静态肝素法预冲在血液灌流联合血液透析中的效果的Meta分析.pdf

106CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.18静态肝素法预冲在血液灌流联合血液透析中的效果的Meta分析梁聪1，2 叶云3 刘金凤1 牛洪艳1作者单位：1 常州市第一人民医院血液净化中心，江苏 常州 213004；2 江苏大学医学院，江苏 镇江 212013；3 江苏大学附属 镇江三院护理部，江苏 镇江 212021维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常并发透析淀粉样病变、皮肤瘙痒、不宁腿综合征等远期并发症，严重影响生存质量，长期生存率降低1。为提高患者生存质量，患者行血液透析（hemodialysis，HD）时常常联合血液灌流（hemoperfusion，HP）以降低相关毒素水平，改善体内炎症状态。近年来血液净化标准操作规程更新迭代，但各透析中心对于 HD+HP 体外循环管路的预冲流程尚未完全统一。血液净化标准操作规程（2010 版）2【摘要】目的 系统评价静态肝素法预冲在血液灌流联合血液透析治疗患者中的有效性、安全性以及成本效益。方法 通过 计 算 机 检 索 Sinomed、CNKI、WanFang Data、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、ClinicalTrails.gov 等数据库建库至 2022 年 11 月 18 日的文献，搜集静态肝素法预冲灌流器与常规预冲法在尿毒症患者血液灌流联合血液透析治疗中的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后，采用 Review Manager 5.4 软件和 R meta package 4.1 版本进行 Meta 分析。结果 最终纳入 17 个RCT。Meta 分析结果显示与常规预冲法相比，静态肝素法预冲灌流器可降低灌流器凝血发生率（RR 0.32，95%CI：0.140.72，Z 2.75，P 0.006）；静态肝素法预冲灌流器患者凝血功能未出现明显变化（Z 1.08，P 0.28）；静态肝素法预冲灌流器肝素用量（MD-74.12，95%CI：-84.79-64.35，Z 13.62，P 0.000 01）及生理盐水用量（MD-797.1，95%CI：-1 051.73-542.49，Z 6.14，P 0.000 01）较少，成本效益较好。结论 Meta 分析显示，静态肝素法预冲灌流器行血液灌流联合血液透析治疗相较于常规预冲法在维持性血液透析患者人群中具有更好的有效性、安全性以及更优的成本效益。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚需要更多高质量研究予以进一步验证。【关键词】血液灌流；血液透析；Meta 分析；护理；凝血功能；预冲【中图分类号】R459 【文献标识码】A【文章编号】1674-9316（2023）18-0106-08doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2023.18.025Meta-Analysis of the Role of Static Heparin Priming in Hemoperfusion Combined With HemodialysisLIANG Cong1,2 YE Yun3 LIU Jinfeng1 NIU Hongyan1 1 Blood Purification Center,the First Peoples Hospital of Changzhou,Changzhou Jiangsu 213004,China;2 Medical School,Jiangsu University,Zhenjiang Jiangsu 212013,China;3 Department of Nursing,the Third Peoples Hospital of Zhenjiang,Affiliated to Jiangsu University,Zhenjiang Jiangsu 212021,ChinaAbstract Objective To systematically evaluate the efficacy,safety and cost-effectiveness of static heparin priming in patients undergoing hemoperfusion combined with hemodialysis.Methods A computerized search was conducted on various databases including Sinomed,CNKI,WanFang Data,PubMed,EMbase,The Cochrane Library,ClinicalTrails.gov from the inception of the database until November 