卡哈切迹在传导性耳聋相关疾病术前评估中的意义.pdf

中华耳科学杂志2023年第21卷第4期临 床 研 究卡哈切迹在传导性耳聋相关疾病术前评估中的意义龙朝庆黄冠江卢标清*广州中医药大学附属中山中医院耳鼻咽喉头颈外科（中山 528400）【摘要】目的 探讨卡哈切迹(Carhart Notch，CN)在传导性耳聋相关疾病手术术前评估中的意义。方法 本研究纳入2020年2021年在广州中医药大学附属中山中医院耳鼻咽喉头颈外科因传导性耳聋住院手术病人291例（320耳），其中慢性化脓性中耳炎161耳，鼓室硬化症28耳，耳硬化症21耳，中耳胆脂瘤39耳，先天性听骨链畸形6耳，分泌性中耳炎65耳。根据术前纯音听阈测定，按有无CN分为A组（有CN组）及B组（无CN组）。结果 A组39耳(12.2%)，B组281耳(87.8%)。A组中3例慢性化脓性中耳炎及3例中耳胆脂瘤病例术中均见有圆窗封闭，8例鼓室硬化症、21例耳硬化症及1例先天性听骨链畸形术中均见有镫骨底板固定。B组病例术中探查两窗活动均正常。结论 CN的出现提示镫骨底板或圆窗活动受限。因此，CN在传导性耳聋相关疾病的术前评估中有重要临床意义，能辅助术前手术方案的制定。【关键词】卡哈切迹；传导性耳聋；术前评估【中图分类号】R764【文献标识码】A【文章编号】1672-2922（2023）04-493-5Significance of Carhart Notch in Preoperative Evaluation of ConductiveDeafness Related DiseasesLONG Chaoqing,HUANG Guanjiang,LU Biaoqing*Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Zhongshan Hospital of Tradional Chinese Medicine,Guangzhou University of Chinese Medicine,Zhongshan,Guangdong 528400,ChinaCorresponding author:LU BiaoqingEmail:【Abstract】Objective To determine the significance of Carhart Notch(CN)in preoperative evaluation of conductive deafness related diseases.Methods This study included 291 patients(320 ears)hospitalized for conductive deafness in our department from 2020 to 2021,including 161 ears with chronic suppurative otitis media,28 ears wih tympanic sclerosis,21 ears with otosclerosis,39 ears with middle ear cholesteatoma,6 ears with congenital ossicular chain malformation and 65 ears with secretory otitis media.They were grouped based on the presence of CN on preoperative audiograms.Results CN was present in 39 ears(12.2%)and absent in 281 ears(87.8%).Lesions in those with CN included round window occlusion(3 cases of chronic suppurative otitis media and 3 cases of middle ear cholesteatoma)andstapes floor fixation(8 cases of tympanic sclerosis,21 cases of otosclerosis and 1 case of congenital ossicular chain malformation.Mobility of round window and oval window was normal in all cases without CN.Conclusion CN on audiogram appears to indicate limited mobility of stapes footplate or round window and may bear important clinical significance in the preoperative evaluation of conductive deafness.It can used to assist formulation of appropriate surgicaltreatment plans.