阑尾补片联合Boari膀胱肌瓣代输尿管一期修复双侧输尿管狭窄%28“大家泌尿网”观看手术视频%29.pdf

现代泌尿外科杂志专家论坛阑尾补片联合Boari膀胱肌瓣代输尿管一期修复双侧输尿管狭窄（“大家泌尿网”观看手术视频）肖行远，余秋璇（武汉大学中南医院泌尿外科，湖北武汉430 0 7 1）One-stage repair of bilateral ureteral stricture by a combined Boari flap ureteroplastyand appendix graft ureteroplastyXIAO Xingyuan,YU Qiuxuan(Department of Urology,Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan 430071,China)ABSTRACT:In recent years,ureteral repair and reconstruction techniques,such as appendiceal onlay flap,oral mucosal patchfor repairing middle and upper ureteral stenosis,and Boari bladder muscle flap for repairing lower ureteral stenosis,have beencontinuously introduced and widely used to achieve satisfactory clinical results.In clinical practice,it is important to carefullyselect suitable patients and adequately prepare for the perioperative period.Factors to consider include the surgical approach,planning the sequence of left and right reconstruction,to ensure optimal results for ureteral repair.This paper provides adetailed account of our centers experience,reviews relevant literature on robot-assisted appendix graft ureteroplasty combinedwith Boari flap ureteroplasty for one-stage repair of bilateral ureteral strictures,and discusses the current clinical progress.KEY WORDS:bilateral ureteral stricture;reconstructive surgery;robot-assisted surgery;appendiceal onlay flap ureteroplasty;Boari flap ureteroplasty;one-stage repair摘要：近年来输尿管修复重建技术不断推陈出新，例如采用阑尾补片、口腔黏膜补片修复中上段输尿管狭窄，,Boari膀胱肌瓣修复下段输尿管狭窄等手术技术均取得了满意的临床效果并得到广泛应用。在临床实践中需注意筛选合适的患者，做好围手术期的准备、手术入路的选择以及左右侧重建顺序的规划，从而达到理想的输尿管修复效果。本文将结合武汉大学中南医院泌尿外科经验及国内外文献，详细介绍机器人辅助下阑尾补片输尿管成形术联合Boari膀胱肌瓣代输尿管术一期修复双侧输尿管狭窄的操作经验，并探讨其目前临床研究进展。关键词：双侧输尿管狭窄；修复重建手术；机器人手术；阑尾补片输尿管成形术；Boari膀胱肌瓣代输尿管术；一期修复中图分类号：R699.4对于泌尿外科医生而言，输尿管狭窄的治疗是一项非常具有挑战性的任务。输尿管狭窄的原因包括医源性损伤、先天性畸形、良恶性肿瘤、感染和炎症性疾病。手术损伤和骨盆放疗约占医源性损伤病因的75%1。近年来，泌尿内窥镜技术的广泛应用,结石手术的快速发展，导致此类输尿管医源性损伤有所增加，其发生率为0.5%10%2 。