精细化绩效管理促进呼吸内科学科发展.pdf

绩效薪酬与医务人员的积极性息息相关，亦可影响临床学科的发展。公立医院绩效薪酬改革是公立医院改革的重点1。绩效管理体系是体现医院导向性的一种内部管理制度，是实现医院战略目标和体现医院定位的核心手段2。2019年国务院办公厅 关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见，从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等方面确定了三级医院的量化考核指标，强化绩效考核导向，推动医院落实公益性。2021年6月，国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见 发布，从发展方式、运行模式、资源配置等方面对医疗机构高质量发展提出明确要求，建立了党建引领、能力提升、结构优化、创新增效、文化聚力 5 大类18大项的评价指标体系。某三甲医院作为市属三级公立医院中规模最大的医院，承担着本市危急重症救治工作。医院呼吸内科作为省级重点学科，成为高质量发展示范项目的学科高地建设项目之一。本研究将呼吸内科作为遴选试点科室，通过对学科病种结构、收入结构、设备使用情况及DRG指标分析，寻找学科发展瓶颈所在，旨在探索建立以绩效管理为基础，围绕成本控制、效率提升、效率优化等维度的运营管理实施路径与方法，推行经济运营管理的强化改进，不断加强医院的核心竞争力3。1精细化绩效管理措施1.1学科病种收治结构分析通过科室基于前十位顺位病种分析及区域内同类专科的DRG监控指标，找出管理缺陷与管理差距。科室病种结构显示，肿瘤化疗为主要病种，占18.27%；肿瘤化疗RW值较低，0.32左右；而慢阻肺急性加重期占15.43%；肺部感染占14.49%。因此科室业务结构导致科室出院患者病例CMI值较低，平均为0.78左右（见表1）。区域呼吸专科DRG数据比较显示，该院呼吸内科CMI值低于其他医院，结合呼吸内科出院病种顺位明细分析，显示科室CMI值水平与科室收治患者结构直接相关。区域内同专科DRG数据显示，该院费用指数最高，且次均药费明显高于其他医院同专科（见表2）。医院组织临床专家组进行出院病历专项评价，针对合理用药、合理检查、合理应用抗菌药物等进行专项督查，考核结果反馈至科室、治疗组长并限期整改。通过出院病例专项督查发现病案首页填写质量缺陷，造成主诊断遴选错误、编码错误等占20%。通过反复约谈科主任，并在科主任目标管理责任书、重点学科评价体系中约定病种结构管理目标、编码员强化培训考核等措施后，科室CMI值明显提升达0.9283。1.2学科收入结构分析进行科室收入结构分析，评价学科专科项目开精细化绩效管理促进呼吸内科学科发展何安南*（芜湖市第二人民医院运营管理部，安徽芜湖241000）摘要 某三甲医院通过院内建立RBRVs工作量绩效管理模式，构建临床学科业务运营管理指标体系，通过精细化绩效管理分析临床学科业务运营管理实践，为临床学科提出科学改进建议，旨在提升学科核心竞争力，提高科室运营效率，实现医院高质量发展管理目标。关键词 精细化绩效管理；RBRVs；核心竞争力；临床学科中图分类号 R197.32文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）09-1213-05基金项目：安徽省卫生健康委科研项目（AHWJ2021b016）通讯作者：Email：何安南.精细化绩效管理促进呼吸内科学科发展第34卷第9期2023年9月1213江苏卫生事业管理第34卷第9期2023年9月展业务量变化趋势，发现专科项目开展瓶颈及阻碍原因，通过职能科室联席会议形式解决学科发展困难，优化科室收入结构。以科室执行为统计口径，科室核算统计期内科室检查费（含专科检查，不包含药品和材料）、床位费、气管镜检查收入、诊查费等均呈下降趋势；治疗费收入占比有提升，增幅达4%左右。经临床、职能科室联席专题讨论会进行根因分析，考虑与收费项目字典库不准确、科室人员字典库错误及内镜中心人力相对不足造成患者预约时间过长相关，因此运管部牵头人力资源部、医务部及信管部进行HIS系统字典库梳理，内镜中心及护理部通过弹性排班解决瓶颈问题（见表3）。