儿童抗逆转录病毒治疗耐药研究进展.pdf

综述与讲座66AppliedPrevMed,Feb.2024,Vol.30 No.1应用预防医学2024年2 月第30 卷第1期儿童抗逆转录病毒治疗耐药研究进展梁富雄，侯文宣，蓝光华广西壮族自治区疾病预防控制中心，广西南宁530 0 2 8中图分类号：R512.911文献标识码：A文章编号：16 7 3-7 58 X(2024)01-0066-052020年底全球有17 0 万名14岁以下的儿童感染艾滋病，艾滋病病毒/艾滋病感染儿童的数量将持续增加。随着抗逆转录病毒疗法（anti-retroviraltherapy，A R T）的出现和发展，全球艾滋病相关死亡人数有所下降。截至2 0 2 0 年6 月，有2 7 50 万艾滋病病毒感染者正在接受抗逆转录病毒治疗，但随着预防母婴传播（preventionofmothertochildtransmission，PM T CT）的普及，可能出现HIV-1耐药性（HIVDR），儿童ART计划的成功率面临挑战。有报告显示1】，在一线方案失败的儿童中有9 0%可检测到耐药突变，突变的频率随治疗时间的延长而增高。本文系统整理了国内外儿童抗逆转录病毒治疗耐药的研究进展，重点对其耐药现状和耐药机制进行阐述，分析其耐药产生原因及解决的关键。1儿童抗病毒治疗耐药现状儿童HIV抗病毒治疗原则是尽早使用抗逆转录病毒药物，中国艾滋病诊疗指南（2 0 2 1版）推荐儿童一旦确诊感染HIV，无论CD4+T淋巴细胞水平如何均建议立即开始ART2。儿童患者推荐治疗方案初步为2 种核苷类逆转录酶抑制剂（nucleosidereverse transcriptase inhibitors，NR T Is）联合整合酶抑制剂（integraseinhibitors，INST Is）或非核苷类逆转录酶抑制剂（non-nucleoside reversetranscriptase inhibitors，NNR IT s）或蛋白酶抑制剂（p r o t e a s e i n h i b i t o r s，PIs）。儿童抗病毒治疗效果采用病毒载量（viralload，VL）和CD4+T淋巴细胞作为监测指标，每次随访均纳入儿童的临床监测作者简介：梁富雄（19 6 4一），男，广西贵港人，主管技师，研究方向为艾滋病预防与控制。（包括身高、体重和生长发育标志）、服药依从性监测以及是否产生病毒耐药。2023年世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）对病毒抑制的定义为病毒载量10 0 0 拷贝/mL。2 0 19 年在全球18 0 万艾滋病病毒感染儿童中，只有9 5万（53%）正在接受治疗3。由于儿童处于身体发育阶段，各项生理机能和免疫系统还未成熟，因此感染HIV后病毒复制迅速，抗病毒治疗效果不明显。我国14岁以下儿童ART治疗比例略高于青壮年和老年人群，但是儿童病毒载量抑制比例却低于青壮年和6 0 岁以上老年人，在2 0 2 1年底抑制比例不足8 5%4。根据WHO2021年耐药监测报告5，发现在赞比亚ART治疗时间36 个月的儿童和青少年中，接受多替拉韦钠（DTG）治疗方案的病毒抑制率（9 2%）显著高于接受PIs方案（7 6%）和接受NNRTIs方案（6 1%），这一发现支持低收入和中等收入国家向以DTG为基础的治疗方案过渡6 。此外，儿童和青少年对抗病毒治疗依从性不高，然而即使在依从性较差和治疗中断的情况下使用基于DTG的方案仍比基于旧药物的方案更有可能形成持续的病毒抑制7 。也有研究显示5，在乌干达接受抗逆转录病毒治疗的儿童青少年NRTIs耐药率为7 0.6%，PIs（A T V/r，D R V/r o rLPV/r）耐药率为1.6%；而在接受基于NNRTIs的一线抗逆转录病毒治疗并且病毒载量 10 0 0 拷贝/mL的儿童青少年中，依非韦伦（EFV）或奈韦拉平（NVP）的耐药率为9 7%。