结石嵌顿、术中热损伤与机械损伤可引起输尿管黏膜破坏、黏膜下胶原组织暴露、炎症和黏膜下增生，导致瘢痕和狭窄形成3-41。输尿管狭窄的治疗目标为缓解临床症状和保护患侧肾功能，其治疗方式主要受狭窄部位及狭窄长度等因素的影响。长段输尿管狭窄或双侧输尿管狭收稿日期：2 0 2 3-0 8-0 9修回日期：2 0 2 3-0 9-12作者简介：肖行远，博士学位，副主任医师，副教授，博士生导师。研究方向：尿路功能重建和保护的综合诊疗和研究。E-mail:;余秋璇，研究方向：尿路修复重建的微创诊疗和研究。E-mail:。系共同第一作者2024年2 月第2 9 卷第2 期文献标志码：Ahttp:/;zgmnwk.cug.top97D0I:10.3969/j.issn.1009-8291.2024.02.001窄通常需要更为复杂的手术治疗，如回肠代输尿管术或自体肾移植术等，但上述手术方式因手术难度大、术后并发症多等原因，临床应用受到一定限制。Boari 膀胱肌瓣使用膀胱组织与输尿管进行吻合，是中下段输尿管长段狭窄重建的优选方案。近年来国内外学者对自体组织补片（阑尾)用于输尿管狭窄也进行了许多探索并取得了满意的结果。该补片技术能够重建宽大通畅的输尿管管腔、保护输尿管局部血供，同时避免了回肠代输尿管术、自体肾移植术等复杂手术可能导致的术后并发症，是一种理想的治疗方式5。截至2 0 2 3年7 月，本中心完成3例阑尾补片技术联合Boari膀胱肌瓣一期修复输尿管狭窄手术。患者1：36 岁男性，因输尿管碎石术后出现双侧输尿管狭窄,左侧输尿管下段狭窄长度为9 0.1mm；右侧输尿管中下段连接处狭窄长度为2 7.9 mm。患者2：35岁男性，因输尿管碎石术后出现右侧输尿管狭窄，98右侧输尿管中段狭窄长度为2 0.1 mm，右侧输尿管下段狭窄长度为11.5mm。患者3:6 4岁男性患者，因输尿管碎石术中发生输尿管黏膜撕脱导致右侧输尿管狭窄，右侧输尿管中下段狭窄长度约2 0 0.0 mm。3例患者术后短期随访显示输尿管均成功再通，修复效果满意。本文将根据武汉大学中南医院泌尿外科经验对机器人辅助下阑尾补片输尿管成形术联合Boari膀胱肌瓣代输尿管一期重建双侧输尿管狭窄的关键操作步骤进行介绍。1患者选择及手术适应证1.1闽阑尾补片修复中上段输尿管狭窄的适用人群阑尾补片因其解剖位置及特点，临床建议适用于以下人群：右侧中上段输尿管狭窄；无阑尾炎病史；狭窄长度不超过5cm；既往无腹腔手术史，特别是肠道手术史。1.2Boari膀胱肌瓣修复下段输尿管狭窄的适应证膀胱容量大于30 0 mL；无膀胱炎病史；无膀胱肿瘤病史;下段输尿管狭窄的近心端一般不高于第5腰椎上缘水平。2手术方法及随访方式2.1术前准备术前患者行双侧肾穿刺造瘘术引流肾积水、保护肾功能、减轻输尿管肿胀。待4周后行顺/逆行尿路造影，以明确输尿管狭窄的位置和长度（图1A)。术前查自然尿、肾造瘘管尿常规与尿培养，结果须为阴性。术前1d开始进行肠道准备，术前常规备血，术前2 h预防性给予抗生素。J Mod Urol,Vol.29 No.2 Feb.2024R4010302050AA：术前顺行造影显示左右各有一处狭窄（黑色箭头所指）；B：机器人辅助腹腔镜Trocar孔位设计图。图1输尿管狭窄患者尿路造影与Trocar孔位设计图像2.2手术方法全身麻醉成功，患者取仰卧位，头低脚高，常规消毒铺币，插人尿管。脐上缘1cm处切口，置入镜头Trocar1，外接气腹机。直视下于左侧腹直肌外缘平Trocar1水平置人机械臂Trocar 2，于右侧腹直肌外缘平上缘水平置人机械臂Trocar3，沿右侧腹直肌外缘，距Trocar3上下各旁开7 cm，依次置人辅助孔Trocar 4和5（Trocar5暂保留，待改左侧卧位后使用），建立操作通道，置入各操作件（图1B)。松解输尿管及盆腔粘连，左侧于输尿管狭窄段近心端处离断，剪开管腔，置人F10红色尿管探查近心端输尿管，通过顺利（图2 A)，于左侧输尿管置人F4.7双J管。离断脐正中韧带、膀胱韧带,分离膀胱前壁及两侧壁，保护好双侧输精管，充分游离膀胱，3-0 倒刺线悬吊膀胱并固定于腰大肌上。置人输尿管导管测量并设计膀胱肌瓣，正中切开膀胱，切取带蒂膀胱肌瓣，膀胱肌瓣底面宽度应大于4cm，长度应超过所需长度的12 cm,确保输尿管膀胱肌瓣可在无张力下吻合，背侧固定膀胱肌瓣于左侧腰大肌（图2 B）。