局部枸橼酸钠抗凝在重症急性肾损伤患者连续性肾脏替代疗法中的应用效果及对炎症的影响.pdf

中外医疗China&Foreign Medical Treatment2023 NO.21中外医疗 China&Foreign Medical Treatment论著论著局部枸橼酸钠抗凝在重症急性肾损伤患者连续性肾脏替代疗法中的应用效果及对炎症的影响汪易岚，曹岚，张茜，叶宏伟苏州大学附属常熟医院（常熟市第一人民医院）重症医学科，江苏常熟 215500摘要 目的 探讨对重症急性肾损伤患者在连续肾脏替代疗法中予局部枸橼酸钠抗凝的效果及对炎症的影响。方法 方便选择 2020 年 1 月2022 年 12 月常熟市第一人民医院收治的重症急性肾损伤患者 112 例为研究对象，均予连续性肾脏替代疗法治疗，随机分为普通肝素抗凝的对照组（n=56）与局部枸橼酸钠抗凝的观察组（n=56），比较两组凝血功能、肾功能以及炎症反应指标。结果 治疗后观察组凝血活酶时间（34.583.11）s、凝血酶原时间（13.732.07）s、凝血酶时间（15.732.15）s 低于对照组，差异有统计学意义（t=8.046、9.727、6.845，P0.05）。治疗后观察组尿素氮（6.641.85）mmol/L、血清肌酐（105.3710.47）mmol/L、2微球蛋白（2.850.75）mg/L均低于对照组，差异有统计学意义（t=7.208、3.056、3.973，P0.05）。治疗后观察组超敏C反应蛋白、白介素-4、白介素-6水平均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论 对重症急性肾损伤患者采用连续性肾脏替代疗法治疗期间予局部枸橼酸钠抗凝能减少对全身凝血功能的影响，还可改善患者肾功能，减轻炎症反应。关键词 枸橼酸钠抗凝；重症急性肾损伤；连续肾脏替代疗法；凝血功能；肾功能；炎症反应中图分类号 R4 文献标识码 A 文章编号 1674-0742（2023）07(c)-0014-04Effect of Local Sodium Citrate Anticoagulation and Its Effect on Inflammation in Patients with Severe Acute Kidney Injury During Continuous Renal Replacement TherapyWANG Yilan,CAO Lan,ZHANG Qian,YE HongweiDepartment of Critical Care Medicine,Changshu Hospital Affiliated to Soochow University(Changshu First Peoples Hospital),Changshu,Jiangsu Province,215500 ChinaAbstract Objective To explore the effect of local sodium citrate anticoagulation and its influence on inflammation in patients with severe acute kidney injury during continuous renal replacement therapy.Methods 112 patients with severe acute kidney injury admitted to Changshu First Peoples Hospital from January 2020 to December 2022 were conveniently selected as the study subjects,all received continuous renal replacement therapy.They were randomly divided into a control group(n=56)treated with ordinary heparin anticoagulation and an observation group(n=56)treated with local sodium citrate anticoagulation.The coagulation function,renal function,and inflammatory response indicators of the two groups were compared.Results After treatment,the APTT(34.583.11)s,PT(13.732.07)s,and TT(15.732.15)s in the observation group were lower than those in the control group,the difference was statistically significant(t=8.046,9.727,6.845,P0.05).After treatment,BUN(6.641.85)mmol/L,SCr(105.3710.47)mmol/L 2-MG(2.850.75)mg/L,were lower than those in the control group,the difference was statistically significant(t=7.208,3.056,3.973,P0.05).After treatment,the levels of hs-CRP,IL-4,and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group,the difference was statistically significant(P0.05），具有可比性。