18,2022,and the randomized controlled trial(RCT)of static heparin prming perfusion cartridge and conventional priming perfusion method in hemoperfusion combined with hemodialysis for uremic patients were collected.After two researchers independently screened the literature,extracted the data and evaluated the bias risk included in the study.Meta-analysis was performed using Review Manager 5.4 and R meta package 4.1 software.Results A total of 17 RCT were finally included.Meta-analysis showed that compared with conventional priming perfusion method,the static heparin priming perfusion cartridge could reduce the coagulation rate(RR=0.32,95%CI:0.14-0.72,Z=2.75,P=0.006),and and the coagulation function of patients with static heparin priming perfusion cartridge did not change significantly(Z=1.08,P=0.28).Static heparin priming perfusion cartridge had less heparin dosage(MD=-74.12,95%CI:-84.79 to-64.35,Z=13.62,P 0.000 01)and normal saline dosage(MD=-797.1,95%CI:-1 051.73 to-542.49,Z=6.14,P 0.000 01),and it had better cost-effectiveness.Conclusion Currently,Meta-analysis shows that static heparin priming perfusion cartridge for hemoperfusion combined with hemodialysis is more effective,safe and cost-effective than conventional priming perfusion method in maintenance hemodialysis patients.Due to the limitation of the quantity and quality of the included studies,the above conclusion needs to be further verified by more high-quality studies.Keywords hemoperfusion;hemodialysis;Meta-analysis;nursing;coagulation function;priming107中国卫生标准管理CHSM 18中关于血液灌流器的预冲要求为：预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路。2014 年中华护理学会血液透析专业委员会发布 血液透析专科护理操作指南3，首次提出在灌流器预冲前需先取肝素 50 100 mg 注入灌流器内静置 30 min 后再进行生理盐水预冲。而最新版血液净化标准操作规程（2021 版）4中关于灌流器肝素化操作更新为可选项，可选择灌流器产品说明书进行动态肝素化，也可选择静态肝素化法。指南或标准操作程序在推荐灌流器肝素化方法时未给出相应推荐级别，因此本研究系统评价静态肝素化预冲法在 HD+HP 治疗患者中的临床效果，旨在探讨静态肝素化预冲法的有效性、安全性以及成本效益，为临床使用和开展进一步前瞻性研究提供参考。1 资料与方法1.1 一般资料1.1.1 研究时间数据库建库至 2022 年 11 月 18 日。1.1.2 研究类型随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。1.1.3 研究对象HP 联合 HD 治疗的 MHD 患者，同时符合纳排标准。纳入标准：（1）患者 18 岁。（2）无凝血功能障碍。（3）由各种原因引起的慢性肾功能衰竭。排除标准：（1）患者存在血小板减少。（2）患者有灌流器过敏史。1.1.4 干预措施试验组以 2014 版血液透析专科护理操作指南3中静态肝素化为操作标准，在预冲前使用一次性注射器抽取肝素注射液（50 100 mg）注入灌流器内静置 30 min 待用。