在赞比亚接受抗逆转录病毒治疗时间为12 土3个月和36 个月的儿童青少年的NRTIs耐药流行率分别为6 2.4%和7 4.2%；而病毒载量 10 0 0 拷贝/mL、接受以PIs为基础的ART方案（ATV/r，D R V/r o r LPV/r）的儿童青少年的耐药水平则较低，其治疗时间为12 土3个月和36 个月的耐药流行率分别为0.3%和3.8%5。67AppliedPrevIMed,Feb.2024,Vol.30No.1应用预防医学2024年2 月第30 卷第1期即使进行3个月的常规病毒载量监测，也不能有效阻止NNRTIs耐药性的发展，若继续使用失败的NNRTIs方案可能会增加NRTIs突变的积累8-9 。因此，有必要对青少年的病毒载量和免疫功能进行定期监测，使用DTG的联合治疗方案的感染者可能具有较低、可检测到的病毒学复制风险。由于儿童抗病毒药物的选择有限，有研究显示10 对使用PIs和NNRTIs为一线ART治疗方案的儿童分别在VL1000拷贝/mL和VL30000拷贝/mL时切换用药，PIs和含NNRTIs的初始ART方案在儿童中均有良好的病毒学、免疫和临床效果；但在VL30000拷贝/mL时切换用药，NNRTIs联合治疗会产生更多的NRTIs突变，但对于接受基于PIs的抗逆转录病毒治疗的儿童，不同VL水平切换药物时NRTIs/PIs耐药性没有明显变化。这提示在未来药物选择有限的情况下，延迟切换基于PIs的ART治疗方案可能是合理的。2耐药的类型及其产生机制艾滋病病毒耐药是由艾滋病病毒遗传结构中的一个或多个耐药突变（DRMs）引起的，这些突变影响了特定药物或药物组合阻断艾滋病毒复制的能力。由于耐药病毒的出现，目前所有的新型抗逆转录病毒（antiretroviral，A R V）药物均有部分或完全失效的风险。DRMs可以在药物治疗期间发生，也可以在初始HIV暴露（传播）期间获得。HIVDR主要分为3个类型：（1）个体接受抗逆转录病毒药物治疗后，由于病毒复制而出现HIV突变，产生HIV获得性耐药（ADR）；（2）当个体感染具有耐药性突变的艾滋病病毒时，就会发生HIV传播性耐药（T D R）；（3）在开始抗逆转录病毒治疗前或既往有抗逆转录病毒药物暴露的个体重新开始一线抗病毒治疗前，患者体内的病毒就已经具有对抗病毒药物的耐药性，即为治疗前HIV耐药（PDR）。不同类型的药物对艾滋病病毒的作用机制不同，发生的耐药机制也不同。NRTIs主要是通过在CD4*T淋巴细胞内阻断逆转录酶的作用，从而阻止病毒DNA链合成。该类药物有两种耐药机制：（1）逆转录酶（RT）突变影响NRTIs与病毒DNA链结合能力下降；（2）胸苷类似物突变（T A M s），由胸苷类似物（AZT）和司他夫定（d 4T）治疗失败后选择产生的。NRTIs主要耐药的突变位点是M184V/I位点，其次是K65R、K 7 0 E/G/Q、Y115F和Q151M突变。NNRTIs通过与逆转录酶的非底物结合部位结合而改变其构象，抑制HIV逆转录酶的活性使其不能催化逆转录反应，其耐药机制是NNRITs结合袋口附近产生耐药突变，降低药物与酶之间的亲和力12 1。NNRTIs主要耐药的突变位点包括K103N/S、L10 0 I、K 10 1E/P、V106A/M、Y18 1C/I/V、Y18 8 C/H/L、G 19 0 A/S/E和M230LI。PIs 通过阻断HIV蛋白酶从而阻止病毒复制，而PIs耐药是通过多种耐药突变所导致，常见的耐药突变位点有M46、I54、V8 2 和L9012利用高效抗逆转录病毒治疗（highlyactive anti-retroviraltherapy，H A A R T）可以有效清除淋巴组织中的HIV感染细胞，但是在其他几种组织中HIV感染细胞作为病毒储藏库仍然存在5。ABC/3TC双重耐药的发生率从史瓦帝尼（2 0 11）的2%到尼日利亚（2 0 16）的2 8.1%不等13。