老年脓毒症并发急性肾损伤患者肾功能恢复的影响因素.pdf

临床研究老年脓毒症并发急性肾损伤患者肾功能恢复的影响因素辛若梅,江强,王赛惠,郑美金(儋州市人民医院肾内科,海南 儋州 571799)【摘 要】目的 探讨老年脓毒症并发急性肾损伤(AKI)患者肾功能恢复的影响因素。方法回顾性分析 2019 年 1 月至2022 年 9 月儋州市人民医院收治的 137 例老年脓毒症并发 AKI 患者的临床资料。根据 AKI 确诊后 90 d 肾脏功能恢复情况,将患者分为恢复组(62 例)和未恢复组(75 例),比较 2 组患者的基线资料、生化指标、血常规指标及感染指标情况。采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。根据数据类型,分别采用 t 检验、Mann-Whitney U 检验或2检验进行组间比较。应用logistic 回归分析老年脓毒症并发 AKI 患者肾功能未恢复的独立危险因素。绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估各独立危险因素预测老年脓毒症并发 AKI 患者肾功能未恢复的价值。应用 Spearman 相关分析血镁水平与各临床指标的相关性。结果 多因素 logistic 回归分析结果显示,高龄(OR=1.982,95%CI 1.3763.150)、合并贫血(OR=4.938,95%CI 4.15213.290)、高尿素(OR=1.772,95%CI 1.1952.716)、高血肌酐(SCr)(OR=2.105,95%CI 1.4193.702)、高红细胞分布宽度(RDW)(OR=5.370,95%CI 4.82614.353)、低镁血症(OR=4.712,95%CI 3.973 12.650)、连续肾脏替代疗法(CRRT)持续时间长(OR=1.942,95%CI 1.3083.025)、少尿或无尿持续时间长(OR=1.873,95%CI 1.306 2.980)、肾毒性药物使用(OR=5.520,95%CI 4.97316.228)、急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)评分高(OR=2.183,95%CI 1.5523.894)、乳酸(OR=3.115,95%CI 2.3179.913)、C 反应蛋白(CRP)(OR=2.773,95%CI 1.985 6.214)及降钙素原(PCT)(OR=4.928,95%CI 4.10514.106)水平升高是影响老年脓毒症并发 AKI 患者肾功能未恢复的独立危险因素(P0.05)。ROC 曲线分析显示,10 项危险因素联合预测肾功能未恢复的 ROC 曲线下面积最高(0.962,95%CI 0.901 0.998),灵敏度为 98.6%,特异度为85.2%。结论 高龄、贫血、高尿素、高 SCr、高 RDW、低镁血症、CRRT 持续时间长、少尿或无尿持续时间长、肾毒性药物使用、APACHE 评分高、乳酸、CRP 及 PCT 水平升高是影响老年脓毒症并发 AKI 患者肾功能未恢复的危险因素,10 项联合预测老年 AKI 患者肾功能未恢复具有较高的价值。【关键词】老年人;急性肾损伤;脓毒症;肾脏功能【中图分类号】R631 【文献标志码】A 【DOI】10.11915/j.issn.1671-5403.2023.10.158收稿日期:2023-01-25;接受日期:2023-03-08基金项目:海南省卫生健康行业科研项目(19A200001)通信作者:辛若梅,E-mail:hulibuwu Influencing factors of renal function recovery in elderly septic patients with acute kidney injuryXin Ruomei,Jiang Qiang,Wang Saihui,Zheng Meijin(Department of Nephrology,Danzhou Peoples Hospital,Danzhou 571799,Hainan Province,China)【Abstract】ObjectiveTo explore the influencing factors of recovery of renal function in the elderly septic patients with acute kidney injury(AKI).Methods A retrospective analysis was made of the clinical data of 137 elderly septic AKI patients in Danzhou Peoples Hospital from January 2019 to September 2022.According to the recovery of renal function on 90 days after the diagnosis of AKI,they were divided into recovery group(n=62)and non-recovery group(n=75).The two groups were compared in baseline data,biochemical indicators,routine blood indicators,and