对照组以血液净化标准操作规程（2010 版）2中灌流器常规预冲流程为操作标准，在预冲前不对灌流器进行肝素化，而是在预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路。1.1.5 结局指标（1）有效性：灌流器凝血率、透析器二级以上凝血率、治疗完成率、尿毒症相关毒素的结局情况。（2）安全性：患者出血发生率、凝血功能相关指标如凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝 血 酶 时 间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、血小板计数（platelet count，PLT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）等变化情况。（3）成本效益：肝素、生理盐水用量以及预冲时间。1.1.6 文献排除标准（1）非临床治疗领域及重复发表的文献。（2）治疗方式为连续性血液净化（continuous renal replacement therapy，CRRT）。（3）非 RCT 研究。（4）肝素用量不符合指南推荐的剂量。（5）HP 治疗时未联合 HD。（6）预冲时使用其他非必要辅助设备及管路。1.2 方法计算机检索 Sinomed、CNKI、WanFang Data、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、ClinicalTrails.gov 等系统数据库，检索时限截为建库至 2022 年 11 月 18 日。中文检索词包括：灌流、透析、血透、预冲、肝素化、尿毒 症 等。英 文 检 索 词 包 括：perfusion、hemoperfusion、hemodialysis、hemoperfusion cartridge、priming、pre-flushing、heparinization 等。以中国知网为例，其具体检索策略见图 1。图 1 中国知网检索策略 108CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.181.3 文献筛选和资料提取由 2 名研究者独立进行文献检索，交叉核对，筛选并提取本研究相关数据资料，若存在分歧，通过讨论或与第三方共同探讨解决。文献筛选时借助 EndNote20 进行文献管理。文献筛选时首先阅读文题排除明显与本研究无关的文献，再进一步阅读摘要是否符合本研究纳入标准，最后阅读全文筛选出最终纳入的文献。资料提取内容包括：（1）纳入研究的基本信息：文章题目、第一作者等。（2）研究对象的基本特征和干预措施。（3）偏倚风险评价的关键要素。（4）结局指标相关数据。若研究未给出基线改变值，根据 Cochrane 手册推荐公式进行计算5-6。1.4 纳入研究的偏倚风险评价由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对。偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT偏倚风险评估工具。1.5 统计学方法采用 RevMan5.4.1 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，二分类变量采用危险比（risk ratio，RR）为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。纳入研究的结果间异质性通过2检验（取 0.1）进行分析，同时结合I2定量判断异质性大小。若P 0.1，I2 50%认为纳入研究之间异质性可接受，选择固定效应模型。反之，当P 0.1，I250%，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后选择随机效应模型进行分析。同时对明显的临床异质性进行敏感性分析或只进行描述性分析。通过 R 软件绘制漏斗图，并进行 Egger 检验和反正弦变换后 Egger 检验（AS-Egger），对纳入研究的发表偏倚进行评价。Egger检验水准取 0.1，Meta 分析检验水准取 0.05。2 结果2.1 文献筛选流程及结果初步检索获得文献 3 946 篇，采用 EndNote20 剔重后获得 2 434 篇，阅读文题和摘要初筛剔除非临床医疗领域和 CRRT 治疗的文献 2 408 篇。全文复筛后最终纳入 17 篇RCT，具体流程及结果见图 2。2.2 纳入研究的基本特征本研究纳入的 17 篇 RCT 均发表于国内杂志，总共3 076 例患者，试验组 1 555 例，对照组 1 521 例。见表 1。2.3 纳入研究的质量及偏倚风险评价结果本研究纳入的 17 篇7-23文献中不存在高风险偏移，但各文献中存在对随机方法、分配隐藏、盲法等内容描述不清的现象。见图 3。2.4 Meta 分析结果2.4.1 有效性2.4.1.1 灌流器凝血发生率 共 13 篇7-10，12-15，18-22文献描述了灌流器凝血发生率情况，异质性较高（2 67.34，P 0.000 01，I2 82%），采用随机效应模型。