BBDA：松解输尿管，修剪输尿管末端；B：切取带蒂膀胱肌瓣；C:左侧输尿管黏膜与膀胱黏膜无张力间断缝合，膀胱肌瓣连续缝合成管化；D：从根部离断阑尾，注意保护阑尾动脉和系膜内血管，充分消毒E：纵行剪开阑尾管腔，量取适宜长度阑尾补片；F：将阑尾黏膜翻转并纵行吻合至右输尿管狭窄段剖开处。?图2 输尿管狭窄修复术中操作要点http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top?现代泌尿外科杂志将远端输尿管向膀胱肌瓣牵引，确认左侧输尿管无扭转后,分别将左侧输尿管黏膜与膀胱黏膜用5-0 可吸收线无张力间断缝合，膀胱肌瓣用3-0 倒刺线连续缝合成管化（图2 C)。膀胱注入生理盐水10 0 mL，确保无吻合口渗漏。患者改左侧卧位，约7 0，常规消毒铺巾，Trocar3做镜头孔，Trocar4、5做机械臂操作孔，Trocar1做辅助孔，缝合Trocar2，置人机器人器械臂及器械，松解右输尿管周围粘连。行粘连松解后见右侧扩张输尿管，充分游离右侧输尿管狭窄段及阑尾；纵行切开狭窄段，精确测量输尿管狭窄长度，置入F10红色尿管测试狭窄段两端输尿管通畅性良好。阑尾根部以7 号线结扎后予以Hem-o-lok夹闭，从根部离断阑尾，注意保护阑尾动脉和系膜内血管，使用稀释活力碘充分冲洗消毒（图2 D)。B图3输尿管狭窄修复术后复查肾孟造影图像黏膜(颊黏膜与舌黏膜)及阑尾等5。本中心前期报3联合技术在输尿管修复重建中的研究进展道，舌黏膜补片输尿管成形术治疗中上段输尿管狭窄相较于开腹手术和腹腔镜手术，目前机器人手术41例，随访6 年成功率为9 7.6%11。阑尾的解剖结已成为治疗复杂输尿管狭窄的更好选择。机器人手构是游离盲端，从根部离断后无需再进行肠道吻合，术给术者提供了更为精细地操作条件、更宽阔的手术且阑尾补片保留了其本身的系膜血供，因此出现缺视野，并且可以利用吲哚菁绿（indocyaninegreen，血、再狭窄的风险较低。一项对13例输尿管狭窄患ICG)进行近红外荧光（near-infrared fluorescence，者进行的多机构研究显示，其中8 例使用阑尾补片技NIRF)成像,以便于术中更好地定位输尿管狭窄段，术、5例使用阑尾代输尿管，输尿管狭窄的长度平均使这项技术更具有优势6 。但仍需强调，在选择合适为6 5（15150）mm，狭窄部位位于右侧输尿管。的手术方案时，需综合考虑狭窄的原因、位置、长度以1例患者需要球囊扩张，1 例患者在术后因突发心血及患者身体状况和当地医疗条件。管事件死亡，其他患者术后30 d内无并发症发生，患者回肠代输尿管术和自体肾移植术通常作为修复术后平均随访14.6 个月，成功率为9 2%（11/12)12 7长段或多段性输尿管狭窄最后的治疗手段，但自体肾自体组织补片因其易于使用、微创，具有低发病率、低移植有术后血管并发症风险，回肠代输尿管术后常见并发症、疗效好等优势而被广泛应用于中上段长段输尿液反流、吻合口漏、吻合口狭窄、肠黏液分泌过多与尿管狭窄重建13。代谢性酸中毒等并发症，且发生率较高7-10 。因此，Boari膀胱肌瓣与输尿管同为尿路上皮,组织特更好地修复复杂性输尿管狭窄成为临床上的迫切需征也具有高度的相似性，是较好的输尿管重建补片材求。近年来多中心开始尝试使用补片技术进行输尿料5。在一项前瞻性、多中心研究中，50 例使用管重建。目前有关自体组织补片修复输尿管狭窄技Boari瓣技术进行机器人输尿管重建术的患者，中位术等的探索相对成功，自体组织补片材料可来源口腔随访期15.0 个月成功率为9 0%（45/50)14。对于需http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top2024年2 月第2 9 卷第2 期A99纵行剪开阑尾管腔，再次消毒并冲洗腹腔，将阑尾翻转与剖开的输尿管平行对合，量取适宜长度阑尾补片，剪短多余阑尾并取出（图2 E)。将输尿管内侧缘与阑尾补片连续缝合后，将F4.7双J管从输尿管剖开处置入，上段人肾孟，下段至膀胱。将阑尾黏膜翻转并用5-0 可吸收线无张力纵行吻合至右输尿管狭窄段剖开处（图2 F）。2.3术后随访术后2 周拔除导尿管。术后6 周拔除双侧输尿管支架，复查双侧顺行造影证实双侧输尿管通畅(图3）。建议患者终身复查，定期返院复查尿常规、尿培养、肾动态显像、计算机断层扫描(computed tomography,CT)尿路造影、泌尿系B超等评估情况。