经尿道前列腺绿激光剜除术与等离子剜除术疗效及学习曲线比较.pdf

浙江医学2023年第45卷第15期临床研究楼观涛李王坚何建松陈永良李峰王楷峰李东章经尿道前列腺绿激光剜除术与等离子剜除术疗效及学习曲线比较DOI：10.12056/j.issn.1006-2785.2023.45.15.2022-2458作者单位：312030绍兴市中心医院泌尿外科通信作者：楼观涛，E-mail：【摘要】目的比较经尿道前列腺绿激光剜除术（GLEP）与经尿道前列腺等离子剜除术（PKEP）疗效及学习曲线。方法选取2020年6月至2021年12月在绍兴市中心医院行GLEP或PKEP治疗的180例良性前列腺增生（BPH）患者为研究对象，其中采取GLEP治疗（GLEP组）90例，PKEP治疗（PKEP组）90例。按开展手术时间的先后顺序，GLEP组每30例分入GLEP亚组、GLEP 亚组、GLEP 亚组，PKEP组每30例分入PKEP亚组、PKEP亚组、PKEP亚组。比较两种术式整体及配对亚组患者手术关键指标（包括剜除时间、切除重量、切除率、切除效率）及术后 3 个月国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL）。结果两种术式整体手术关键指标比较，差异均无统计学意义（均P0.05）。GLEP 3 个亚组患者剜除时间以及PKEP 3 个亚组剜除时间、切除重量、切除率、切除效率等手术关键指标比较，差异均有统计学意义（均P0.05）；PKEP 亚组切除率明显高于 GLEP 亚组（P0.05），两种术式其余配对亚组间比较差异均无统计学意义（均P0.05）。所有患者围术期均未输血，随访 3 个月未出现尿道狭窄和2 周的尿失禁情况；两种术式配对亚组间术后 3 个月 IPSS 及 QoL 比较，差异均无统计学意义（均P0.05）。结论GLEP与PKEP治疗BPH的疗效及安全性良好，学习曲线初始90例整体表现接近。【关键词】经尿道前列腺绿激光剜除术；经尿道前列腺等离子剜除术；良性前列腺增生；疗效；学习曲线Comparison of efficacy and learning curve between transurethral green laser enucleation of prostate and transurethral plas-ma kinetic enucleation of prostateLOU Guantao,LI Wangjian,HE Jiansong,CHEN Yongliang,LI Feng,WANG Kaifeng,LI DongzhangAuthors address:Department of Urology,Shaoxing Central Hospital,Shaoxing 312030,ChinaCorresponding author:LOU Guantao,E-mail:【Abstract】ObjectiveTo compare the efficacy and learning curve of transurethral green laser enucleation of prostate(GLEP)and transurethral plasma kinetic enucleation of prostate(PKEP).MethodsA total of 180 patients with benignprostatic hyperplasia(BPH)who were treated with GLEP or PKEP in Shaoxing Central Hospital from June 2020 to December2021 were selected as research objects.Among them,90 cases were treated with GLEP(GLEP group)and 90 were treatedwith PKEP(PKEP group).According to the time order of surgery,the GLEP group was divided into GLEP subgroup,GLEPsubgroup,and GLEP subgroup,while the PKEP group was divided into PKEP subgroup,PKEP subgroup,andPKEP subgroup,30 cases in each subgroup.The key surgical indicators(including enucleation time,resection weight,resection rate,and resection efficiency),as well as the international prostate symptom score(IPSS)and quality of life score(QoL)at 3 months after surgery were compared between the two surgical groups and between paired subgroups.ResultsThere was no statistically significant difference in the key surgical indicators between the two surgical groups(allP0.05).Statistically significant differences were observed in enucleation time among the three GLEP subgroups,and in key surgicalindicators of enucleation time,resection weight,resection rate,and resection efficiency among the three subgroups of PKEP(allP0.05).The resection rate of PKEP subgroup was significantly higher than that of GLEP subgroup (P0.05).There 1639浙江医学2023年第45卷第15期良 性 前 列 腺 增 生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是常见的中老年男性泌尿系统疾病，经长期药物治疗无效者，需采取手术治疗。