【Key words】Carhart notch;Conductive deafness;Preoperative evaluation卡哈切迹(Carhart Notch，CN)是指纯音听阈图中骨导曲线在 0.5kHz4kHz频率范围呈“V”形下降。CN的出现，常常出现在耳硬化症患者的镫骨底板固定时。但是在临床上，我们发现除了耳硬化症之外，其他的传导性耳聋也可能导致 CN 的产生1,2，具体原因目前尚待进一步明确。传导性耳聋是指因传音结构障碍而导致的听力下降。常见的传导性耳聋疾病包括慢性化脓性中耳炎、鼓室硬化、耳硬化症、听骨链畸形、中耳胆脂瘤等，对此类疾病往往需手术治疗。由于术前无法精准确定听骨链及两窗活动的具体情况，通常需要行鼓室探查手术，视术中情况再定具体听力重建方案。因此，术前评估听骨链及两窗活动情况变得尤为重要。作者简介：龙朝庆，副主任医师，研究方向：耳科学*通讯作者：卢标清，Email:DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2023.04.009 493中华耳科学杂志2023年第21卷第4期Chinese Journal of Otology Vo1.21,No.4,2023而CN的出现也许可以辅助患者的术前评估。本文通过广州中医药大学附属中山中医院耳鼻咽喉头颈外科收治的传导性耳聋住院手术病人的数据，揭示CN在传导性耳聋中的分布及CN可能与哪些中耳病变相关。我们发现，CN在传导性耳聋相关疾病的术前评估中有重要临床意义，能辅助术前手术方案的制定。现报道如下。1资料和方法1.1 临床资料本研究为回顾性研究，选取2020年2021年在广州中医药大学附属中山中医院耳鼻咽喉头颈因传导性耳聋住院手术病人291例（320耳），包括慢性化脓性中耳炎161耳，鼓室硬化症28耳，耳硬化症 21 耳，中耳胆脂瘤 39 耳，先天性听骨链畸形 6耳，分泌性中耳炎 65 耳。其中，男 136 例，女 155例；年龄662岁，平均32.509.21岁。术前行颞骨高分辨CT检查及术前1周内及术后1月均行纯音听阈测定检查。分组：根据术前纯音听阈测定，按有无卡哈切迹（CN）分为 A组（有 CN组）及 B组（无CN组）。1.2 方法1.2.1 纯音听阈测定所有患者术前1周内及术后1月均行纯音听阈测定检查，测听检查仪采用美国GSI AudioStar Pro双通道听力计，按ISO国际标准校准气骨导听力零级，在标准隔声室内测得患者术前的气导和骨导阈值。气导测250Hz，500Hz，1kHz，2kHz，4kHz，8kHz听阈，骨导测500Hz，1kHz，2kHz，4kHz听阈。1.2.2 手术方法对慢性化脓性中耳炎、鼓室硬化症、耳硬化症、中耳胆脂瘤、先天性听骨链畸形患者均是在全身麻醉下行耳内镜或显微镜手术，术中探查听骨链情况、两窗活动情况，包括听骨链的完整性及活动情况，清除病变组织，根据不同情况行听骨链重建。慢性化脓性中耳炎及鼓室硬化症患者，单纯鼓膜穿孔者行鼓膜修补术，若有听骨缺失或固定可行PORP或TORP人工听骨听力重建术；对于镫骨固定伴穿孔患者行鼓室成形术，二期再行镫骨手术。耳硬化症患者均行人工镫骨（Piston）植入术。中耳胆脂瘤行改良乳突根治、鼓室成形及听骨链重建术。先天性听骨链畸形患者行鼓室探查人工听骨听力重建术。分泌性中耳炎则行耳内镜下鼓膜切开置管术。2结 果A组有39耳，所有CN均出现在2kHz，其中慢性化脓性中耳炎3耳，鼓室硬化症8耳，耳硬化症21耳，中耳胆脂瘤3例，先天性听骨链畸形1耳，分泌性中耳炎3耳。B组有281耳，其中慢性化脓性中耳炎158耳，鼓室硬化症20耳，中耳胆脂瘤36例，先天性听骨链畸形5耳，分泌性中耳炎62耳（见表1）。术中情况及术后听力情况：A组中3例慢性化脓性中耳炎病例术中探查见听骨链完整，镫骨底板活动正常，但鼓室粘膜上皮化封闭圆窗（见图1AB），术后CN消失（见图1CD）。