infection indicators.SPSS statistics 22.0 was used for data analysis.According to the data type,comparisons between the two groups were performed by t-test or Mann-Whitney U test.Logistic regression was used to analyze the independent risk factors of non-recovery of renal function in the elderly septic AKI patients,and receiver operating characteristic(ROC)curve was drawn to evaluate the value of each independent risk factor in predicting non-recovery of renal function in them.Spearman correlation analysis was used to analyze the correlation between blood magnesium level and clinical indicators.Results Multivariate logistic regression analysis showed that old age(OR=1.982,95%CI 1.376-3.150),companied with anemia(OR=4.938,95%CI 4.152-13.290),high urea(OR=1.772,95%CI 1.195-2.716),high serum creatinine(SCr)(OR=2.105,95%CI 1.419-3.702),high red blood cell distribution width(RDW)(OR=5.370,95%CI 4.826-14.353),hypo-magnesemia(OR=4.712,95%CI 3.973-12.650),long duration of continuous renal replacement therapy(CRRT)(OR=1.942,95%CI 1.308-3.025),long duration of oliguria or anuria(OR=1.873,95%CI 1.306-2.980),use of nephrotoxic drugs(OR=5.520,95%CI 4.973-16.228),high acute physiology and chronic health evaluation (APACHE)score(OR=2.183,95%CI 1.552-3.894),647中华老年多器官疾病杂志 2023年10月28日 第22卷 第10期 Chin J Mult Organ Dis Elderly,Vol.22,No.10,Oct 28,2023high lactic acid(OR=3.115,95%CI 2.317-9.913),high C-reactive protein(CRP)(OR=2.773,95%CI 1.985-6.214)and high procalcitonin(PCT)(OR=4.928,95%CI 4.105-14.106)were independent risk factors of the failed recovery of renal function in the elderly septic AKI patients(P 38.3 或低体温90次/min,呼吸急促,意识改变,有全身炎症反应综合征;(2)AKI 的诊断符合(2012)KDIGO 急性肾损伤临床实践指南7中的相关标准;(3)年龄65 岁;(4)首次治疗者且临床病历资料完整。排除标准:(1)估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)60ml/(min1.73m2);(2)既往有肾脏疾病史、接受过肾脏手术、尿路梗阻导致的肾损伤及恶性肿瘤。所有患者均采取早期抗感染治疗、液体复苏及器官支持等手段,同时积极维持水、电解质的平衡,必要 时 行 肾 脏 替 代 治 疗(renal replacement therapy,RRT)。本研究已通过儋州市人民医院医学伦理委员会审批,研究对象已签署知情同意书。1.2 方法1.2.1 资料收集 采集所有患者确诊 AKI 时的静脉血及动脉血。收集患者确诊 AKI 时的临床资料(性别、年龄、体质量指数、病因、基础疾病、平均动脉压及住院时间等),实验室指标(钾、钙、磷、镁、血常规、血脂、白蛋白、尿酸、尿素、血肌酐及乳酸),记录连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)持续时间和急性生理学与慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)评分。尿量400 ml/d 或17ml/h 为少尿,尿量100 ml/24 h 为无尿,血清镁0.75 mmol/L 为低镁血症,血红蛋白(hemoglobin,Hb)男性120 g/L 或女性15%为高 RDW。