经食道超声心动图结合声学造影对卵圆孔未闭的评估价值.pdf

经食道超声心动图结合声学造影对卵圆孔未闭的评估价值周敏1，2，雍永宏1*，孙伟1，马红1，王书媛11南京医科大学第一附属医院心血管内科，江苏南京210029；2南京市浦口区中医院超声科，江苏南京211800摘要 目的：对比研究经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）及经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）结合声学造影对卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）右向左分流（righttoleft shunt，RLS）的评估价值，提出最佳诊断策略。方法：回顾性纳入2020年2月2022年2月南京医科大学第一附属医院心血管内科收治的186例隐源性卒中（cryptogenic stroke，CS）、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、偏头痛的患者，并经TEE或心导管检查证实为PFO的患者，分别进行经胸超声心动图下声学造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）及经食道超声心动图下声学造影（contrast transesophageal echocardiography，cTEE）。另外在cTEE下配合患者自主Valsalva动作增加1次检查者握拳放置患者腹部按压放松的操作，分别观察3个心动周期内左房左室内微气泡出现的数量，评估房间隔水平的RLS分流程度。结果：静息时cTTE检测到RLS 136例，cTEE检测到RLS 140例。Valsalva动作下，cTTE检测到RLS 186例，cTEE检测到RLS 186例，提示Valsalva动作时无论cTTE还是cTEE，PFORLS检出率均有显著提升。检出RLS的PFO患者，cTTE检测到级27 例，级31例，级128 例；cTEE检测到级80 例，级56 例，级50 例。110例患者cTTE检出的RLS分流程度高于cTEE，其中46例cTTE时级，cTEE时级；43例cTTE时级，cTEE时级；21例cTTE时级，cTEE时级。cTEE下进行Valsalva动作时，同时配合检查者握拳放置腹部按压放松时，检测到RLS 级 35例，级 46例，级105例，76例患者RLS分流程度提升，其中 21例患者从级提升到级，24例患者从级提升到级，31例患者从级提升到级，中大量分流的比例显著增加。结论：cTTE检出的RLS分流程度高于cTEE。cTEE检查时，患者配合检查者按压，Valsalva动作下检出的RLS分流程度增加。cTTE结合TEE对PFO解剖结构的判断、对PFO治疗及封堵术前评估有较大价值。关键词 经胸超声心动图声学造影；经食道超声心动图声造影；卵圆孔未闭；右向左分流；评估价值中图分类号 R541.1文献标志码 A文章编号 10074368（2023）11154406doi：10.7655/NYDXBNS20231110Thevalueoftransesophagealechocardiographycombinedwithcontrastechocardiography in the evaluation of patent foramen ovaleZHOU Min1，2，YONG Yonghong1*，SUN Wei1，MA Hong1，WANG Shuyuan11Department of Cardiovascular Disease，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029；2Department of Ultrasound，Nanjing Pukou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 211800，ChinaAbstract Objective：This study aims to compare transthoracic echocardiography（TTE）and transesophageal echocardiography（TEE）combined with contrast echocardiography in the evaluation of righttoleft shunt（RLS）of patent foramen ovale（PFO），andpropose the optimal diagnostic strategy.Methods：A retrospective study was conducted on 186 patients admitted the cardiovasculardepartment of the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from February 2020 to February 2022 with cryptogenic stroke（CS），transient ischemic attack（TIA）and migraine who were confirmed to have a patent foramen ovale（PFO）through TEE or cardiaccatheterization.Both contrast