医学笔记-外科学 .pdf

第一章颈部疾病一、甲状腺解剖动国内林状浆十动。钟动甲中内静度状通名制如成较小开动甲州上动鞋和游柱静14写特甲认氧青环中树活海C4到南乳文机内倒怪环甲现民我二、甲亢外科治疗(一)手术禁忌症：青少年、甲元合并严重心肝肾功能不全门（二）手术方式：甲状腺大部切除术（切80%-90%腺体+峡部）高功能腺瘤做患侧腺叶或部分切除+冰冻切片(三)术前准备1.术前用药(1)碘剂使甲状腺素释放、甲状腺缩小变硬等可单用或合用碘剂可用于术前用药、甲危禁用于普通甲元()硫脲类：甲状腺素合成甲状腺增大充血不能单用（其后必须有碘剂）(3)普萘洛尔：单用或合用2.术前要求：BMR20%、情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率90内科Graves病：甲巯味唑、PTU(只有妊娠前三个月用)内科、外科甲危：PTU、碘剂、普萘洛尔、氢化可的松、冬眠合剂配合物理降温外科术前用药：PTU、碘剂、普萘洛尔三、甲状腺疙(一)分类乳头状痘滤泡状痘髓样痘未分化痘最常见（成人60%、儿早期易局部和远童100%)局部淋巴结转移较早、早期易血道转移来源于滤泡旁细胞处转移(APUD)预后最差（间变）但预后最好多中心病灶与滤泡状瘤鉴别淀粉样变性乳头中心砂粒体/钙化(生物学行为)：分泌降钙素致低钙血症小体、毛玻璃样核、核浸润生长分泌5-HT等致类癌综小、梭形、巨、混合细胞型侵犯包膜合征（腹泻、面部潮红、沟发生转移多汗)(二)检查超声、穿刺（确诊）、ECT(怀疑骨转移)(三)分期55岁的分化型（乳头状瘟、滤泡状痘）：任何TNM0为I期，任何TNM1为期(四)治疗1.未分化癌：外放疗2.其他类型：手术(1)切除范围绝大多数：双侧全切或近全切（患侧叶全切+峡部+对侧叶近全切）分化型全部满足(1c、无远处转移、无甲状腺外侵犯、无颈部放射史、无不良病理类型)：切患侧腺叶(2)清扫淋巴结阴性：不清扫阳性：清扫（最小范围：中央颈/气管旁V3.术后(1)甲状腺素预防甲减防止复发A高危：抑制TSH1%(3)甲状腺球蛋白TG:检测分化型癌早期复发四、甲状腺结节恶性可能大良性可能大年龄性别儿童(50%为恶性)、年轻男性女性数目单发多发迅速增大少见（囊性腺瘤并发出血可可（无痛）痛)颈部淋巴结肿大多有多无TSH或正常核素冷结节（功能低下）、血供丰富、边缘摸糊热、温、冷结节均可有五、其它(一)单纯性甲状腺肿1.仅甲状腺肿大而甲状腺功能正常(1)缺碘(2)甲状腺素合成、分泌障碍()甲状腺素需求增多（青春期、妊娠等）2.甲状腺肿大(1)早期：双侧弥漫肿大(2)后期：少数变为结甲（摸到结节）结甲可转变为胸骨后甲状腺肿，可继发甲亢、可恶变、可退变（如囊变、钙化纤维化)等（囊变若伴出血结节迅速增大、痛）3.治疗：给甲状腺素(二)亚甲炎1.常有1-3周前驱感染（病毒等）2.甲状腺迅速肿大、痛：单侧或双侧不对称肿大3.分离现象：个(BMR、T3、T4)+(摄碘率)病毒感染破坏滤泡（摄碘率）胶质外溢T4个T3个4.不进行治疗可出现甲减给甲状腺素5.NSAIDs或糖皮质激素抗炎止痛(三)慢性淋巴细胞性/自身免疫性甲状腺炎/桥本1.TP0Ab(90%)、TGAb(60%)等2.甲状腺肿大()双侧弥漫肿大、质地坚韧()广泛滤泡被破坏、伴大量淋巴细胞浸润和淋巴滤泡形成3.甲减的表现：BMR、T3、T4、摄碘率均J4.治疗：给甲状腺素(四)甲旁元1.单发腺瘤最多见2.高血钙、高尿钙、低血鳞3.分型I型（骨型，最多见）：骨痛、骨质疏松V型（肾型）：肾结石型（混合型）4.检查(1)发现甲旁亢的首要指标：血钙(2)诊断甲旁亢最可靠的指标：PTH(3)定位的最佳方法：核素六、甲状腺手术（类清洁切口）(一)指征：恶变、高功能腺瘤、中重度原发性甲亢(BMR30%)、结甲等继发甲元、胸骨后甲状腺肿、压迫症状(二)术后并发症1.甲危：甲亢术前准备不充分等2.呼吸困难和蜜息()出血或血肿压迫器官多在术后48小时内出现，切口渗血、饱满立即床旁抢救：拆线敞切口、止血清血肿（即使止血充分也应放引流）(2)器官软化塌陷（术前应颈部摄片）、喉头水肿、双侧喉返神经损伤、误切甲状旁腺3.神经损伤:(1)喉上神经内支饮水呛咳(2)喉上神经外支音调降低(3)一侧喉返神经声音嘶哑()双侧喉返神经失声、呼吸困难()紧贴上极、远离下极、保护腺体背面一侧嘶，双侧死结扎上甲状腺血管一一解刮应靠近甲状腺以避免神经损伤甲状旁腺+喉上神经外支甲状腺下动脉候返神经4.甲旁减()针刺麻木、痉挛抽搐、呼吸困唯(2)查血鳞血钙(3)静注钙剂、可加服双氢速甾醇降低神经肌肉应激性(4)保护腺体背面七、颈部肿块颌下颏下区颈前正中区颈侧区颈后区锁骨上窝甲状腺疾病胸腺咽管囊肿甲状舌管囊肿（先天淋巴管瘤、血管单发纤维瘤畸形，随舌头移动，瘤脂肪瘤可并发感染等)颈动脉体瘤淋巴结炎淋巴结结核多发淋巴结结核转移性肿瘤淋巴结炎淋巴结炎淋巴瘤(占颈部恶性转移性肿瘤肿瘤的3/4)