酒精性肝硬化合并广泛肝脂肪浸润病变误诊为肝癌一例.pdf

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3年）。否认慢性病毒性肝炎病史。体格检查：神志清楚，皮肤、巩膜明显黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大；心肺检查未见明显异常；腹膨隆、腹软，右上腹压痛、无明显反跳痛，右侧脐水平向下2 3指可触及肝脏、基金项目：中国肝炎防治基金会天晴肝病研究基金（TQGB20200137)作者单位：430 0 2 2 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科通讯作者：易建华，E-mail：d o c t o r _y i 2 0 17 16 3.c o m质硬且表面凹凸不平有触痛，脾左肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。辅助检查：2 0 2 1年3月31日肝功能：总胆红素（TBiL)192.0mol/L(5.119.0mol/L,括号内为正常参考值范围,以下相同）,直接胆红素（DBIL)126.2mol/L(1.76.8mol/L),AST208U/L(840U/L)，白蛋白（Alb)34.5g/L(35.055.0g/L),谷氨酰转移酶(GGT)1038 U/L(1150 U/L)，碱性磷酸酶（ALP)289U/L(40150U/L），A LT 正常。2 0 2 1年4月1日肝胆平扫+增强CT检查结果：1.肝脏增大并大范围信号异常，考虑恶性肿瘤可能大，请结合临床；下腔静脉肝段受压变扁，下腔静脉及门脉未见确切充盈缺损；肝周及盆腔少量积液；2.胆囊体积明显增大，疑肝脏病灶局部压迫胆囊管所致。人院初步诊断：1.原发性肝癌？2.酒精性肝病（ALD）？3.自发性细菌性腹膜炎（SBP）。人院后进一步完善相关检查：2 0 2 1年4月3日血常规：RBC计数2.9 310/2/L(4.305.8010/2/L），血红蛋白（Hb)120g/L(130175g/L），WBC及PLT计数均正常；肾功能:尿素氮(BUN)2.11 mmol/L(2.90 8.20 mmol/L),血肌酐（Cr）水平正常；肿瘤标志物：糖类抗原12 5（CA125）6 50 U/ml（35U/ml），癌胚抗原（CEA)5.9g/L（5.0 g/L），甲胎蛋白（A FP)水平正常；凝血功能:D-二聚体2.36 mg/L(0.50mg/L)，凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活（本文编辑：余晓曼）FClinInternVo1.40.No.9.608临床内科杂志2 0 2 3年9 月第40 卷第9 期酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）水平均正常。成纤维细胞活化蛋白显像（8 Ga-FAPIPET显像）结果：1.肝脏明显弥漫性肿大膨隆，未见明显弥散受限,肝脏显像剂弥漫性不均匀浓聚，考虑炎性或纤维化改变可能，建议结合肝穿刺组织学检查；2.肝右叶部分反相位信号减低，考虑脂肪浸润可能。治疗上予保肝降酶（还原型谷胱甘肽+甘草酸制剂）、退黄（腺苷蛋氨酸）、促肝细胞修复再生（促肝细胞生长素）、抗感染（头孢他啶他唑巴坦钠）、抑酸护胃、纠正电解质紊乱、小剂量糖皮质激素（地塞米松5mg)抗炎等对症治疗后,患者自觉症状明显好转,2 0 2 1年4月24日复查TBiL43.8mol/L,DBIL26.8mol/L,AST97U/LALT水平正常、黄疽明显消退，体格检查肝下缘右肋下回缩1横指。虽Ga-FAPIPET结果示肝脏炎性或纤维化改变可能，但仍不能排除肝癌,建议患者行肝组织活检明确诊断。组织病理结果示镜下见肝脏重度脂肪变性，少数肝细胞内见胆汁淤积，汇管区纤维化，小胆管增生，切片上未见明确肿瘤性病变。特殊染色：过碘酸雪夫（PAS，+）,淀粉酶消化后PAS（D-PA S，-），未见异常糖原。最终诊断：1.酒精性肝硬化(ALC)失代偿期;2.重度脂肪肝;3.小胆管增生。嘱患者出院后戒烟酒、少食多餐、细嚼慢咽、适当锻炼，保持大便通畅，定期复查肝肾功能、肝胆胰脾彩色超声等。3个月后随访，患者未遵医嘱戒烟酒，黄疽仍有反复，于门诊间断就诊。讨论ALD是长期大量饮酒导致的一系列肝脏疾病谱,包括轻症ALD、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化及肝硬化。其中ALC是ALD终末期阶段，占我国肝硬化病因构成的2 4%，且呈逐年上升趋势 。ALC 的临床症状无特异性,轻者可无症状,重者可有右上腹胀痛、厌油、食欲不振、乏力、黄疽、体重减轻等不适，合并肝性脑病者可出现神经精神症状；体征上可有肝肿大、蜘蛛痣、肝掌、扑翼样震颤等。