结果显示，肝素预冲法可以降低灌流器凝血发生率，差异有统计学意义（RR 0.32，95%CI：0.14 0.72，Z 2.75，P 0.006）。见图 4。2.4.1.2 透析器二级以上凝血发生率 共8篇7-8，10，14，16-17，20-21文献描述了透析器凝血发生率情况，对透析器二级及二级以上凝血发生率情况进行数据提取，对吴晓芳 2020 该篇文献进行全文复筛，未发现明显临床异质性，8 项研究之间异质性较高（2 29.28，P 0.000 1，I2 76%），采用随机效应模型。结果显示，尚无足够证据证明静态肝素化图 2 文献筛选流程图109中国卫生标准管理CHSM 18法预冲灌流器可以降低 HD+HP 治疗时的透析器凝血发生率，差异无统计学意义（RR 0.40，95%CI：0.11 1.45，Z 1.40，P 0.16）。2.4.1.3 治疗完成率 治疗完成率包括 HP 完成率和HD 完成率。各纳入 2 篇7，16文献，均采取固定效应模型。结果显示，静态肝素法能提高 HP 完成率（RR 1.22，95%CI：1.10 1.35，Z 3.71，P 0.000 2），也能提高HD 完成率（RR 1.27，95%CI：1.13 1.43，Z 4.09，P 0.000 1）。亚组分析显示，静态肝素法对整体治疗完成率差异有统计学意义（Z 5.52，P 0.000 01）。见图 5。2.4.1.4 尿毒症相关毒素变化情况 共 2 篇11，22文献对5种尿毒症相关性毒素进行了报告，根据Cochrane手册推荐公式计算数据并进行文字描述和统计推断如下：静态肝素法预冲灌流器对血肌酐清除差异无统计学意义（MD-8.40，95%CI：-47.02 30.22，Z 0.43，P 0.67），对 尿素氮清除差异无统计学意义（MD-1.10，95%CI：-2.35 0.15，Z 1.72，P 0.08），对 2微球蛋白清除差异有统计学意义（MD-5.50，95%CI：-6.69 -4.31，Z9.06，P 0.000 01），对清除甲状旁腺激素差异无统计学意义（MD-54.20，95%CI：-158.83 -50.62，Z 1.01，P 0.31），对清除血磷差异有统计学意义（MD-0.53，95%CI：-0.71 -0.35，Z 5.90，P 0.000 01）。表 1 纳入研究的基本特征纳入研究例数（T/C，例）平均年龄（T/C，岁）灌流器型号干预措施结局指标TC彭爱平 2019750/3840.0/48.0MG150 或 MG250静态肝素法常规预冲法(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)吴晓芳 2020825/2546.29/48.19HA130静态肝素法常规预冲法(1)(2)(3)(4)(5)(8)(9)(10)(11)邓龙龙 2020960/6052.51/52.34HA130静态肝素法常规预冲法(1)(2)(3)(4)(9)(12)娄金霞 201710162/162-MG150静态肝素法常规预冲法(2)(4)(5)(8)(9)(10)(11)(12)李红霞 20141175/75-HA130静态肝素法常规预冲法(2)(3)(14)(15)(16)(17)祝二娟 201512200/200-HA130静态肝素法常规预冲法(4)(11)(12)邓长虹 201313112/10737.5/48.0HA230静态肝素法常规预冲法(4)(18)(19)(20)邓少娟 20151460/60-HA130 或 HA330-静态肝素法常规预冲法(4)(5)张文慧 20171560/60-HA130静态肝素法常规预冲法(4)(20)杨琴 20221644/4453.26/54.11HA130静态肝素法常规预冲法(2)(3)(5)(6)(7)陈少梅 201417150/150-HA130静态肝素法常规预冲法(5)唐业莹 20171830/30-HA130静态肝素法常规预冲法(2)(4)陈杏 20181960/60-MG150静态肝素法常规预冲法(2)(4)(13)伍绮剑 201520165/15560.2/59.5HA130静态肝素法常规预冲法(1)(2)(3)(4)(5)(9)(12)扈晓静 201721150/15059.5/59.5HA130静态肝素法常规预冲法(1)(2)(3)(4)(5)(9)(12)黎爱群 201522115/11543.7/47.1HA130静态肝素法常规预冲法(4)(16)(21)张雪棉 20142337/30-静态肝素法常规预冲法(8)(9)(10)(11)(12)注：T：试验组；C：对照组；-：未提及。(1)预冲肝素用量。(2)预冲时间。(3)生理盐水用量。(4)灌流器凝血率。(5)透析器凝血率。(6)HP 完成率。(7)HD 完成率。(8)PT。(9)TT。(10)FIB。(11)PLT。(12)APTT。(13)护士满意度。(14)血肌酐。(15)血尿素氮。(16)血甲状旁腺激素。(17)2微球蛋白。(18)不良事件发生率。(19)患者满意率。(20)患者出血发生率。(21)血磷。