使用迈瑞全自动化学发光免疫分析仪检测降钙素原(procalcitonin,PCT);使用 AU680 型贝克曼库尔特生化分析仪,免疫透射比浊法检测 C 反应蛋白(C-reactive protein,CRP)。1.2.2 临床分组 所有 AKI 患者的诊断及分期均参考2012 年 AKI 诊疗指南7,AKI 分期如下。(1)AKI 1 期:血清肌酐(serum creatinine,SCr)升高为基线值的 1.5 1.9 倍,或升高值26.5 mol/L;(2)AKI 2 期:SCr 升高为基线值的 22.9 倍;(3)AKI 3 期:SCr 超过基线值 3 倍,或升高353.6 mol/L 或需行 RRT。根据 AKI 确诊后 90 d 的 eGFR,将患者分为肾功能恢复组eGFR60 ml/(min1.73 m2),肾功能未恢复组eGFR60 ml/(min1.73 m2)或需长期行 RRT。1.3 统计学处理 采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数标准差(xs)表示,组间比较采用 t 检验;不符合正态分布的计量资料使用中位数(四分位数间距)M(Q1,Q3)表示,组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数(百分率)表示,组间比较采用2检验。应用 logistic回归分析老年脓毒症并发 AKI 患者肾功能未恢复747中华老年多器官疾病杂志 2023年10月28日 第22卷 第10期 Chin J Mult Organ Dis Elderly,Vol.22,No.10,Oct 28,2023的独立危险因素。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评估各独立危险因素预测老年脓毒症并发 AKI 患者肾功能未恢复的价值。P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果 137 例患者中,男性 89 例,女性 48 例;年龄6587(74.829.53)岁;肾脏功能恢复情况:恢复组 62 例,未恢复组 75 例;AKI 分期:AKI l 期 32 例、AKI 2 期 24 例、AKI 3 期 81 例。2.1 2 组患者基线资料比较 2 组患者年龄、高血压史、CRRT 持续时间、少尿或无尿持续时间、行 RRT 比例、AKI 分期、肾毒性药物使用、尿素、SCr、Hb、RDW、镁水平、APACHE 评分、乳酸、CRP 及 PCT 水平比较,差异均有统计学意义(P0.05;表 1)。表 1 2 组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groupsItemRecovery group(n=62)Non-recovery group(n=75)t/Z/2 P valueMalen(%)39(62.9)50(66.7)0.2110.646Age(years,xs)70.129.2879.258.737.4150.001Body mass index at admission(kg/m2,xs)23.952.3823.462.170.5390.648Underlying disease historyn(%)Hypertension16(25.8)37(49.3)7.9200.005 Diabetes mellitus9(14.5)15(20.0)0.7060.401 Chronic lung disease8(12.9)13(17.3)0.5130.474 Cerebrovascular disease5(8.1)9(12.0)0.5730.449 Cardiovascular disease4(6.5)7(9.3)0.3820.537 Chronic gastrointestinal disease12(19.4)9(12.0)1.4150.234Mean arterial pressure(mmHg,xs)96.8315.4796.1016.140.2060.865Hospital stayd,M(Q1,Q3)16(9,21)14(10,17)0.3950.724Interval from sepsis to AKI(d,xs)5.701.206.101.501.6130.182CRRT duration(d,xs)1.800.623.251.406.3500.001Duration of oliguria or anuria(d,xs)5.302.4011.724.158.9340.001RRTn(%)12(19.4)28(37.3)5.3070.021Combined proteinurian(%)43(69.4)58(77.3)1.1150.291AKI stagen(%)16.5730.001 128(45.2)4(5.3)29(14.5)15(20.0)325(40.3)56(74.7)Cause of sepsisn(%)0.3480.555 Pulmonary infection25(40.3)34(45.3)Abdominal infection14(22.6)19(25.3)Soft tissue infection9(14.5)8(10.7)Urinary system infection5(8.1)5(6.7)Intracranial