目前作为前列腺腔内治疗金标准的经尿道前列腺电切术（transurethral re-section of the prostate，TURP）已受到经尿道前列腺绿激光剜除术（transurethral green laser enucleation of pros-tate，GLEP）、经尿道前列腺等离子剜除术（transure-thral plasma kinetic enucleation of prostate，PKEP）、经尿道前列腺钬激光剜除术（transurethral holmium laserenucleation of prostate，HoLEP）等多种术式的挑战，但各种新兴术式初学难度如何、技术难点何在、何时可到技术平台期等学习曲线相关问题尚未进行深入研究。因此，本研究对GLEP与PKEP疗效及学习曲线进行比较，为有一定TURP基础的初学者提供参考。1对象和方法1.1对象选取2020年6月至2021年12月在绍兴市中心医院行 GLEP 或 PKEP 治疗的 180 例 BPH 患者为研究对象，年龄 5288（70.0110.39）岁；合并尿潴留25例，膀胱结石11例，泌尿系感染34例，前列腺表面出血6例；采取GLEP治疗（GLEP组）90例，PKEP治疗（PKEP组）90例。按开展手术时间的先后顺序，GLEP组每30例分入GLEP亚组、GLEP亚组、GLEP亚组，PKEP组每30例分入PKEP亚组、PKEP亚组、PKEP 亚组。GLEP 组与 PKEP 组患者入院时年龄、前列腺体积、计算重量、国际前列腺症状评分（interna-tional prostate symptom score，IPSS）、生 活 质 量 评 分（quality of life score，QoL）比较，差异均无统计学意义（均P0.05），见表1。所有患者符合BPH手术指征且无严重的心肺疾病、出凝血障碍等绝对手术禁忌证，排除前列腺癌、神经源性膀胱患者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过批准文号：（2022）伦审论第（29）号），所有患者知情同意。1.2方法1.2.1手术方法两种术式均由同一位从事泌尿外科临床工作12年且具有丰富TURP经验（完成TURP 600余例）的医生完成。（1）GLEP：使用瑞尔通YAG/LBO绿激光手术系统（产品型号：PVP-180，配套直出光纤B760FF-30）和 Storz F26 电切镜配激光操作手柄。在常规全麻或椎管内麻醉后，患者取截石位；置入F26电切镜；确定精阜、膀胱颈、双侧输尿管口等解剖标志；设置绿激光功率 80 W。自膀胱颈部 57 点处至精阜分别切纵沟，深达前列腺外科包膜；沿包膜逆行向膀胱颈切割并推剥腺体，将中叶推入膀胱；自5点处沿包膜向3点方向切割推剥，同法操作右侧；于12点方向切纵沟达精阜水平；沿包膜分别向3、9点方向汇合；剜除两侧叶推进膀胱。激光凝固出血点；使用组织粉碎器粉碎吸出前列腺组织；留置F22三腔尿管并持续膀胱冲洗；组织称重后送病理学检查。（2）PKEP：使用等离子双极电切电凝系统，电切功率 160 W，电凝功率100 W。在常规全麻或椎管内麻醉后，患者取截石位；置入F26电切镜后，以精阜为标志，于精阜上缘呈“八”字切开尿道黏膜；结合电切袢逆推方式找到腺体与外科包膜的间隙，使用电切环和镜体将腺体组织沿包膜was no statistically significant difference between the other paired subgroups of the two surgical methods(allP0.05).Allpatients did not receive blood transfusion during the perioperative period,and no urethral stricture or urinary incontinence formore than 2 weeks occurred during the 3-month follow-up.There was no statistically significant difference in IPSS and QoLbetween the paired subgroups of the two surgical methods at 3 months after surgery(allP0.05).ConclusionThe efficacyand safety of GLEP and PKEP in the treatment of BPH are good,and the overall performance of the learning curve of initial 90cases is similar.