本研究已申报本院医学伦理委员会批准。1.2 纳入与排除标准纳入标准：满足急性肾损伤诊断标准；采用连续血液净化方案治疗；入院至出院于本院诊疗且资料无缺失；知情同意。排除标准：原发性或其他因素导致凝血障碍者；存在出血倾向者；肝功能障碍者；病情变化改变治疗方案者；依从性极差者。1.3 方法所有受试者均常规卧床休息、吸氧、抗感染、补液等，并进行连续性肾脏替代治疗，进行连续性静脉-静脉血液滤过，超滤时间48 h，间隔2436 h，血流量为 100150 mL/min，2 次/周。对照组皮下注射肝素钠注射液（国药准字 H11020362；规格：2 mL12 500单位）全身抗凝，首次用药5 000 U，而后维持剂量为 1015 U/（kgh），结合患者凝血指标调整肝 素剂量。观察组则使用枸橼酸钠（国药准字H20043969；规格：200 mL8 g）局部抗凝，浓度为4.0 mmol/L，给药速率 120200 mL/h。置换液使用10%氯化钾注射液（国药准字 H61020255；规格：10 mL1 g）10 mL+25%硫酸镁注射液（国药准字H42020156；规格：10 mL2.5 g）3.2 mL+10%氯化钠注射液 10 mL+灭菌注射水 750 mL+0.9%氯化钠注射液 300 mL。同时使用 10%葡萄糖酸钙注射液（国药准字 H20233416；规格：10 mL1 g）经输液管路泵入至血滤管静脉端，并在外周静脉注入 5%碳酸氢钠注射液（国药准字 H23020972；规格：10 mL0.5 g），2030 mL/h。使用滤器后游离钙目标值0.20.4 mmol/L。1.4 观察指标两组凝血功能比较。于治疗前、治疗 1周比较采血，使用全自动血凝分析仪检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、凝血酶时间（thrombin time,TT）。两组肾功能比较。于治疗前后采血分离血清，采用全自动生化分析仪检测尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、血清肌酐（serum creatinine,SCr）、2 微球蛋白（2 microglobulin,2-MG）水平。两组炎症因子比较。于治疗前后检测血清中超敏 C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）、白介素-4（interleukin-4,IL-4）、白介素-6（interleukin-6,IL-6）水平比较。1.5 统计方法采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（x s）表示，组间差异比较采用 t检验；计数资料以例数（n）和率表示，组间差异比较采用2检验。P0.05）。治疗后两组 APTT、PT、TT 水平均升高，且观察组水平低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。治疗后，两组 BUN、SCr、2-MG 均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。治疗后，两组hs-CRP、IL-4、IL-6水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。3 讨论重症急性肾损伤是内科常见、多发病，可造成多器官功能障碍，部分患者会出现严重感染，如未得到及时治疗，可严重威胁患者生命健康7。对本病患者，临床多予连续性肾脏替代疗法治疗，利用对流、弥散以及吸附作用，清除体内毒素以及代谢物质，改善患者症状8-9。但在血液净化治疗过程中，血液和滤器以及体外血管等相互接触，会激活凝血因子，进而血小板聚集黏附，可产生微血栓，因此需要积极抗凝治疗10。既往对本病患者多予全身肝素抗凝，通过肝素与凝血酶结合，抑制、等凝血因子，阻止凝血酶原、纤维蛋白原的转变，但该方式可增加患者出血风险，在出血倾向患者中应用受限11-12。枸橼酸钠在进入人体后，可与钙离子络合成枸橼酸钙，易溶于水，不容易解离，可降低血液中钙离子水平，进而阻止凝血酶原的转化，抑制凝血13-14。通过体外抗凝方式给药，可降低机体出血风险，适当补充钙离子，也能维持机体凝血功能稳定。该药治疗能保障连续肾脏替代治疗的顺利开展，减少滤器以及管路装配次数，有利于长期维持凝血功能稳定，可减轻肾脏压力，为肾脏修复创造良好条件15。通过络合钙离子则可有效降低局部钙离子的水平，并能够控制多核白细胞的作用，并能够抑制炎性细胞因子释放，减轻膜介导的炎症反应，也能通过下调低密度脂蛋白水平，起到抗氧化以及抗炎作用。