1.3设备动用率分析，提升医疗效率临床科室设备投入与学科发展是“互为因果的闭环”，医院理应在学科规划的基础上加强科室建设投入4。但如何提高设备的投入产出比不仅是医院管理面临的主要问题，也是推动学科技术能力发展的重要监控指标。通过对设备使用率跟踪监测，不仅可提升设备的使用率，亦避免设备闲置，减少“浪费”，实现成本节约5-7。通过工作负荷法测定设备的日均理论检查人次，依照实际日均检查人次计算出该设备的实际利用率。以肺功能仪为例，目前肺功能收费项目包括肺通气功能检查、流速容量曲线、呼吸内科专业合计A院B院C院本院入组例数53071152120187CM467.8573.21138.75108.79147.1CMI0.88271.03110.91280.90660.7866平均住院日10.5915.517.269.719.86平均费用10 212.712 400.34 105.539 966.1414 378.81次均药费4 319.294 436.181 392.915 120.416 327.66次均材料费95.5686.657.1175.6962.86时间指数11.120.911.051费用指数11.020.691.081.19表2我市2021年度区域内呼吸内科专业各学科发展分析表（元）气道阻力测定和强迫脉冲振荡肺功能检查，单次检查耗时30分钟。由此计算出科室肺功能仪设备动用率在65%左右，总体使用率较低（见表4）。经与临床科室进行分析调研了解，呼吸内科年门诊量为3万人次左右，按照流行病学调查发病率数据，即慢阻肺发病率8.6%，哮喘发病率1.4%进行估测，气道疾病（慢阻肺、支气管哮喘、慢性咳嗽等）约3 000人次以上。此外，我院年手术量达2万台以上，且腔镜手术占比达45%，按照诊疗规范要求上腹部手术及实施全麻手术患者需术前完善肺功能评估，因此月均符合检查指征的手术患者约750人次。即肺功能检查需求远高于科室每月实际开展检查人次，由于科室内部排班不合理且对于此项检查的宣教力度有限，造成外科手术患者规范检查少。院内通过学科技术能力分享例会、整合医生排班等措施，从每周两次开诊提升至每日下午开诊检查，月均检查人次提升至520人次，增幅接近40%。1.4通过RBRVs工作量绩效提升学科诊疗操作能力内科外科化，外科微创化已成为三级综合性医院的学科发展趋势，通过绩效管理对于手术、操作表1科室出院顺位病种结构图主要诊断名称肿瘤化学治疗疗程慢性阻塞性肺病伴有急性加重肺部感染社区获得性肺炎，非重症对症治疗支气管扩张伴感染支气管恶性肿瘤支气管扩张伴咯血慢性支气管炎急性发作间质性肺炎肺占位性病变左肺恶性肿瘤胸腔积液呼吸衰竭肺脓肿伴有肺炎支气管哮喘右肺恶性肿瘤肺结节病型呼吸衰竭支气管哮喘(急性发作期)肺恶性肿瘤重症肺炎胸闷出院占比18.2715.4314.496.145.834.094.092.832.361.571.571.101.101.101.100.790.790.790.790.630.630.470.47（%）1214项目依照手术分级等设置RBRVs点数，充分体现绩效分配方案向高风险、高技术含量岗位倾斜的导向。呼吸内科气管镜下诊疗操作风险大、技术含量高，且为学科标志性专科操作项目。因此参照国家卫健委下发的 呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013版）介入手术分级目录设置项目点数，引导专科技术开展。1.5科室绩效核算专科项目分析通过绩效核算分析科室专科度高的项目进行绩效核算时的影响度，影响度越大的专科项目说明科室专科项目开展越好，专科度低但绩效影响度高的项目越多，反映科室的专科能力建设差。通过临床科室奖金项目构成的分析，可有效评价学科技术发展水平（见表5）。通过专科项目历史数据影响度分析，显示科室的纤支镜下诊疗项目开展较少，呼吸重症相关项目的影响度亦不足1%，反映科室的气管镜介入与呼吸重症亚专科建设有待提高。