transthoracic echocardiography（cTTE）and contrast transesophageal echocardiography（cTEE）wereperformed.In addition，during cTEE，the operator clenched their fist and placed it on the patient s abdomen，applying pressure andthen releasing it，while the patient performed a Valsalva maneuver.The number of microbubbles appearing in the left atrium and leftventricle within three cardiac cycles was observed to assess the degree of RLS at the level of the interatrial septum.Results：Duringrest，cTTE detected 136 cases of RLS，while cTEE detected 140 cases of RLS.During the Valsalva maneuver，cTTE detected 186基金项目国家自然科学基金（82270362）通信作者（Correspondingauthor），Email：临床研究南京医科大学学报（自然科学版）Journal of Nanjing Medical University（Natural Sciences）第43卷第11期2023年11月1544卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）是胎儿循环系统的残余，PFO的患病率随着年龄的增长而下降，030岁组为34.3%，8099岁组为20.2%1-2。PFO 与许多疾病的发生相关，例如隐源性卒中（cryptogenic stroke，CS）、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、偏头痛等3。PFO 患者中，随着右向左分流（righttoleft shunt，RLS）分级程度的增加，脑卒中发生风险随之上升，因为RLS较大时血栓通过隔膜的可能性增大，因此中大量的RLS是增加CS等发生的一个重要危险因素4，因此准确及时诊断PFO尤为重要。目前诊断PFO的方法有经颅多普勒声学造影（contrast transcranial doppler，cTCD）、经胸超声心动图声学造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）及经食道超声心动图声学造影（contrast transesophageal echocardiography，cTEE）。虽然cTEE是目前诊断PFORLS的参考标准5-6，但在食管探头的干扰下，进行Valsalva动作常常不充分，且经食道超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）一般在空腹状态下进行，此时右房压降低，导致左右房压梯度降低，因此cTEE往往难以准确评估大的RLS7。而由于部分患者透声条件差等，cTTE也常常无法准确诊断评估PFO患者RLS的量和类型。有研究表明PFO封堵后的闭合率更依赖于PFO的解剖结构而非器械类型8，因此在封堵前综合评估PFO形态和RLS程度具有重要临床意义。本研究旨在了解cTTE和cTEE在诊断PFO引起的RLS中的不同价值，并寻求确定最佳的综合性诊断策略。1对象和方法1.1对象回顾性纳入2020年2月2022年2月南京医科大学第一附属医院心血管内科收治的186例PFO患者。纳入标准：TEE或心导管检查证实为PFO；同时具有神经系统症状包括头痛、偏侧无力、视物模糊、口角歪斜等且被神经内科医生明确诊断为偏头痛或 CS/TIA；具有不明原因脑梗死症状。排除标准：年龄70岁；经查已明确病因的脑卒中（根据 TOAST分型排除动脉粥样硬化、血管炎、心源性等原因引发的脑卒中9）；明确原因的继发性头痛，如感染、外伤等引起的头痛等；既往有CT或磁共振成像诊断为肺动静脉瘘或无法进行Valsalva动作的患者。本课题已由南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会审议通过（伦理审查号2021NT17），研究对象及家属均签署知情同意书。1.2方法所有PFO患者均于同一天在经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）和TEE下进行声学造影检查（生理盐水血液混悬液：将9 mL生理盐水+1 mL空气+1滴回抽静脉血在2个10 mL注射器中搅拌至少10次，注射器由3通旋塞连接）。