表1两组患者治疗前后凝血功能比较(x s)，s组别对照组（n=56）观察组（n=56）t值P值APTT治疗前30.273.0130.342.890.1260.900治疗后（39.633.52）*（34.583.11）*8.0460.001PT治疗前10.311.8610.451.920.3920.696治疗后（17.602.14）*（13.732.07）*9.7270.001TT治疗前12.102.2112.242.180.3380.736治疗后（18.652.36）*（15.732.15）*6.8450.001注：与同组治疗前比较，*P0.05。表2两组患者治疗前后肾功能比较(x s)组别对照组（n=56）观察组（n=56）t值P值BUN（mmol/L）治疗前18.472.9319.013.050.9560.341治疗后（9.352.12）*（6.641.85）*7.2080.001SCr（mmol/L）治疗前194.3225.26196.1724.830.3910.697治疗后（112.7114.61）*（105.3710.47）*3.0560.0032-MG（mg/L）治疗前7.951.318.091.280.5720.568治疗后（3.440.82）*（2.850.75）*3.9730.001注：与同组治疗前比较，*P0.05。表3两组患者治疗前后炎症反应比较(x s)组别对照组（n=56）观察组（n=56）t值P值hs-CRP（mmol/L）治疗前37.565.2738.435.610.8460.400治疗后（15.273.10）*（11.542.57）*6.9320.001IL-4（mg/L）治疗前75.219.2674.899.120.1840.854治疗后（37.106.14）*（30.274.87）*6.5220.001IL-6（pg/mL）治疗前129.7220.84131.1921.060.3710.711治疗后（43.747.82）*（37.545.45）*4.8680.001注：与同组治疗前比较，*P0.05。162023 NO.21中外医疗China&Foreign Medical TreatmentChina&Foreign Medical Treatment 中外医疗论著论著本次研究中，治疗后观察组APTT（34.583.11）s、PT（13.732.07）s、TT（15.732.15）s，均低于对照组（P0.05），可见局部枸橼酸钠抗凝对全身凝血功能影响小。温振杰等16研究中，局部枸橼酸抗凝组治疗后 APTT（42.67.2）s、PT（18.21.9）s，均低于肝素组（P0.05），与本次研究一致。本次观察组 BUN（6.641.85）mmol/L、SCr（105.3710.47）mmol/L、2-MG（2.850.75）mg/L，均低于对照组（P0.05），可见该方案能减轻肾脏损害。严海燕等17研究中，观察组 治 疗 后 SCr（208.1451.44）umol/L，BUN（10.112.20）mmol/L均低于对照组（P0.05），也说明枸橼酸钠干预可促进肾功能改善。本次观察组 hs-CRP（11.542.57）mmol/L、IL-4（30.274.87）mg/L、IL-6（37.545.45）pg/ml 均低于对照组（P0.05），可见该方案能减轻机体炎症反应。韦妍飞等18研究中，观察 组 治 疗 后 hs-CRP（11.442.98）mmol/L、IL-4（32.984.67）mg/L 低于对照组（P0.05），也佐证了该方案可减轻炎症反应。综上所述，对重症急性肾损伤患者，在采用连续性肾脏替代疗法治疗期间，予局部枸橼酸钠抗凝效果确切，能减少对全身凝血功能的影响，还可改善患者肾功能，减轻炎症反应。参考文献1 刘德凤,武凤玉.局部枸橼酸钠抗凝在重症急性肾损伤患者连续性肾脏替代疗法中的应用效果及对炎症的影响J.临床合理用药,2023,16(12):11-14.2 穆妮热阿卜力孜,张菁菁,穆妮热艾尔肯,等.低分子肝素钠与枸橼酸钠对重症急性肾损伤行连续性肾脏替代治疗患者抗凝及治疗效果的对比J.临床肾脏病杂志,2021,21(6):472-479.3 徐思思,徐小琴,严颖.两种不同抗凝方式对 CRRT 安全性及过滤器使用寿命的影响J.齐鲁护理杂志,2020,26(23):142-144.4 李依桥,胡芳.局部枸橼酸钠与普通肝素在连续性肾脏替代疗法中抗凝疗效的 Meta 分析J.中外医疗,2020,39(20):34-37,52.5 黄斌,赵瑞华,费启华,等.局部枸橼酸钠抗凝在重度烧伤患者连续性肾脏替代治疗中的应用J.山东医药,2021,61(26):71-74.6 印登阳,黄继勋,陈凯霞,等.人血浆中枸橼酸HPLC测定方法建立及其在连续性肾脏替代疗法患者行局部枸橼酸钠抗凝中的应用J.药物评价研究,2023,46(2):384-389.7 孙晓云,唐林军,陈德勇,等.枸橼酸钠局部抗凝在危重症患者连续性肾脏替代治疗中的应用效果分析J.内科,2019,14(3):278-281.8 崔庆宏,孙峰,刘树元,等.急诊连续性肾脏替代治疗中局部枸橼酸抗凝应用情况的调查研究J.中华危重病急救医学,2020,32(5):595-600.9 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