图 3 质量及偏倚风险评价结果条图110CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.182.4.2 安全性2.4.2.1 患者出血发生率 共 2 篇13，15文献报告了出血发生率，异质性低（2 0.40，P 0.53，I2 0%），选择固定效应模型。结果显示，静态肝素化较常规预冲法能降低出血发生率，差异有统计学意义（RR 0.35，95%CI：0.15 0.78，Z 2.57，P 0.01）。见图 6。2.4.2.2 凝血功能相关指标 共7篇8-10，12，20-21，23文献报告了HD+HP 治疗后凝血功能相关指标，整体异质性较高（290.53，P0.000 01，I277%），整体结果显示，静态肝素法与常规预冲法相比对凝血功能的影响差异无统计学意义（Z1.08，P0.28）。但部分指标（PT、FIB）存在差异。见图7。2.4.3 成本效益：预冲肝素用量、生理盐水用量、预冲时间共 5 篇7-9，20-21文献报告了预冲灌流器肝素的用量，异质性较高（2 113.19，P 0.000 01，I2 96%），图 4 静态肝素化法与常规预冲法比较灌流器凝血发生率的 Meta 分析图 5 静态肝素化法与常规预冲法比较治疗完成率的 Meta 分析图 6 静态肝素化法与常规预冲法比较出血发生率的 Meta 分析选择随机效应模型。结果显示，静态肝素法预冲灌流器与常规预冲法相比，可以减少肝素用量，差异有统计学意义（MD-74.12，95%CI：-84.79 -64.35，Z 13.62，P 0.000 01）。共 7 篇7-9，11，16，20-21文献报 告 了 预 冲 灌 流 器 的 生 理 盐 水 用 量，异 质 性 较 高（2 1 164.92，P 0.000 01，I2 100%），选择随机效应模型。结果显示，静态肝素法预冲灌流器与常规预冲法相比，可减少生理盐水，差异有统计学意义（MD-797.1，95%CI：-1 051.73 -542.49，Z 6.14，P 0.000 01）。共 10 篇7-11，16，18-21文献报告了预冲灌流器的时间，异质性 较 高（2 150.17，P 0.000 01，I2 100%），选择随机效应模型。结果显示，静态肝素法预冲灌流器可以减少预冲时间，差异有统计学意义（MD-20.66，95%CI：-28.26 -13.07，Z 5.33，P 0.000 01）。111中国卫生标准管理CHSM 182.5 发表偏倚以纳入文献数最多的灌流器凝血发生率进行发表偏倚评价。用 R 软件，绘制凝血发生率漏斗图，并进行Egger 检验（t-2.60，P 0.024 7），由于纳入研究的异质性较高（I2 82%），对异质性较高的数据进行反正弦变换后再行 Egger 检验（AS-Egger），变换后检验结果显示：t 1.69，P 0.118 4，提示该指标出现发表偏倚可能性较小。见图 8。2.6 敏感性分析使用 R 软件 4.1 版执行“metaninf”命令，使用逐一剔除法考察单个研究对结局总合并效应量的影响进行敏感性分析。以纳入文献数最多的灌流器凝血发生率这一结局指标为例，其敏感性分析结果显示，在逐一剔除各研究结果后，RR 值未出现较大波动。见图 9。3 讨论3.1 纳入文献均为中文文献的原因探究国外护理人员对血液净化操作很少创新，且大部分文献中不对 HP 预冲或准备细节进行描述，仅仅描述为“according to the manufacturer instruction（按 照 制图 8 静态肝素化法与常规预冲法比较灌流器凝血发生率的漏斗图图 7 静态肝素化法与常规预冲法比较凝血功能的 Meta 分析造商说明书进行操作）”24；或者护理人员的血液净化治疗缺乏自我培训手段，高度依赖制造商培训师表现为“manufacturer trainers were present for 2 weeks for the purposes of close supervision during the first connection of patients，and then on call at the beginning of the evaluation phase for the first month（制造商培训师在第一次联系患者治疗期间在场密切监督而 2 周，然后在评估阶段时的第一个月随叫随到）”25。而国内护士从业人112CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.18图 9 静态肝素化法与常规预冲法比较灌流器凝血率敏感性分析（逐一剔除法）数众多，患者数量庞大，较大的护理工作量使护理创新变得尤为重要，血液净化领域护理人员的创新行为更是常见26。同时静态肝素化在 2013 年 6 月和 12 月分别由孙毅等27和邓长虹等13率先发表，次年 11 月由中华护理学会血液透析专业委员会发布血液透析专科护理操作指南3，随后国内护理人员积极遵循指南导向开始出现较多同类型 RCT 研究，于 20142022 年均有报道。综上即为本研究纳入文献出现严重国家偏移的主要原因。