cTTE检查时，患者采取平卧或左侧卧体位，选取心尖四腔切面进行观察，分别在静息状态下和Valsalva动作时经左肘静脉注入生理盐水血液混悬cases of RLS，and cTEE also detected 186 cases of RLS，indicating a significant increase in the detection rate of PFORLS during theValsalva maneuver compared to the rest state，regardless of the cTTE or cTEE method.Among the PFO patients with RLS detected，cTTE classified 27 cases as grade，31 cases as grade，and 128 cases as grade.On the other hand，cTEE classified 80 cases asgrade I，56 cases as grade，and 50 cases as grade.Among these cases，110 patients had a higher RLS degree in cTTE comparedto cTEE，with 46 cases being grade in cTTE and grade in cTEE，43 cases being grade in cTTE and grade in cTEE，and 21cases being grade in cTTE and grade in cTEE.During the Valsalva maneuver with cTEE，while the operator clenched their fistand applied pressure on the patient s abdomen and then released it，35 cases were classified as grade，46 cases as grade，and105 cases as grade.There were 76 patients with an increase in RLS degree，including 21 patients who upgraded from grade tograde，24 patients who upgraded from grade to grade，and 31 patients who upgraded from grade to grade.The proportionof patients with moderate to large shunting significantly increased.Conclusion：The RLS level detected by cTTE is higher than that ofcTEE.During the cTEE examination，when the patient cooperates with the examiner to press，the degree of RLS detected underValsalva s action increases.The combination of cTTE and TEE in diagnosing the anatomical structure and morphology of PFO is ofgreat value for the treatment and preoperative evaluation of PFO occlusion.Key words contrast transthoracic echocardiography；contrast transesophageal echocardiography；patent foramen ovale；rightleftshunt；evaluation valueJ Nanjing Med Univ，2023，43（11）：15441549第43卷第11期2023年11月周敏，雍永宏，孙伟，等.经食道超声心动图结合声学造影对卵圆孔未闭的评估价值 J.南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（11）：1544-15491545南京医科大学学报第43卷第11期2023年11月液，观察3个心动周期内左房左室内微气泡出现的数量，用以评估房间隔水平RLS的量。cTEE时患者采取右侧卧位，选取两房心切面进行观察，首先观察房间隔向左突出的程度以及第一隔与第二隔裂隙的大小及形态，并评估Valsalva动作的有效性，之后分别在静息状态下和Valsalva动作时经左肘静脉注入生理盐水血液混悬液，观察3个心动周期内左房左室内微气泡出现的数量，评估房间隔水平RLS的量。最后增加1次患者在Valsalva动作下，操作者握拳放置患者腹部按压后放松，观察3个心动周期内左房左室内微气泡出现的数量，并评估房间隔水平RLS的量。当右房右室混浊后3个心动周期内左房左室出现微气泡时，可诊断为PFORLS。采用RLS分级来量化分流程度：0 级（阴性）；级（轻度，110 个微气泡）；级（中等，1120个微气泡）；级（21个微气泡或左房左室内几乎充满，呈雪花样）10。1.3统计学方法使用SPSS 24.0进行统计学分析。正态分布的连续变量以均值标准差（x s）表示，非正态分布的变量以中位数（四分位数）M（P25，P75）表示，分类变量按频数和百分比 n（）表示。连续变量组间比较采用t检验，分类变量采用2检验，采用McNemar卡方检验比较配对两组间比率的差异，采用Cochran s Q检验进行多组间率的比较，采用Dunn s检验进行事后两两比较。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1基线临床资料选取2020年2月2022年2月南京医科大学第一附属医院心血管内科收治的186例高度疑似PFO患者，其中偏头痛99例，CS/TIA 87例。