术后前2 年每3个月复查1次，第3年起每半年复查1次，满5年之后每年复查1次。A：顺行肾盂造影显示左侧输尿管膀胱肌瓣补片吻合良好，输尿管通畅（黑色箭头所指）；B：顺行肾孟造影显示右侧输尿管阑尾补片吻合良好，输尿管通畅（黑色箭头所指）；C:顺行肾孟造影显示双侧输尿管通畅（黑色箭头所指）。100要输尿管再植的患者来说，使用Boari膀胱瓣技术进行机器人输尿管重建术的并发症发生率低，手术成功率高。本课题组前期报告了口腔黏膜补片联合输尿管膀胱再植用于一期修复单侧输尿管多段狭窄，并获得成功15。因此，采用联合多种成熟的输尿管修复重建手术方案是安全、可行、有效的。本研究报告的阑尾补片联合Boari膀胱肌瓣修复双侧输尿管狭窄也取得了满意的重建效果。使用微创技术治疗双侧输尿管狭窄是复杂且具有挑战性的。在输尿管近端狭窄的手术中，我们采用腹侧纵切口法，在不切断输尿管的情况下保持背侧连续性，最大限度地保护了输尿管的血供。术中保护输尿管膜的完整性是输尿管成形术成功和减少长期狭窄的关键。在输尿管修复和重建过程中，应遵循无张力、防水、薄缝合和保护血供的原则1。机器人辅助下，阑尾补片输尿管成形术联合Boari膀胱肌瓣代输尿管一期重建双侧输尿管狭窄很好地满足了上述重建要求，与传统的回肠代输尿管术和自体肾移植术相比,缩短了手术时间，减少了并发症的发生，有利于术后患者的快速恢复。此外，此术式降低了技术难度，易于推广。本文报告应用机器人辅助下阑尾补片输尿管成形术联合Boari膀胱肌瓣代输尿管一期重建双侧输尿管狭窄的初步经验。手术修复重建后短期随访结果满意，但阑尾狭窄、阑尾炎、放射性膀胱炎或化学性膀胱炎等因素引起的膀胱体积缩小可能会限制这项技术的使用。该手术方案还需通过大样本研究和术后患者的长期随访结果评估来进一步验证和优化。4总结机器人辅助下阑尾补片输尿管成形术联合Boari膀胱肌瓣代输尿管是一期处理双侧输尿管狭窄的微创方式。其具有术中创伤小、术后康复快、手术并发症少等优势。这一技术在双侧输尿管狭窄患者的治疗方面有很好的应用前景，但对术者的技术能力要求更高。此手术方案仍需更多的临床资料支持，并通过对手术患者的长期跟踪随访结果来验证其安全性和有效性。参考文献：1J ABBOUDI H,AHMED K,ROYLE J,et al.Ureteric injury:achallenging condition to diagnose and manageJ.Nat Rev Urol,2013,10(2):108-115.2JGILD P,KLUTH LA,VETTERLEIN MW,et al.Adultiatrogenic ureteral injury and stricture-incidence and treatmentJ Mod Urol,Vol.29 No.2 Feb.2024strategiesJ.Asian J Urol,2018,5(2):101-106.3 TAS S,TUGCU V,MUTLU B,et al.Incidence of ureteralstricture after ureterorenoscopic pneumatic lithotripsy for distalureteral calculiJ.Arch Ital Urol Androl,2011,83(3):141-146.4J LOPES NETO AC,DE MATTOS MHE,DA SILVA MNR,etal.Extensive ureteral stricture after percutaneous nephrolithotomyJJ.ArchEspUrol,2008,61(4):559-561.5尹路，杨昆霖，熊盛炜，等自体补片技术在输尿管狭窄重建中的研究进展J.