路新利等14 对河北省抗病毒治疗失败的6 8 名儿童艾滋病患者的HIV-1基因特征进行分析，结果发现15例HIV-1基因发生了突变，耐药发生率为2 2.0 6%，其中有8 例对NRTIs和NNRITs产生双重耐药。在乌干达一项对非ART儿童的研究结果8 显示，NNRTIs、NR T Is 和双重耐药性的患病率分别为16/9 0（18%）、4/9 0（4%）和2/9 0（2%）。在南非约翰内斯堡招募的155名暴露于PMTCT的儿童中，56.8%有NNRTIs突变，14.8%有NRTIs突变，1.3%有PIs突变15。NNRTIs突变占基线DRMs的6 4%，占主导地位的DRMs为E138A。在7 5名未暴露的预防母婴传播儿童中，有24.0%（18 名）发生NNRTIs突变，其中最常见的是Y181c16-183耐药的影响因素耐药毒株的产生原因复杂，病毒传播的增加、HIV病毒的进化、HAART的病人缺乏服药依从性、是否曾经接受过ARV治疗、患儿的年龄和治疗前耐药性都会对抗病毒治疗的耐药产生影响。3.1服药依从性对耐药的影响为儿童青少年对基于PIs的ART治疗策略的低耐药率，提示大多数病毒治疗失败不是由耐药病毒引起，而是由服药依从性差引起。依从性通常受到儿童配方的适口性、对护理人员的依赖以及青春期的心理变化等因素的影响19 。有研究2 0-2 发现，3岁以下的儿童服药依从性较好，68AppliedPrevMed,Feb.2024,1Vol.30 No.1应用预防医学2024年2 月第30 卷第1期主要与父母的监督和受教育水平有关，而15岁以上的青少年服药依从性则波动较大。另外，儿童对服药的抵触和恐惧心理、家长对儿童抗病毒服药规则的认知水平也会对服药依从性产生影响18 。维持好的服药依从性是艾滋病患者抗病毒治疗的基本准则，如果服药依从性差，则可能会增加耐药的发生风险2 0-2 1。这提示应通过尽可能地简化儿童用药方案或选用最简单的方案，降低给药频率、药丸大小和数量，提高儿童患者的服药依从性2-2 33.2接触过ARV治疗对耐药的影响有研究2 4 显示，暴露于PMTCT的儿童NNRTIs耐药发病率很高（几乎是未暴露儿童的4倍），其PDR患病率（32.4%）高于未暴露于PMTCT的儿童（9.7%）。有研究2-2 8 在撒哈拉以南非洲国家的10 48 名儿童中探讨了NNRTIs耐药相关的危险因素，结果显示在有ARV接触的47 1名（占56.2%）、未接触ARV的28名（占2 3.5%）和ARV接触状态未知的30 名（占33.0%）中，均检测到对一种或多种抗逆转录病毒药物具有耐药性；在南非155名暴露于PMTCT的儿童中，56.8%（8 8 名）有NNRTIs突变，14.8%（2 3名）有NRTIs突变，1.3%（2 名）有PIs突变10 。接受过新生儿预防治疗的儿童发生耐药的可能性是未接受新生儿预防治疗儿童的2 倍，而新生儿暴露情况未知的儿童发生NNRTIs突变的可能性没有增加；而母亲ARV暴露的儿童较母亲未暴露的儿童更有可能产生NNRTIs耐药（aOR=1.8，9 5%CI：1.3-2.6)29。H u n t G M 等30 建议坚持早期治疗，并在妊娠期和哺乳期保持定期病毒学监测，以进一步降低儿童艾滋病病毒耐药风险。3.3年龄对耐药性影响年龄的增加与艾滋病病毒耐药检出率降低相关2 9 ，NNRTIs耐药流行率随年龄增长而下降（3个月以下儿童为6 1.9%，12 18 个月儿童为2 5.4%）。6 12 岁的儿童对抗病毒治疗的免疫反应较成人大，6 12 岁的儿童CD4+T淋巴细胞计数在ART治疗开始后的前6 个月迅速上升，此后发生生理性下降31。与成年人相比，儿童能更好地恢复免疫功能；但儿童的病毒学反应较老年人差，这可能会增加儿童获得性耐药突变的风险32 。