8例鼓室硬化症伴有镫骨底板钙化固定，镫骨肌腱及鼓膜张肌腱钙化；其中7例伴有鼓膜穿孔，予行鼓室成形术，拟二期再行镫骨手术，1例鼓膜完整的鼓室硬化症行镫骨撼动术，术后CN消失，听力改善。21耳耳硬化症均有镫骨底板固定，均行人工镫骨植入术后听力好转，CN均消失。3例中耳胆脂瘤术中探查见镫骨上结构破坏，镫骨底板存在且活动正常，但圆窗龛内胆脂瘤封闭圆窗膜（见图2AB），术中清除胆脂瘤后，探查两窗反射存在，行听骨链重建及鼓室成形术后CN消失（见图2CD）。1例先天性听骨链畸形术中探查见镫骨单脚畸形且镫骨底板固定，行人工镫骨植入术后CN消失（见图4CD）。3例分泌性中耳炎出现CN,均行鼓膜切开置管术，术中见鼓室积Conductive deafness related diseasesChronic Suppurative Otitis MediaTympanosclerosisOtosclerosisCholesteatoma of middle earCongenital malformation of ossicular chainOtitis Media with effusionTotalA Group（with CN）3(1.9%)8(28.6%)21(100%)3(7.7%)1(16.7%)3(4.6%)39(12.2%)B Group（without CN）158(98.1%)20(71.4%)0(0)36(92.3%)5(83.3%)62(95.4%)281(87.8%)A+B161282139665320表1 卡哈切迹在传导性耳聋相关疾病中的分布Table 1 Distribution of CN in conductive deafness related diseases 494中华耳科学杂志2023年第21卷第4期液粘稠。术中未能探见两窗情况，但术前CT检查鼓室、乳突及圆窗龛内软组织影填充；而无CN的分泌性中耳炎CT示鼓室有软组织影，圆窗龛内则为密度更低的气体影（见图 3ABCD）。综合上述情况，A组病例出现CN可分为两种情况，一种是镫骨底板固定，另一种是圆窗封闭。其中镫骨底板固定有30例，有23例行镫骨底板开窗或镫骨撼动术，术后CN消失，7例伴有鼓膜穿孔的鼓室硬化症患者未行镫骨手术，术后CN仍存在。9例圆窗封闭包括3例慢性化脓性中耳炎、3例中耳胆脂瘤及3例分泌性中耳炎，术后CN均消失。B组中的158耳慢性化脓性中耳炎术中探查两窗活动良好；20耳鼓室硬化症为锤骨或砧骨周钙化固定，但砧镫关节未固定，镫骨活动正常，两窗活动良好；36耳中耳胆脂瘤伴有不同程度的听骨破坏，但圆窗附近无胆脂瘤，两窗活动良好。5例先天性听骨链畸形为底板上结构缺失（见图4A），或伴有砧骨长脚部分缺失，底板活动正常，两窗活动良好，均行TORP人工听骨听力重建术。图1 慢性化脓性中耳炎圆窗封闭出现CN。A:慢性化脓性中耳炎鼓室粘膜上皮化封闭圆窗（黑色箭头）；B:清除上皮后显露圆窗膜（黑色箭头）；C:该病例术前纯音听阈图在2kHz出现CN；D:术后CN消失.Fig.1Occlusion of the round window with CN in chronicsuppurative otitis media.A:Occlusion of the round windowby the epithelization of tympanic mucosa;B:After clearingthe epithelium,the round window membrane was exposed(black arrow);C,D:The preoperative audiogram of this caseshowed CN and disappered after operation.图2 中耳胆脂瘤圆窗封闭出现CN。A:胆脂瘤上皮封闭圆窗（黑色箭头）；B:清除胆脂瘤上皮后显露圆窗膜（黑色箭头）；C,D:术前纯音听阈图在2kHz出现CN，术后CN消失。Fig.2Occlusion of the round window with CN in cholesteatoma of middle ear.A:Occlusion of the round window by thecholesteatoma;B:After clearing the cholesteatom,the roundwindow membrane was exposed(black arrow);C,D:The preoperative audiogram of this case showed CN and disapperedafter operation.