基线临床资料方面（表1），患者年龄为（41.014.3）岁，男性占33.9%，在年龄、性别上差异有统计学意义（P 0.05）。2.2PFORLS的检出率静息时cTTE检测到RLS 136例（73.11%），cTEE检测到 RLS 140 例（75.27%）。Valsalva 动作下，表1基线水平的指标比较Table 1Comparison of indicators at baseline level指标年龄（岁，x s）男性 n（%）收缩压（mmHg，x s）舒张压（mmHg，x s）心率 次/min，M（P25，P75）全部（n=186）041.0 14.363（33.9）0.122.0 14.5078.2 10.476（70，84）CS/TIA组（n=87）045.3 14.245（51.7）0.123.3 13.678.8 9.974（69，85）偏头痛组（n=99）037.2 13.318（18.2）0.120.7 15.2077.7 10.971（68，81）P值0.0010.0010.2110.4550.501表2静息状态及Valsalva动作下cTTE和cTEE的PFORLS检出率Table 2Detection rates of PFORLS under resting stateandValsalva actionby cTTE and cTEE类别静息状态RLS（n=186）Valsalva动作下RLS（n=186）2值P值cTTE136（73.11）186（100.00）054.5580.001cTEE140（75.27）186（100.00）040.7580.001n（%）cTTE 检测到 RLS 186 例（100.00%），cTEE 检测到RLS 186例（100.00%，表2），结果提示Valsalva动作时，无论cTTE还是cTEE，PFORLS检出率均有显著提升（P0.05）。图1为典型PFO患者cTTE及cTEE的检查结果。cTTE检出PFORLS患者中级27例，级31例，级128 例；cTEE中检出PFORLS患者级 80 例，级 56 例，级 50 例；其中 110例（59.1%）患者RLS分流程度cTTE高于cTEE，其中 46例（24.7%）cTTE时级，cTEE 时级，43 例（23.1%）cTTE 时级，cTEE时级，21例（11.3%）cTTE时级，cTEE时级。59例（31.7%）患者在cTTE和cTEE检出的RLS分流程度相同。仅17例（9.14%）患者cTTE检出的RLS分流程度低于cTEE（表3）。cTEE下进行Valsalva动作时，同时配合操作者握拳放置患者腹部按压放松时，检测到RLS 186例（100%），其中RLS 级 35例，级 46例，级105例，76例患者RLS分流程度提升，其中有 21例患者从级提升到级，24例患者从级提升到级，31例患者从级提升到级（表4）；图2为cTEE下典型患者在配合操作者加压后PFORLS的分流程度提升。1546DCBARVRALALVRVLVLARALARARALA同一患者静息状态下 cTTE RLS 级（A），Valsalva动作下 RLS 级（B）；同一患者静息状态下 cTEE RLS 0级（C），Valsalva动作下 RLS 级（D）。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室。图1典型PFO患者cTTE及cTEE的检查结果Figure 1The examination results of cTTE and cTEE in typical PFO patients以RLS 级+级为中大量分流标准，3种方式中，cTTE对中大量分流的检出率为 159 例（85.48%），cTEE的检出率为 106 例（56.99%），cTEE+配合操作者加压的检出率为 151 例（81.18%），其中cTTE对中大量RLS检出率较高，常规cTEE对中大量分流的检出率比cTTE低，但配合操作者加压后的cTEE对中大量分流的检出率与cTTE相比，差异无统计学意义（表5）。3讨论PFO 的人群患病率为20%25%11-12。研究表明，通过未闭卵圆孔的RLS与包括CS、TIA、偏头痛等在内的临床病症密切相关13。PFO的解剖结构复杂多样，本研究发现PFO的常见解剖结构有3种类型，分别为长隧道型（图3A）、开口型（图3B）、房间隔膨出瘤型（图3C）。其中长隧道型卵圆孔是一个长且间隔紧密粘连的通道；开口型原发隔与继发隔间距很大，这可能是由于左心房侧的组织褶皱将原发隔与继发隔隔开，形成保持开放的开口，这可能会影响封堵装置的固定及密封性；而房间隔膨出瘤的可活动性可导致原发隔回缩，从而引发大的RLS14-15。临床上针对不同类型的PFO使用不同尺寸的封堵器，伴有房间隔膨出瘤的PFO甚至使用房间隔缺损的封堵器。TEE对于确定卵圆孔的解剖结构及其与周围结构的关系非常关键，因此为了提高封堵成功率，TEE及在TEE下进行的声学造影可能对PFO经皮介入手术封堵器的选择极为重要。目前已有多项研究报道了cTCD、cTTE和cTEEBALAAORALA同一患者在静息状态下RLS级（A），配合操作者握拳放置患者腹部按压放松时继发隔向左房面膨出，左心房见团块状微气泡，RLS达到级（B）。AO：主动脉；LA：左心房；RA：右心房。