用于胆囊结石的临床疗效探究J.现代医学与健康研究电子杂志,2023,7(13):53-55.17 魁发瑞,张帅.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术用于胆囊结石的临床疗效探究J.甘肃科技,2022,38(19):120-122.18 范莹,阎小雨,刘钢山,等.经脐单孔与传统多孔腹腔镜胆囊切除术对机体应激反应影响的对比研究J.生物医学工程与临床,2019,23(5):581-584.20-