3.2 静态肝素法预冲灌流器能提升 HD+HP 治疗的有效性本研究结果显示，静态肝素法预冲相较于常规预冲法，可以减少灌流器凝血发生率，提高 HP、HD 完成率，同时提高对 2微球蛋白和血磷的清除率。凝血率和治疗完成率与赵筱娟等28研究结果相似，原因可能在于静态肝素法预冲时，树脂颗粒表面充分吸附肝素，而肝素的主要凝血机制在于其能结合和增强血浆蛋白抗凝血酶抑制凝血系统活性。而静态肝素化预冲仅仅对 2微球蛋白和血磷清除起到提升作用，原因是静态肝素化增强了吸附作用但未增强弥散和对流作用，而血肌酐和尿素氮为小分子，主要通过弥散和对流作用进行清除。3.3 静态肝素法预冲灌流器行 HD+HP 治疗具有安全性本研究结果显示，静态肝素法预冲行 HD+HP 治疗后PT 较短，FIB 较高，其余凝血功能指标（TT、APTT、PLT）均无较大差异。可能原因为原始研究在研究期间，指南对于肝素预冲的用量尚未严格统一，科室在制定流程制度时具有一定的自主性29，常规预冲法使用肝素较多导致管路中残余肝素较多，同时由于常规预冲法灌流器未进行充分肝素浸泡，灌流器内肝素附着量较少，灌流器少量凝血，导致凝血因子及 FIB 消耗。但纳入的研究均未对灌流器及管路中肝素残留量进行测定，发生该现象的原理尚不明确。需要临床进一步的研究证明。3.4 静态肝素法预冲灌流器的成本效益较高本研究结果显示，静态肝素法预冲灌流器可以减少预冲肝素和生理盐水用量，节省预冲时间，减少患者支付肝素费用的成本，降低科室生理盐水的用量，减少护理工作量，增加护理满意度19。同时提升患者、医院以及人力资源三方面的成本效益。3.5 局限性（1）纳入文献缺乏盲法、随机化以及分配隐藏的描述。（2）各纳入研究患者的治疗背景复杂，基线是否一致不能良好判断，结局指标的测量或评估标准也不全一致，有产生偏移的风险。综上所述，静态肝素法预冲灌流器行 HP 联合 HD 治疗相较于常规预冲法在 MHD 患者人群中具有更好的有效性、安全性以及更优的成本效益。本文的研究结果为后续的血液净化标准操作规程中灌流器的预冲操作标准制113中国卫生标准管理CHSM 18参考文献1 ZHANG L Y，MA X Y，LIN J，et al.Prevalence and risk factors of restless legs syndrome in hemodialysis patientsJ.Nat Sci Sleep，2020，12：19-27.2 陈香美.血液净化标准操作规程（2010 版）M.北京：人民军医出版社，2010：104.3 中华护理学会血液透析专业委员会.血液透析专科护理操作指南 M.北京：人民卫生出版社，2014：67-72.4 陈香美.血液净化标准操作规程（2021 版）M.北京：人民卫生出版社，2021：188-198.5 HIGGINS J P T，THOMAS J，CHANDLER J，et al.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 6.3(updated February 2022)M.Hoboken：John Wiley and Sons Ltd，2022：143-144.6 李幼平，杨晓妍，李鸿浩.知证卫生决策工具附件评估设计（改编自 Cochrane 干预措施系统评价手册）（文18 附件 2）J.中国循证医学杂志，2010，10（6）：647.7 彭爱平，胡秋侠.两种不同血液灌流器预冲方法的效果比较分析 J.中国医药科学，2019，9（3）：217-219，223.8 吴晓芳，缪雪兰，赵红，等.静态肝素化预冲在行血液灌流联合血液透析慢性肾衰竭患者中的应用 J.齐鲁护理杂志，2020，26（23）：118-120.9 邓龙龙.不同预冲方法在血液灌流联合血液透析中的应用效果 J.医学理论与实践，2020，33（13）：2120-2122.10 娄金霞，耿爱香.静态肝素化在血液灌流联合血液透析预冲中的应用 J.中国处方药，2017，15（9）：135-136.11 李红霞，黄光敏，陶贺.两种预冲方式在血液灌流串联血液透析中的比较 J.浙江临床医学，2014，16（9）：1424-1425.12 祝二娟，高珺，邓娜，等.改良肝素预冲法在血液灌流透析中的应用 J.护理研究，2015，29（24）：3069-3070.13 邓长虹，刘惠玲，卢婉娴.不同预冲方法对血液灌流串联血液透析灌流器凝血的临床应用分析 J.中外医学研究，2013，11（16）：79-80.14 邓少娟，欧爱平，成月莹，等.不同预冲方法在组合型人工肾中的应用 J.齐齐哈尔医学院学报，2015，36（24）：3745.15 张文慧，张冰茹.血液灌流不同预冲及抗凝法的临床应用比较 J.中国医药指南，2017，15（27）：96-97.16 杨琴.两种不同预冲方法在血液灌流联合血液透析凝血定提供了借鉴意义。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚需要更多高质量研究予以进一步验证。中的应用及护理观察 J.全科护理，2022，20（12）：1654-1656.17 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