依照三级医院功能时间2021.112021.122022.1耗时（h）0.30.30.3月均理论检查人次600600600月均实际检查人次410366300设备利用率68.3361.0050.00表4肺功能仪设备利用率统计表（n，%）（元，%）表5科室绩效核算专科项目影响度分析表项目名称强迫振荡肺功能检查肺通气功能检查纤维支气管镜检查气道阻力测定流速容量曲线（V-V曲线）呼吸机辅助呼吸有创性血流动力学监测（床旁）无创辅助通气持续呼吸功能检测经纤支镜肺泡灌洗诊疗术纤维支气管镜检查电子纤维内镜加收胸腔闭式引流术经纤支镜粘膜活检术经纤支镜特殊治疗胸腔闭式引流术（胸腔穿刺置管术）经纤支镜防污染采样刷检查睡眠呼吸监测心肺复苏术金额69，18062，82039，06039，16034，500163，674130，32073，55545，43012，36011，71811，6106，2886，4808，1002，9005，2501，950专科度82.7773.5362.5424.1382.7318.535.6419.6411.5935.1566.1622.51100.0065.6516.57100.0011.6010.57核心项目影响度1.361.230.960.770.680.600.430.420.370.300.290.230.160.160.160.070.040.04表3科室业务数据统计表项目名称X光费化验费检查费床位费护理费会诊费麻醉费气管镜抢救费手术费输氧费诊察费治疗费基期0.112.5611.828.5613.380.140.141.250.720.543.708.2741.502021-110.701.6313.179.4612.480.250.161.891.080.453.899.3438.352021-120.841.5911.288.9313.610.280.241.260.930.723.159.3639.642022-011.101.459.558.4712.620.360.231.071.030.723.499.1343.06（%）何安南.精细化绩效管理促进呼吸内科学科发展第34卷第9期2023年9月1215江苏卫生事业管理第34卷第9期2023年9月定位、医院高质量发展和国家考核要求、安徽省、市“十三五”临床重点专科建设项目验收绩效评价指标体系要求，不难看出气管镜下介入治疗与呼吸重症治疗为专科能力建设必备项目（见表6）。1.6通过全周期绩效考核，促进学科高地建设依照三级公立医院绩效考核及高质量发展管理目标，结合医院战略规划核心指标，建立医院内部绩效考核体系，实行月度、季度及年度考核。其中月度序号1234567三级重点专科经支气管肺活检技术支气管肺泡灌洗术和灌洗液细胞学检查设备完备，管理科学的呼吸监护室各种重症呼吸衰竭的诊治（包括多种机械通气形式）肺血栓栓塞的诊治（包括检查，血流灌注，通气扫描，抗凝及溶栓治疗等。）肺间质性疾病的诊断与治疗气道高反应性测定序号8910111213三级重点专科气胸的各种处理支气管动脉插管诊疗技术（PAI）睡眠呼吸疾病的诊治（SAS）血和支气管肺泡灌洗液淋巴细胞亚群检查和血自身抗体检查军团菌抗体和支原体抗体的检查肺变态反应性疾病检查表6呼吸内科专科能力建设项目列表考核以医疗质量与医疗安全为核心的KPI考核体系；季度考核为基于三级公立医院绩效考核为基础的量化考核指标，包含了国家监测指标及高质量发展定量目标；年度考核以学科建设、学科评价为依据的考核体系，考核结果与科主任、学科带头人评价相关。1.6.1月度反馈。月度考核以核心制度、医保管理、医疗质量管理、门诊管理、教学管理等为主，依照呼吸内科特点遴选KPI指标分类考核，如气管镜下介入治疗手术例数、占比等指标进行专科业务能力考核，考核结果直接与科室月度绩效挂钩。运管部每月将科室异常核算结果反馈至科室经管员及科主任，并协同临床医生共同查询业务量下降原因，进行内部改进或提交运营管理委员会审议。1.6.2定期召开运营管理委员会。每季度召开院、科两级运营管理委员会，集中分析讨论临床科室考核中共性缺陷问题解决方案、修正管理流程等。通过绩效考核发现呼吸内科专科诊疗项目气管镜开展较少，导致设备使用率低，运管部牵头以“提升纤支镜动用率”为目标，组织医务部、护理部、客服部、医保办、财务部及呼吸内科医生代表共同讨论造成使用瓶颈的原因，并通过门诊预约流程改进、护理单元弹性排班、医生排班调整及全麻手术术前诊疗规范修订等全方位改进，规范操作授权、执行流程，提升设备动用效率的同时最大限度保障患者安全。