infection2(3.2)3(4.0)Catheter-associated infection4(6.5)2(2.7)Haematogenous spread3(4.8)4(5.3)Use of nephrotoxic drugsn(%)6(9.7)24(32.0)10.1670.001Uric acidmol/L,M(Q1,Q3)481.27(402.18,663.52)550.72(428.36,637.20)0.5180.653Ureammol/L,M(Q1,Q3)11.35(8.26,22.74)24.62(14.15,31.40)6.9530.001SCrmol/L,M(Q1,Q3)305.46(163.20,528.73)490.38(298.42,741.53)6.4840.001Serum albuming/L,M(Q1,Q3)32.40(19.52,37.13)31.70(21.36,37.08)1.1060.293Total cholesterol(mmol/L,xs)4.651.964.121.830.9710.314Triacylglycerol(mmol/L,xs)1.911.131.741.200.8840.357Potassium(mmol/L,xs)4.100.424.320.531.2170.258Calcium(mmol/L,xs)2.050.262.140.180.8520.366Phosphorus(mmol/L,xs)1.380.171.500.350.7940.380Magnesium(mmol/L,xs)0.870.160.710.127.5280.001Hb(g/L,xs)130.4819.2898.4620.158.1920.001RDW(%,xs)13.051.6415.831.3910.1530.001White blood cell count(109/L,xs)7.802.108.522.460.7500.402Platelet(109/L,xs)195.3631.40186.7036.241.1520.287APACHE score(points,xs)19.703.8027.204.506.7380.001Lactic acid(mmol/L,xs)2.160.632.850.768.5170.001CRP(mg/L,xs)15.725.2642.9010.3211.6040.001PCT(ng/ml,xs)1.520.313.380.7518.7920.001CRRT:continuous renal replacement therapy;RRT:renal replacement therapy;AKI:acute kidney injury;SCr:serum creatinine;Hb:hemoglobin;RDW:red blood cell distribution width;APACHE:acute physiology and chronic health evaluation;CRP:C-reactive protein;PCT:procalcitonin.1mmHg=0.133kPa847中华老年多器官疾病杂志 2023年10月28日 第22卷 第10期 Chin J Mult Organ Dis Elderly,Vol.22,No.10,Oct 28,20232.2 logistic 回归分析患者肾功能未恢复的危险因素 以 AKI 患者肾功能是否恢复为因变量,将表 1中有统计学意义的因素纳入自变量,进行单因素及多因素 logistic 回归分析,结果显示高龄、合并贫血、高尿素、高 SCr、高 RDW、低镁血症、CRRT 持续时间长、少尿或无尿持续时间长、肾毒性药物使用、APACHE 评分高、乳酸、CRP 及 PCT 水平升高是影响老年脓毒症并发 AKI 患者肾功能未恢复的独立危险因素(P0.850,年龄、Hb、RDW、尿素、SCr、血镁、APACHE 评分、乳酸、CRP 及 PCT 水平的多变量模型联合预测肾功能未恢复的效能最高,其 AUC 高达 0.962,灵敏度为 98.6%,特异度为 85.2%(表 3)。表 2 logistic 回归分析患者肾功能未恢复的危险因素Table 2 Logistic regression analysis on risk factors of unrecovered renal functionFactorUnivariate logistic regression analysisOR 95%CIP valueMultivariate logistic regression analysisOR 95%CIP valueAge2.2461.513-3.6840.0011.9821.376-3.1500.005History of hypertension2.5801.702-3.9650.0171.4200.853-1.7740.116RRT1.6531.117-2.1900.0391.1240.816-1.3920.219AKI stage2.6471.825-4.2100.0011.5370.904-1.8950.084Anemia(yes/no)5.9244.717-15.2820.0014.9384.152-13.2900.002High