影像学上，酒精性脂肪肝多数为弥漫型病变,B超表现为弥漫性回声增强2 ,CT上可见广泛低密度影3,易辨别。然而,少数局灶型肝脂肪变病灶单一,若病灶中间同时有肝硬化后肝内结节或正常组织的存在，则表现为密度不均一,易与肝癌等占位性病变混淆。此外,ALC还需与其他病因导致的肝硬化相鉴别,可通过病史询问、病毒学检查、自身免疫性标志物等鉴别。本例患者高度怀疑肝癌，误诊原因如下：（1）男性，长期大量饮酒史,有肝硬化,是肝癌的高危人群；(2)肝脏增强CT结果显示可见大范围低密度肝脏占位压迫下腔静脉。排除肝癌的原因：（1）AFP水平不高；（2）Ga-FAPIPET检查结果未提示肿瘤。8 Ga-FAPIPET是一种新型的PET检测手段,其利用成纤维化活化蛋白特异性表达于9 0%以上上皮恶性肿瘤的间质成纤维化细胞表面来示踪肿瘤。当然，确诊依赖于金标准病理诊断，患者最终因肝组织活检被证实为ALC。针对ALC 的治疗包括病因及对症治疗。病因治疗主要是戒酒，需对患者进行长期健康教育及家属监督。被批准用于酒精成瘾的药物包括纳曲酮、双硫仑、阿坎酸、加巴喷丁、巴氯芬和托吡酯等。对症治疗包括保肝降酶、退黄、抗感染、激素抗炎及改善门脉高压等。常规护肝药物对肝内强烈的炎症反应作用有限，对于酒精性肝炎，辅助以糖皮质激素治疗往往可取得理想效果。Louvet等4 对糖皮质激素与已酮可可碱治疗重症酒精性肝炎效果进行Meta分析,结果发现糖皮质激素可显著降低患者的短期（2 8 天）死亡率，但对半年死亡率无改善。根据2018年美国胃肠病学会建议，对于重症酒精性肝炎，泼尼松龙以40 mg/d的剂量可持续使用4周,甲泼尼龙32 mg/d静脉注射可用于治疗无法口服药物的患者5,4周后激素可直接停用或逐周减量6 。然而关于ALC的激素使用剂量尚无明确共识。本例患者无明显激素使用禁忌，经小剂量激素治疗后肝脏体积明显缩小，说明抗炎治疗有效。然而考虑患者门脉高压显著，消化道出血风险较高，患者出院后未继续口服激素治疗值得注意的是,本例患者存在腹腔积液及SBP,后者是 ALC最常见的并发症之一7 。长期饮酒可诱发肠道内细菌过度生长,导致局部炎症和肠道通透性增加。肠道细菌易位可上调CD14和Toll样受体（TLR）,并诱导脂多糖暴露引起炎症,从而引发SBP。对于肝硬化相关的社区获得性 SBP,指南推荐需静脉使用第3代头孢菌素8 ,其特点是肝毒性小且覆盖革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌。SBP患者可借助乳果糖使大便通畅减少肠道菌群异位发生，可静脉输注白蛋白以提高血浆渗透压8 。利尿及抗感染治疗有助于消退腹腔积液，但需注意纠正电解质紊乱，顽固性腹水可考虑经颈静脉肝内门静脉内支架分流术(TIPS)治疗9 。其他ALC门脉高压相关并发症如消化道出血、肝性脑病的防治与其他病因所致的肝硬化无太大差异。肝移植是终末期ALC的唯一治疗手段。总之，本文报道了ALC合并广泛肝脂肪浸润病变被误诊为肝癌1例,并对该病的发病机理、影像学特征、临床表现及治疗做了相关文献复习，以期对临床工作提供经验指导。当患者肝脏占位，但AFP水平不高时，需慎重决定是否手术，如有条件可行8 Ga-FAPIPET显像甚至肝穿刺组织活检明确诊断,以减轻患者的心理压力、身体创伤及经济负担。参考文献1】中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.酒精性肝病防治指南（2 0 18 更新版）J.中华肝脏病杂志，2 0 18,2 6（3）：18 8-19 4.2 Mattos AA,Wiltgen D,Jotz RF,et al.Spontaneous bacterial peritonitisand extraperitoneal infections in patients with cirrhosis J.Ann Hepa-tol,2020,19(5):451-457.3 Brancatelli G,Federle MP,Ambrosini R,et al.Cirrhosis:CT and MRimaging evaluationJ.Eur J Radiol,2007,61(1):57-69.4 Louvet A,Thursz MR,Kim DJ,et al.Corticosteroids Reduce Risk ofDeath Within 28 Days for Patients With Severe Alcoholic Hepatitis,Com-pared With Pentoxifylline or Placeboa Meta-analysis of Individual DataFrom Controlled 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