【Key words】Transurethral green laser enucleation of prostate;Transurethral plasma kinetic enucleation of prostate;Benign prostatic hyperplasia;Efficacy;Learning curve表1两组患者入院时基本情况比较组别GLEP组PKEP组P值n9090年龄（岁）70.0010.3370.0210.500.05前列腺体积（mL）60.1324.1260.8423.070.05计算重量（g）63.1325.3363.8824.220.05IPSS（分）23.105.1323.585.780.05QoL（分）4.480.964.580.970.05注：GLEP为经尿道前列腺绿激光剜除术；PKEP为经尿道前列腺等离子剜除术；IPSS为国际前列腺症状评分；QoL为生活质量评分 1640浙江医学2023年第45卷第15期向膀胱颈方向逆行推撬剥离中叶；腺体上翻后显露出与包膜的间隙，包膜剥离面可见血管平行走行，用电切袢电凝剥离面血管，如腺体及包膜间有少量纤维粘连可采用电切切断；继续两侧叶腺体剥离直至穿过膀胱颈环形纤维进入膀胱，扩大剥离平面，使两侧叶腺体完全与包膜分离并推入膀胱。彻底电凝出血点；使用组织粉碎器粉碎吸出前列腺组织；留置F22三腔尿管并持续膀胱冲洗；组织称重后送病理学检查。1.2.2观察指标观察并比较两组患者手术关键指标及术后情况。手术关键指标包括剜除时间、切除重量、切除率、切除效率，术后情况包括并发症以及术后3个月IPSS、QoL。计算公式：前列腺体积（mL）=左右径（cm）前后径（cm）上下径（cm）0.52，前列腺重量（g）=前列腺体积（mL）1.05，切除效率（g/min）=切除重量（g）/剜除时间（min）。1.3统计学处理采用SPSS 22.0统计软件。呈正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本 t 检验；多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q 检验。呈偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU 检验；多组间比较采用 Kruskal-Wallis H 检验，进一步两两比较采用 Nemenyi 法。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者手术关键指标比较两组患者剜除时间、切除重量、切除率、切除效率等手术关键指标比较，差异均无统计学意义（均P0.05），见表2。2.2两种术式配对亚组患者手术关键指标比较GLEP 3个亚组患者剜除时间以及PKEP 3个亚组剜除时间、切除重量、切除率、切除效率等手术关键指标比较，差异均有统计学意义（均P0.05）；其中GLEP 亚组剜除时间明显短于GLEP亚组（P0.05），PKEP亚组切除率明显高于PKEP亚组（P0.05），PKEP亚组切除重量、切除率、切除效率均明显高于PKEP亚组（均 P0.05）。PKEP 亚组切除率明显高于GLEP亚组（P0.05），两种术式其余配对亚组间比较差异均无统计学意义（均P0.05），见表3。2.3两种术式配对亚组患者术后情况比较所有患者围术期均未输血，随访3个月未出现尿道狭窄和2周的尿失禁情况。两种术式配对亚组间术后 3 个月IPSS及QoL比较，差异均无统计学意义（均P0.05），见表4。3讨论目前关于经尿道前列腺腔内手术学习曲线的文献报道相对匮乏，且多数关于钬激光、绿激光，少数关表3两种术式配对亚组患者手术关键指标比较组别GLEP亚组亚组亚组P值PKEP亚组亚组亚组P值切除率（%）36.497.2840.296.3440.137.70b0.0537.567.0946.525.69c49.975.05c0.05切除效率（g/min）0.66（0.52,1.03）0.92（0.51,1.15）0.73（0.56,1.16）0.050.72（0.56,1.17）0.94（0.67,1.24）1.04（0.86,1.51）c0.05n303030303030剜除时间（min）30.935.4628.914.7426.145.08a0.0530.445.8527.314.6926.985.00c0.05切除重量（g）24.139.6825.3412.1124.1511.460.0524.4210.0726.669.7533.3413.33c0.05注：GLEP为经尿道前列腺绿激光剜除术；PKEP为经尿道前列腺等离子剜除术；与GLEP亚组比较，aP0.05；与PKEP亚组比较，bP0.05；与PKEP亚组比较，cP0.05表2两组患者手术关键指标比较组别GLEP组PKEP组P值切除率（%）38.977.2644.697.930.05切除效率（g/min）0.82（0.60，1.19）1.50（1.00，2.00）0.05n9090剜除时间（min）28.665.4228.245.380.05切除重量（g）24.5411.0228.1411.680.05注：GLEP为经尿道前列腺绿激光剜除术；PKEP为经尿道前列腺等离子剜除术表4两种术式配对亚组患者术后3个月IPSS及QoL比较（分）组别GLEP亚组亚组亚组P值PKEP亚组亚组亚组P值n303030303030术后IPSS5.00（2.00，9.00）7.00（2.75，10.00）5.00（2.00，8.00）0.054.00（1.75，10.00）7.50（2.00，9.25）6.00（3.75，9.00）0.05术后QoL1.00（0，2.00）1.00（0，2.00）1.00（0.75，2.00）0.051.00（0，2.00）1.00（0，2.00）1.00（1.00，2.00）0.05注：GLEP为经尿道前列腺绿激光剜除术；PKEP为经尿道前列腺等离子剜除术；IPSS为国际前列腺症状评分；QoL为生活质量评分 1641浙江医学2023年第45卷第15期注等离子、铥激光。Gurlen等1指出HoLEP学习曲线较为陡峭，一般需要 2550 例才能获得基本手术经验。Robert等2研究认为HoLEP较为陡峭的学习曲线使得近一半的尝试者遇到困难，但经过严格、有计划地指导后可获得成功。Kampantais等3对包括5 173例患者的 24 项研究进行 Meta 分析，认为 HoLEP 学习曲线上升至稳定需2550例，如以计划性的指导加以辅助，则可加速进步。Kim等4研究指出，与TURP相比，HoLEP并不困难，初学者也易掌握。