RDW(yes/no)6.2175.113-16.2600.0015.3704.826-14.3530.001Urea2.1831.451-3.5680.0061.7721.195-2.7160.037SCr2.9752.104-4.7030.0012.1051.419-3.7020.013Hypomagnesemia5.1034.165-13.8730.0014.7123.973-12.6500.001CRRT duration2.6421.807-4.1150.0021.9421.308-3.0250.024Duration of oliguria or anuria2.2191.493-3.6040.0131.8731.306-2.9800.038Use of nephrotoxic drugs6.5135.302-17.1400.0015.5204.973-16.2280.006APACHE score2.7061.872-4.3100.0012.1831.552-3.8940.017Lactic acid4.2703.416-11.2070.0013.1152.317-9.9130.012CRP3.6282.547-9.6900.0012.7731.985-6.2140.001PCT5.3814.492-14.6100.0014.9284.105-14.1060.001RRT:renal replacement therapy;AKI:acute kidney injury;SCr:serum creatinine;CRRT:continuous renal replacement therapy;APACHE:acute physiology and chronic health evaluation;CRP:C-reactive protein;PCT:procalcitonin.表 3 各独立危险因素对患者肾功能未恢复的预测价值Table 3 Predictive value of independent risk factors for renal failureFactorCut-off valueAUC95%CIP valueSensitivity(%)Specificity(%)Positive predictive value(%)Negative predictive value(%)Age77.20 years0.6920.634-0.7530.01359.479.376.263.0Hb92.35 g/L0.7600.819-0.8220.00179.471.374.576.4RDW16.70%0.8650.807-0.9260.00188.382.586.082.7Urea29.15 mmol/L0.7250.665-0.7860.00864.880.577.368.2SCr537.20 mol/L0.8200.763-0.8820.00175.284.280.579.0Magnesium0.74 mmol/L0.8470.788-0.9090.00178.086.483.680.7APACHE score24.500.7420.683-0.8010.02577.570.273.574.2Lactic acid2.57 mmol/L0.8050.746-0.8680.00183.073.870.679.7CRP32.16 mg/L0.7160.658-0.7770.00679.662.766.076.5PCT2.70 ng/ml0.8730.810-0.9350.00189.584.087.386.6Ten combination-0.9620.901-0.9980.00198.685.288.395.4Hb:hemoglobin;RDW:red blood cell distribution width;SCr:serum creatinine;APACHE:acute physiology and chronic health evaluation;CRP:C-reactive protein;PCT:procalcitonin.-:no datum.947中华老年多器官疾病杂志 2023年10月28日 第22卷 第10期 Chin J Mult Organ Dis Elderly,Vol.22,No.10,Oct 28,20233 讨 论 老年脓毒症是常见的急危重症,内皮细胞活化、微血管通透性增加、局部血流分布的改变及由此产生的低灌注区域和低氧血症可导致 AKI,增加患者的死亡风险8。AKI 与导致肾功能下降的各种病因和病理生理过程有关,其基本特征是 eGFR的快速下降,多项研究提示 AKI 后肾功能的恢复对患者预后造成极大的影响9,10。因此,最大限度地恢复肾功能应该是 AKI 预防和治疗策略的目标。尽管已有相关文献对 AKI 患者肾脏预后的病理机制进行研究,但仍无可用的预防措施和具体的治疗措施对 AKI 患者肾功能恢复进行有效干预。高龄对 AKI 患者肾脏预后的影响既往已有相关文献11证实,因此对于高龄 AKI 患者应密切关注其预后情况,加强出院随访、定期了解患者病情变化,更好地促进患者恢复。目前尿素、SCr 仍作为评估肾功能的常用指标,本研究中尿素29.15 mmol/L 及SCr537.20mol/L 是影响脓毒症并发 AKI 患者肾功能未恢复的独立危险因素,也对 AKI 后肾功能未恢复具有一定的预测价值。因此,在 AKI 患者中,有必要对尿素及 SCr 进行一系列后续检测,严密监测其肾功能状况,以了解 AKI 患者肾功能恢复情况并防止病情进一步恶化。