图2典型患者在静息状态及配合操作者加压情况下的cTEE检查结果Figure 2cTEE examination results of a typical patient in arestingstateandunderpressurewiththeoperator表3cTTE与cTEE检出 PFORLS分流程度比较Table 3Comparison of PFORLS detection degree between cTTE and cTEEcTTERLS级RLS级RSL级总计级16214380总计027031128186级06044656级05063950cTEE（n）表4常规cTEE与配合操作者握拳加压患者腹部检测的PFORLS程度Table 4PFORLS degree between routine cTEE andcTEE with the operator to press the patient sabdomen常规cTEERLS级RLS级RSL级总计级350 00035总计080056050186级21250046级024031050105cTEE（配合操作者握拳加压）（n）表53种方式对PFORLS 中大量分流（+级）的检出率Table 5Detection rates of mediumlarge shunt（+）in PFORLS by three methodsn（%）方式cTTE（n=186）cTEE（n=186）cTEE+配合操作者加压（n=186）RLS 级27（14.52）80（43.01）*#35（18.82）RLS级+级159（85.48）*#106（56.99）*#151（81.18）*#与cTTE比较，*P0.05；与cTEE+配合操作者加压比较，#P0.05。第43卷第11期2023年11月周敏，雍永宏，孙伟，等.经食道超声心动图结合声学造影对卵圆孔未闭的评估价值 J.南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（11）：1544-15491547南京医科大学学报第43卷第11期2023年11月在诊断PFO方面的有效性，但对于最适合PFO的诊断策略，仍存在很多争议。周芳等16研究表明cTCD可用于CS/TIA或偏头痛患者是否合并PFO的病因筛查，是经导管介入封堵治疗PFO患者较好的术后疗效评价手段。Clarke等17研究得出cTTE和cTEE对PFO检测的结果相似，而Mojadidi等18研究报道，相比cTEE，cTTE的灵敏度较低（46%），马杰等19研究表明cTTE、cTEE分别联合cTCD均可诊断PFO，但cTEE 联合cTCD的诊断效能更高。本研究结果显示，Valsalva动作下，cTTE及cTEE检测到RLS 均为100.00%。因为在正常呼吸下，由于右房压低于左房压，左房左室内只能检测到少量微气泡，当进行Valsalva动作时，足够的胸腔内压力导致下肢和上肢静脉回流减少和前负荷降低，瞬时右房压高于左房压20，微气泡可从右房通过未闭的卵圆孔进入左房内。而日常生活中，咳嗽、负重、排便等活动都可CBARALAPFOPFORALALARA PFOA：长隧道型；B：开口型；C：房间隔膨出瘤型。图3TEE视角下PFO常见3种类型Figure 3Three common types of PFO under the TEE perspective导致瞬时右房压大于左房压，因此无论cTTE还是cTEE，足够充分的Valsalva动作都是准确检出RLS及其程度的关键。在本研究检出RLS的PFO患者中，110例（59.1%）患者cTTE检测的RLS分流程度高于cTEE。这可能与患者在空腹状态下伴随紧张、经食道超声探头的干扰下无法进行充分的Valsalva动作密切相关，由于胸腔内压力不足，未能降低前负荷，无法在释放期实现左、右心房压力倒置。因此在本研究中，cTEE 时增加了 1 次检测，患者在Valsalva动作下，操作者握拳放置患者腹部按压，观察房间隔水平RLS的量，目的是为了通过腹部压迫增强Valsalva动作的有效性，结果显示有76例患者RLS分流程度提升。由于可以进行充分的Valsalva动作，相比cTEE，cTTE观察房间隔水平RLS的量及分流程度更为有效 21，但是临床上需要TEE来评估PFO的形态学特征，区分PFO的形态和类型，以及辨别是否伴有房间隔缺损，进而选择封堵器类型及大小。研究表明虽然PFO的长度与分流程度并无密切关联，但PFO的孔径确是经皮介入封堵闭合术后24个月残留心房间分流的最具预测力的独立因素22。同时TEE对排除肺动静脉畸形、评估左心耳血栓形成和寻找其他合并症同样重要。综上所述，TEE及经过改善操作的cTTE可以对PFO 患者的 RLS 及分流程度进行准确评估判断。cTTE简单、操作便捷，建议应作为筛查PFORLS的首选，但在决定进行PFO封堵术前，必须进行TEE观察卵圆孔形态及孔径大小，而为了克服cTEE检查时Valsalva动作的不充分，操作者握拳放置患者腹部按压后放松以观察房间隔水平RLS的步骤极为重要，这一综合性的诊断策略可能有助于临床医生对PFO患者的评估和治疗。参考文献1 HAGEN P T，SCHOLZ D G，EDWARDS W D.Incidenceand size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life：an autopsy study of 965 normal hearts J.Mayo Clin Proc，1984，59（1）：17-202 HOMMA S，MESS S R，RUNDEK T，et al.Patent foramen ovale J.Nat 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