Elshal等5关于HoLEP学习曲线的研究指出，初学者需警惕术后短期尿失禁的发生，但一般预后良好。Enikeev等6对HoLEP和GLEP同时进行研究，认为HoLEP学习曲线一般需要3040例，而 GLEP 需要 20200 例不等。Khene 等7研究发现，GLEP学习曲线较长，表现为200例后进入手术时间的平台期，100例后进入IPSS的平台期。Feng等8指出，PKEP学习曲线表现出初学者在40例后手术效率与熟练者基本相当，可安全、有效地完成手术。Wang等9研究发现，前列腺周围区厚度可能是影响PKEP学习曲线的重要因素，术中应注意保护包膜平面，避免穿孔。此外，Aydogan等10报道铥激光前列腺剜除术的学习曲线约20例可达平台期，可作为补充参考。然而，目前关于经尿道前列腺剜除手术 2 种或 2种以上能量平台间学习曲线的比较研究基本空白。因此，本研究以剜除时间、切除重量、切除率、切除效率等 4 项手术关键指标和 IPSS、QoL 等排尿状况相关指标为切入点，对GLEP与PKEP疗效及学习曲线作一比较。研究结果显示，GLEP 剜除时间在后期进步较大，可能与GLEP以切割汽化作用为主，初期较难寻及正确的切割剜除平面有关。相反的，PKEP 在操作原理上就决定了其在学习初期便能找到正确的包膜层面，故前期进步较大。除剜除时间两者整体相当外，切除重量、切除率、切除效率等其余4项指标亦表现出差异无统计学意义。其中两组患者切除率、切除效率的变化均主要表现在前期。此外，两组患者术后3个月IPSS、QoL比较差异亦均无统计学意义，从患者主观感受验证了两者疗效相当。综上所述，GLEP与PKEP治疗BPH的疗效及安全性良好，学习曲线初始90例整体表现接近。随着经济条件和医疗技术水平的不断提高，越来越多医疗机构提供更多新能量平台的选择，TURP作为经尿道前列腺腔内手术的金标准，正面临着多种新兴术式的挑战。本研究结果可能为有一定TURP基础的临床医生转入新术式选择提供参考。4参考文献1Gurlen G,Karkin K.Does holmium laser enucleation of the pr-ostate(HoLEP)still have a steep learning curve?Our experi-ence of 100 consecutive cases from TurkeyJ.Arch Ital UrolAndrol,2021,93(4):412-417.DOI:10.4081/aiua.2021.4.412.2Robert G,Cornu JN,Fourmarier M,et al.Multicentre prospec-tive evaluation of the learning curve of holmium laser enucle-ation of the prostate(HoLEP)J.BJU Int,2016,117(3):495-499.DOI:10.1111/bju.13124.3Kampantais S,Dimopoulos P,Tasleem A,et al.Assessing thelearning curve of holmium laser enucleation of prostate(Ho-LEP).A systematic reviewJ.Urology,2018,120:9-22.DOI:10.1016/j.urology.2018.06.012.4Kim KH,Yang HJ,Heo NH,et al.Comparison study of learningcurve using cumulative sum analysis between holmium laserenucleation of the prostate and transurethral resection of theprostate:is holmium laser enucleation of the prostate a difficultprocedure for beginner urologists?J.J Endourol,2021,35(2):159-164.DOI:10.1089/end.2020.0492.5Elshal AM,Nabeeh H,Eldemerdash Y,et al.Prospective as-sessment of learning curve of holmium laser enucleation of theprostate for treatment of benign prostatic hyperplasia using amultidimensional approachJ.J Urol,2017,197(4):1099-1107.DOI:10.1016/j.juro.2016.11.001.6Enikeev D,Morozov A,Taratkin M,et al.Systematic review ofthe endoscopic enucleation of the prostate learning curveJ.World J Urol,2021,39(7):2427-2438.DOI:10.1007/s00345-020-03451-1.7Khene ZE,Peyronnet B,Vincendeau S,et al.The surgical lea-rning curve for endoscopic GreenLight laser enucleation of theprostate:an international multicentre studyJ.BJU Int,2020,125(1):153-159.DOI:10.1111/bju.14904.8Feng L,Song J,Zhang D,et al.Evaluation of the 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