泌尿外科杂志（电子版），2 0 2 1，13（2）：6 4-6 86 ELBERS JR,RODRiGUEZ SOCARRAS M,RIVAS JG,et al.Robotic repair of ureteral strictures:techniques and reviewJJ.CurrUrol Rep,2021,22(8):39.7 GOMEZ-GOMEZ E,MALDE S,SPILOTROS M,et al.A tertiaryexperience of ileal-ureter substitution:contemporary indicationsand outcomesJJ.Scand J Urol,2016,50(3):192-199.8 GN M,LEE Z,STRAUSS D,et al.Robotic appendicealinterposition with right lower pole calycostomy,downward ne-phropexy,and psoas hitch for the management of an iatrogenicnear-complete ureteral avulsionJJ.Urology,2018,113:e9-el0.9J EISENBERG ML,LEE KL,ZUMRUTBAS AE,et al.Long-term outcomes and late complications of laparoscopic nephrec-tomy with renal autotransplantationJ.J Urol,2008,179(1):240-243.1o KOCOT A,KALOGIROU C,VERGHO D,et al.Long-termresults of ileal ureteric replacement:a 25-year single-centreexperienceJJ.BJU Int,2017,120(2):273-279.11J LIANG C,WANG J,HAI B,et al.Lingual mucosal graftureteroplasty for long proximal ureteral stricture:6 years ofexperience with 41 casesJJ.Eur Urol,2022,82(2):193-200.12 JUN MS,STAIR S,XU A,et al.Collaborative of reconstructiverobotic ureteral surgery（C O RRU S).a m u lt i-in s t it u t io n a lexperience with robotic appendiceal ureteroplasty LJJ.Urology,2020,145:287-291.13 BILOTTA A,WIEGAND LR,HEINSIMER KR.Ureteral re-construction for complex strictures:a review of the currentliteratureJJ.Int Urol Nephrol,2021,53(11):2211-2219.14J CORSE TD,DAYAN L,CHENG N,et al.A multi-institutionalexperience utilizing boari flap in robotic urinary reconstructionJJ.J Endourol,2023,37(7):775-780.15J GAO X,LIANG C,WANG J,et al.Laparoscopic onlay lingualmucosal graft ureteroplasty combined with ureterovesical reim-plantation for one-stage reconstruction of complex ureteralstrictures:a case reportJJ.Transl Androl Urol,2021,10(10):3907-3914.16 HONG P,CAI Y,LI Z,et al.Modified laparoscopic partial ure-terectomy for adult ureteral fibroepithelial polyp:technique andinitial experienceJ.Urol Int,2019,102(1):13-19.附：“大家泌尿网”本文手术视频链接http:/www.cug.top/video/2758/手机及其他移动端读者扫码直达(编辑王蒙莉）http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top