贫血对 AKI 肾脏预后影响的主要机制是肾脏缺氧调控,贫血时肾组织内环境处于低氧状态,多条信号通路激活,加速了肾脏纤维化过程,进而促进疾病的进展12。贫血是由于红细胞生成活动异常而导致,贫血与 AKI 患者的死亡率增加有关13。许书添等14研究发现,在 AKI 患者中,贫血对肾功能恢复或存活率有重要影响,是一个预测 AKI 患者预后的有效因子。本研究中肾功能未恢复组 Hb 水平较低,合并贫血患者肾功能未恢复的风险是非贫血患者的 4.938 倍。提示 Hb 水平低对 AKI 患者肾功能恢复造成极大的影响,应积极纠正患者低 Hb 状态,从而改善 AKI 患者的预后。RDW 是反映红细胞体积异质性的可靠指标,常用于贫血的诊断及鉴别诊断。近年来的研究发现,机体应激、感染、炎症及组织损伤与 RDW 升高密切相关,RDW 水平越高肾功能受损越严重,监测 RDW 水平可在一定程度上反映肾损伤的严重程度15。本研究结果显示,高RDW 水平是影响 AKI 患者肾功能未恢复的独立危险因素,可作为预测 AKI 肾功能恢复情况的良好指标,并为指导临床判断预后提供可靠的依据。以往的文献也表明,RDW 增高可影响红细胞的生成与成熟,导致贫血加重,造成肾功能下降更快,肾脏功能预后更差16。镁是人体重要的离子之一,在脓毒症治疗过程中如何对待和处理血镁水平显得尤为重要。有文献指出,血镁水平变化对慢性肾脏病患者的预后有很大影响,并可作为评估患者死亡风险的参考指标17。目前,关于血镁水平对 AKI 肾脏预后的影响机制尚未明确。龙孟团等18研究认为,低镁血症可引起 eGFR 和肾血流量降低,不利于 AKI 患者肾脏功能恢复;其次镁缺乏可通过激活炎症因子反应,促进肾缺血缺氧及纤维化的发生,进而影响肾功能的恢复。本研究中低镁血症患者肾功能未恢复的风险显著增加,这与低镁血症患者的营养状况差有关。李晶等19研究也发现,低镁血症与肾功能不完全恢复显著相关,是 AKI 后肾功能恢复失败的独立危险因素。CRRT、少尿或无尿持续时间长是导致 AKI 患者肾功能未恢复的危险因素,与既往研究20,21结果一致。肾毒性药物使用对肾脏功能造成不同程度的损害,可导致患者病情恶化和肾功能衰竭等,是 AKI患者肾功能未恢复的重要危险因素。APACHE评分作为反映危重症患者病情变化的常用指标,是影响肾功能未恢复的危险因素之一,对预测 AKI 患者肾功能未恢复有一定的应用价值。乳酸水平升高说明机体存在不同程度的组织低灌注和氧合障碍,引起肾脏组织缺血、缺氧性损伤程度加重,不利于改善AKI 患者肾功能恢复。CRP 及 PCT 是反映炎症反应程度的可靠指标,对脓毒症并发 AKI 患者的严重程度、预后及治疗效果判断具有重要价值22。本研究 CRP 及 PCT 水平升高是影响老年脓毒症并发 AKI 患者肾功能未恢复的主要危险因素,这与患者炎症反应无法得到有效控制、肾功能损伤加重有关。本研究 10 项危险因素联合预测肾功能未恢复的效能最高,说明多变量模型联合预测 AKI患者肾功能未恢复具有较好的价值。因此,了解这些相关危险因素及其与肾功能恢复的关系可能有助于早期启动治疗策略,促进 AKI 过程中的快速和持续恢复,并限制 AKI 向慢性肾脏疾病的进展。本研究为单中心的回顾性分析,随访时间较短,地域相对局限,虽进行了多因素校正,但仍残留有潜在的混杂因素,无法全面评估各独立危险因素与肾057中华老年多器官疾病杂志 2023年10月28日 第22卷 第10期 Chin J Mult Organ Dis Elderly,Vol.22,No.10,Oct 28,2023功能未恢复的关系,今后仍需大样本、多中心的临床研究来进一步验证。综上,高龄、贫血、尿素、SCr、高 RDW、低镁血症、APACHE评分、乳酸、CRP 及 PCT 水平是影响老年脓毒症并发 AKI 患者肾功能未恢复的危险因素,这些因素联合预测老年 AKI 患者肾功能未恢复具有较高的价值。【参考文献】1 Fan C,Ding X,Song Y.A new prediction model for acute kidney injury in patients with sepsisJ.Ann Palliat Med,2021,10(2):1772-1778.DOI:10.21037/apm-20-1117.2 Lee WL,Lee FK,Wang PH.The predictors of sepsis-related acute kidney injuryJ.J Chin Med Assoc,2021,84(3):243-244.DOI:10.1097/JCMA.0000000000000487.3 Kellum JA,Romagnani P,Ashuntantang G,et al.Acute kidney injuryJ.Nat Rev Dis Primers,2021,7(1):52.DOI:10.1038/s41572-021-00284-z.4 孙连芹,段俗言,孙志颖,等.慢性肾脏病患者尿钠和容量超负荷的相关性J.中华医学杂志,2021,101(30):2392-2399.DOI:10.3760/112137-20210308-00584.5 袁宏波,陈大伟,万辛.病毒性肺炎相关性急性肾损伤的危险因素及预后分析J.临床肾脏病杂志,2022,22(1):10-15.DOI:10.3969/j.issn.1671-2390.2022.01.003.6 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