图3 分泌性中耳炎出现CN。A:CT箭头所指为圆窗龛内软组织影填充；B,C:术前纯音听阈图在2kHz出现CN，术后CN消失。D:无CN的分泌性中耳炎CT表现，箭头所指为圆窗龛内气体影。Fig.3 CN in otitis media with effusion.A:CT showed thesoft tissue shadow filling in the round window niche(black ar 495中华耳科学杂志2023年第21卷第4期Chinese Journal of Otology Vo1.21,No.4,2023row);B,C:The preoperative audiogram of this case showedCN and disappered after operation;D:Another case of otitismedia with effusion without CN,CT showed the gas shadowfilling in the round window niche(black arrow).图4 先天性听骨链畸形纯音听阈图未出现CN。A：先天性听骨链畸形病例，镫骨缺失，镫骨底板活动正常；B：纯音听阈图为中重度传导性听力下降，未出现CN；C：先天性听骨链畸形病例，镫骨单脚畸形（黑色箭头），镫骨底板固定；D：纯音听阈图为中重度传导性听力下降，并出现CN。Fig.4 Congenital malformation of ossicular chain withoutCN.A:Congenital malformation of ossicular chain-absenceof stapes,normal stapes footplate activity;B:Moderate to severe conductive deafness without CN.C:Congenital malformation of ossicular chain-Single arch of stapes(black arrow),Stapes floor fixation;B:Moderate to severe conductive deafness with CN.3讨 论CN 是指纯音听阈图中骨导曲线在 0.5kHz4kHz 频率范围呈“V”形下降。在 1950 年首先由Carhart 报道3，耳硬化症病人纯音听阈测定中2kHz4kHz处骨导听阈呈10dB-20dB假性损失，但这骨导阈值在实行镫骨底板开窗术后得到改善1，3，4。骨导是指声波通过颅骨传导到内耳使内耳淋巴液发生相应的振动而引起基底膜振动，进而感知到声音。骨导的方式有三种5，包括移动式骨导、压缩式骨导和骨鼓进路骨导。前两种骨导的声波是经颅骨直接传导到内耳的，为骨导的主要途径；后一种骨导的声波先经颅骨、再经鼓室才进入内耳，为骨导的次要途径。声波低于800Hz时，移动式骨导起主要作用，而800Hz以上的声波主要通过压缩式骨导。在病理情况下，两窗的活动度差别越大，移动性骨导损失越大；而在压缩性骨导中，两窗活动度的差别越大，基底膜的位移就越大，同此所产生的有效刺激也越大。反之，则越小5。根据此原理，当两窗活动度减弱时，800Hz以下骨导阈值会减少，而800Hz以上骨导阈值则会增加，在共振频率2Hz处表现得更明显，这可以解释为什么耳硬化症手术后病人的CN消失了，整体骨导阈值也降低了。在本研究的320耳研究对象当中，出现CN（A组）有39耳（12.2%），且CN均出现在2kHz。各病种间出现CN的比例明显差异，161耳慢性化脓性中耳炎中有3耳（1.9%）出现CN，28耳鼓室硬化症中有 8 耳（28.6%）出现 CN，21 耳耳硬化症全部出现CN，39耳中耳胆脂瘤中有3耳（7.7%）出现CN，6耳先天性听骨链畸形中有1耳（16.7%）出现CN，65耳分泌性中耳炎中有 3耳（4.6%）出现 CN。CN 出现率最高为耳硬化症，其次为鼓室硬化症。而在Yasan2的研究当中，315耳传导性耳聋患者，有55耳出现CN，其中CN出现在1kHz有14耳，CN出现在2kHz有41耳，包括147耳慢性化脓性中耳炎中有18耳出现CN，26耳耳硬化症中有18耳出现CN，70耳分泌性中耳炎有5耳出现CN，61耳鼓室硬化症有12耳出现CN。