儿童的年龄对免疫和病毒学应答呈负相关，需要在更早改善免疫、病毒学应答和避免在应用HAART之前临床疾病进一步发展之间找到平衡点；治疗一旦开始，儿童将终生接受高效抗逆转录病毒治疗，因此掌握这种治疗策略的长期影响尤为重要32011年至2 0 14年期间，有研究2 5 对撒哈拉以南的5个非洲国家（莫桑比克、斯威士兰、南非、乌干达和津巴布韦）中年龄为18 个月、婴儿早期诊断为艾滋病病毒感染者的儿童进行调查，结果显示50.4%的患儿对一种及以上的ARV药物产生耐药，53.0%对NVP、EFV耐药，8.8%对NRTIs药物产生耐药。WHO建议3岁以下的患儿都应该使用以LPV/r为基础的方案2 9 ，但在中低收入国家实施进展较为缓慢。SalouM等34 建议对NNRTIs有高耐药性的儿童的国家开始实施ART治疗方案，同时需要考虑简化公共政策程序，促进LVP/r药物的应用。3.4PDR对治疗的影响治疗前耐药性（PDR）对ART的成功构成越来越大的威胁。预防母婴传播在撒哈拉以南的非洲覆盖率不断上升，感染PDR的艾滋病患儿比例也随之上升。在对8 2 名儿童进行POL基因测序的研究结果中显示，13名（15.9%）儿童患有PDR，并且都携带NNRTIs突变，7 名（8.5%）儿童有NRTIs突变，未发现PIs突变35-36 。获得性耐药性在基于一线PIs 的方案中不太常见，在南非CHER试验中只有3%接受基于LPV/r的一线ART的儿童出现NRTIs突变31。经过2 4个月随访后，患有PDR和无PDR的儿童治疗失败率分别为58.3%（7/12）和2 4.6%（14/57)37 。这强调了实施WHO关于针对3岁以下儿童的基于PIs的方案的建议的重要性，定期监测PDR，对于确保艾滋病病毒感染的儿童获得最佳治疗至关重要34未来展望儿童抗逆转录病毒治疗耐药是一个严重的公共卫生问题，治疗方案的选择和调整不合理、治疗依从性差，导致药物浓度不足或间断用药从而影响治疗效果。目前，儿童抗逆转录病毒治疗耐药的研究主要集中在流行病学调查，了解儿童耐药的发生率、分布特征和影响因素，并通过对其耐药机制的研究，揭示儿童耐药的遗传变异和进化规律。今后应根据儿童的年龄、体重、免疫状态、基因型等因素选择合适的药物组合和剂量，优化儿童抗逆转录病毒治疗方案；加大针对儿童抗逆转录病毒新药研发力度，适应不同年龄段儿童所需剂型和剂量。加强儿童抗逆转录病毒治疗的教育和干预，提高家庭用药的知识和技能，增强儿童及其家庭的69AppliedPrevMed,Feb.2024,Vol.30No.1应用预防医学2024年2 月第30 卷第1期用药信心，改善儿童及其家庭的用药环境和支持系统。对中低收入国家的患儿开展病毒载量和耐药性的监测，及时调整治疗方案，防止因检测不及时而导致耐药性突变累计，延误由一线治疗方案转向二线方案的时机；进一步加强儿童艾滋病治疗的资源和服务的整合和协调，建立多部门和多层次的合作机制，提高儿童艾滋病治疗的可及性和可持续性。参考文献1Sigaloff KC,Calis JC,Geelen SP,et al.HIV-1-resis-tance-associated mutations after failure of first-line an-tiretroviral treatment among children in resource-poorregions:a systematic reviewJ.Lancet Infect Dis,201l,11(10):769-779.2中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组，中国疾病预防控制中心.中国艾滋病诊疗指南（2 0 2 1年版)J.中国艾滋病性病，2 0 2 1，2 7(11):118 2-12 0 1.3World Health Organization.The role of HIV viral sup-pression in improving individual health and 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