1.6.3聚焦管理目标及管理缺陷。设置单项奖，明确引导绩效考核方向与目标，发挥绩效“指挥棒”作用。三级公立医院绩效考核及高质量发展监测指标都关注于平均住院日及CMI指标，我院通过遴选呼吸学科区域标杆水平作为管理目标进行科室针对性考核，设置单项奖。单项奖的考核结果与医疗组当月绩效直接挂钩。2管理成效开展基于精细化绩效管理的临床专科经营辅导工作以来，科室业务管理指标呈良好的发展势头，核心维度及指标的趋势均符合医院管理目标和医改导向。2022年呼吸内科监测指标显示：门诊人次增幅3.5%，出院人次增幅8.2%，CMI从0.7866提升至0.9283；平均住院日从9.86天下降至7.68天；纤支镜检查绩效影响度从0.96%提升至3.02%，门诊转换率从20 1提升至15 1，学科的市场影响力进一步提升。区域呼吸专业DRG数据显示，医院时间指数从1.0降至0.91，费用指数从1.19下降至1.02；门诊次均费用增幅为 0.53%；住院次均费用增幅为3.68%；门诊患者满意度从95.1%提升至98.3%；住院患者满意度从93.2%提升至97.5%；员工满意度从65%提升至82%。3讨论3.1绩效推动医院精细化管理1216绩效管理的制定与落实需要院内多部门配合，完成标准维护、分析评价、绩效考核这三条主线工作，实现高效协作和全流程闭环管理。标准维护离不开信息系统支持，从组织架构、人员归属、His项目字典库、手术字典库、授权分级管理、人事考勤等均需要建立完整的信息标准，因此前端业务系统数据准确性影响到绩效管理的公正性和准确性。通过规范病案首页填写，提高病案首页质量，重视病案编码员职业队伍建设 8，将信息化手段应用于质量管理 9，确保病案首页真实表达医疗质量，可以有效助力DRG绩效管理和付费改革 10。精细化绩效管理可进行病种、科室核心业务项目、DRG相关指标分析，考核至科室、医疗组及医生不同层次维度，建立颗粒度更细的学科评价体系，管理聚焦更为精准。3.2绩效管理促进学科发展RBRVs工作量绩效模式可通过科室绩效项目构成分析临床科室专科度与专科项目影响度，进而跟踪分析学科发展的制约因素，并通过职能科室联席会议模式解决学科发展短板，此外可通过建立学科联盟等措施推动专科技术的发展。通过临床医生的共同参与讨论，结合学科发展规划，明确临床学科的核心项目、标志性技术等，通过绩效杠杆给予引导，推动专科技术的发展。3.3精细化绩效管理促进建立长效评价机制通过绩效管理的全周期考核，并进行考核结果公示、反馈及分析检讨会等措施，不仅让临床科室明确管理缺陷与管理短板，从而及时纠错、纠偏，确保科室目标与医院目标达成一致性，同时通过采集临床反馈意见，可不断完善绩效考核体系及考核方式，建立行之有效的长效评价机制，推动绩效体系的建设。3.4精细化绩效管理提升科室运营效率通过加强科室设备购置前论证、购置后设备使用率分析等，提高专科项目的使用率，使其发挥应有的作用，同时改善科室的收入结构，推动学科专科项目开展，打造专科特色和专科品牌，符合三级公立医院学科定位要求。3.5精细化绩效管理提升员工满意度建立RBRVs工作量绩效管理模式，充分体现薪酬与技术难度、风险性、耗时及劳动强度的直接相关，奖金结构趋于合理；通过建立基于绩效管理的专科运营辅导，提升了临床参与医院管理的积极性及考核的配合程度，增加了绩效管理的说服力和信任度，提高员工的满意度。精细化绩效管理可规范临床医生诊疗行为，避免过度检查、过度治疗，有效推动专科项目发展，建立专科特色与专科品牌，提高临床科室运营效率，对坚持公立医院公益性、保持高效率和调动医务人员积极性具有重要意义。参考文献1 黄山，向前，王冬.基于RBRVS的薪酬改革政策回顾、进展与常模设计 J.中国医院管理，2017，37（11）：83-85.2 王志刚，潘莉，蔡静.RBRVS和DRGs与医院常用绩效评价方法的比较研究 J.中国医疗管理科学，2016，6（1）：14-22.3 赵艳.医院运营管理中精细化绩效管理的实践策略分析 J.财经界，2022，39（10）：83-85.4 崔政坤，吴明.利用数据包络分析法评价三级综合医院的效率 J 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