郝欣平6等研究200例耳硬化症卡哈切迹出现率为 80.79%，1kHz 出现率 10%，2kHz出现率90%。CN产生的机制目前尚不明确，一般广泛被认为与镫骨固定有关，人类全听骨的共振频率是2kHz，耳硬化症时镫骨固定改变了全听骨共振频率，故在骨导曲线2kHz处形成一谷形切迹。耳硬化症中镫骨底板固定及听骨链共振损失影响了的 3 个路径的骨传导（直接通从颅骨到耳蜗，从颅骨传至中耳再到耳蜗，从颅骨传至外耳道再到中耳及耳蜗），而中耳因素的影响最大发生在共振频率处（2kHz）7-9。在Conijnt等10进行的一项研究中，除了2kHz以外的所有频率，在纯音听力图中的传导性听力下降与 ABR 评估有很好的相关性。这种2kHz的骨传导伪影被认为是耳硬化症中镫骨固定的结果，这在其它中耳病变中也有报道，如原发性锤骨固定和分泌性中耳炎、先天性耳道闭锁1,11-13，在分泌性中耳炎患者的听力图中出现CN被认为是由于粘稠的中耳积液及中耳粘膜水肿引起的声音传输阻抗所致。当听骨固定在颅骨上时，如镫骨强直，听骨不能独立于颅骨自由振动，进而导致在颅骨共振频率（约2kHz）处声传导下降。但在我们的研究中，有许多锤骨及砧骨固定的鼓室硬化病例中，未出现CN，只有当镫骨固定时出现CN。5例先天性听骨链畸形为底板上结构缺失，或伴有砧骨长脚部分缺失，底板活动正常，两窗活动良好，纯音听阈图均未见CN（见图4AB）。冯勃等14报道63例先天性卵圆窗闭锁，中耳与前庭之间活动的镫骨底板结构缺失，卵圆窗被骨板封闭，这些病例 496中华耳科学杂志2023年第21卷第4期中，高频率段骨导听阈多数轻度下降或正常，尤以2kHz处下降最为明显，类似于耳硬化症的CN。他们的研究显示先天性卵圆窗闭锁患者的典型纯音听阈图，即2kHz出现CN。结合我们的研究观察，可以发现只有当镫骨底板固定或闭锁时会出现CN。而当底板活动良好时，即使有锤砧骨固定或镫骨上结构缺失，纯音听力图都未见CN。以往研究对 CN 出现的意义，观点不尽相同，Yasan2的研究认为，当纯音听阈图出现CN时，诊断上除了耳硬化症外，分泌性中耳炎、鼓室硬化、先天性听骨链畸形也需要考虑，他认为CN出现在1kHz提示镫骨底板是活动的，而CN出现在2kHz提示镫骨底板是固定的。而Kashio等9研究则认为，CN的发生率在镫骨固定、砧镫关节脱位及锤砧骨固定是相似的，CN并不是预测镫骨固定的有用因素。李文志等15研究认为慢性化脓性中耳炎患者2kHz处术前骨导听力损失考虑与卵圆窗病变、镫骨足板固定引起的“卡哈”效应有关。Vartiainen等16,17曾提出于慢性化脓性中耳炎肉芽阻塞圆窗导致骨导的损失。这与我们的研究一致，我们的研究当中，A组病例中，耳硬化症及鼓膜硬化症病例均有镫骨底板固定，而3例慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤病例，镫骨底板活动正常，但圆窗膜因上皮或胆脂瘤阻塞而活动受阻，而A组中3例分泌性中耳炎出现CN，我们推测可能与中耳积液较多较粘稠致两窗相关活动受阻有关。由此，我们推测，CN产生可能与两窗活动有关，任何一窗固定或活动受限都可能出现CN，而与底板上听骨结构无关。我们可以把耳蜗想象成“鼓”，而圆窗和卵圆窗相当于“鼓”的两面，当“鼓”的一面固定或活动受限时，势必影响它的振动，而这个“鼓”的共振频率应该就是2kHz。当然，该结论仅是基于我们临床观察的推测，并未经过严格试验论证，具体CN产生的机制有待于进一步基础理论研究。综上所述，我们认为CN的出现提示镫骨底板或圆窗活动受限。CN在传导性耳聋的术前评估中将意义重大，对于鼓室硬化症的病人术前听力检查出现CN提示镫骨底板固定，术前应和病人沟通术中可能无法行听骨链重建手术，需行鼓室成形术后二期镫骨手术。中耳胆脂瘤的病人术前听力检查出现CN提示胆脂瘤可能侵犯圆窗致圆窗膜活动受限，术中应特别探查圆窗情况。听骨链畸形若无CN提示镫骨底板活动正常，术中可能行 TORP听力重建，若术前存在CN提示底板固定，术中可能行人工镫骨植入。分泌性中耳炎病人出现CN提示积液较多较粘稠，影响了圆窗的活动，因此，CN在中耳相关疾病的鼓室探查手术术前评估中有重要临床意义，能辅助术前手术方案的制定。参考文献1Ahmad I,PahorAL.Carhart s notch:a finding in otitis media witheffusionJ.Int J Pediatr 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