卡瑞利珠单抗治疗晚期食管癌患者不良反应及护理策略.pdf

交通医学 2023 年第 37 卷第 6 期 Med J of Communications,2023,Vol.37,No.6咱文章编号暂1006-2440渊2023冤06-0653-04咱引文格式暂程思洁，丁菲，陈君红.卡瑞利珠单抗治疗晚期食管癌患者不良反应及护理策略 J.交通医学，2023，37（6）：653-655，658.食管癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，2022年国家癌症中心发布的最新数据显示食管癌死亡率高居肿瘤致死的前 5 位1。近年来肿瘤免疫治疗飞速发展，以程序性死亡受体-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）单抗为首的免疫检查点抑制剂（immunecheckpoint inhibitors，ICIs）在部分实体瘤和血液系统恶性肿瘤中疗效显著。然而，随着 ICIs 在临床上广泛应用，免疫相关不良反应（immune-related adverseevents，irAEs）的发生备受关注。卡瑞利珠单抗（Camrelizumab）作为国产 PD-1 抑制剂，凭借 ES原CORT-1st 研究结果在 2021 年获批成为晚期食管鳞癌一线治疗药物。随着药品价格调整及纳入医保目录后，卡瑞利珠单抗治疗晚期食管癌逐渐普及。本文选择 2020 年 3 月2021 年 11 月在本院接受卡瑞利珠单抗治疗的晚期食管癌患者 50 例，分析免疫相关不良反应的特点，总结相应的护理对策。1资料与方法1.1一般资料接受卡瑞利珠单抗治疗的晚期食管癌患者 50 例，其中男性 40 例，女性 10 例，年龄44耀78 岁，中位年龄 67 岁。所有患者均经病理确诊为食管癌，临床分期芋耀郁期。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。1.2治疗方法注射用卡瑞利珠单抗（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 S20190027），200 mg/次，21 天为 1 个治疗周期。采用无菌、无热源、TPE 材质（不含 PVC 及塑化剂 DEHP）输液器（孔径 0.2 滋m），控制滴速，输液时间 30 分钟，首次使用时输液时间1 小时。1.3不良反应评判标准根据中国临床肿瘤学会（Chinese Societyof Clinical Oncology，CSCO）制定的CSCO 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南，对 irAEs 进行分级并作相应处理。每个治疗周期结束后 1 周内对患者进行血常规、肝肾功能、甲状腺功能和心肌标志物检测，每 2 个治疗周期后行 CT 检查以评估疗效和监测有无并发肺炎。患者出院后通过电话随访，询问有无出现不良反应，随访截至治疗结束后 6 个月。2结果50 例晚期食管癌患者在免疫治疗基础上联合化疗 43 例（86.0%），联合靶向治疗 7 例（14.0%）。免疫治疗结束后 6 个月内死亡 8 例，其余患者均完成卡瑞利珠单抗治疗晚期食管癌患者不良反应及护理策略*程思洁袁丁菲袁陈君红*渊南通大学附属肿瘤医院/南通市肿瘤医院肿瘤内科袁江苏 226361冤摘要目的院分析卡瑞利珠单抗治疗晚期食管癌的免疫相关不良反应，提出相应的护理策略。方法院选择接受卡瑞利珠单抗免疫治疗的晚期食管癌患者 50 例，分析卡瑞利珠单抗治疗的免疫相关不良反应（immune-related ad原verse events，irAEs），总结相应的护理对策。结果院卡瑞利珠单抗最常见的 irAEs 是反应性毛细血管增生症，发生率高达 72.0%，均为 G1耀G2 级；其次是甲状腺功能减退症，发生率 16.0%；G3 级 irAEs 3 例（6.0%），免疫相关性肺炎、免疫相关性结肠炎和大疱性皮炎各 1 例。在免疫治疗全过程中都应做好评估和观察，出现 irAEs 时应配合医师给予积极对症处理，并注重宣教工作。结论院卡瑞利珠单抗免疫治疗出现的不良反应总体可控，在免疫治疗护理工作中贯彻“早发现、早报告、早处理”原则尤为重要。关键词卡瑞利珠单抗；食管癌；不良反应；护理中图分类号R735.1文献标志码BDOI10.19767/ki.32-1412.2023.06.033*基金项目 南通市科技计划项目（MSZ19128）。*通信作者 陈君红，E-mail：653窑窑交通医学 2023 年第 37 卷第 6 期 Med J of Communications,2023,Vol.37,No.6随访。免疫相关不良事件中最常见的是反应性皮肤毛细血管增生症 36 例（72.0%），均为 G1耀G2 级，其次是甲状腺功能减退共 8 例（16.0%），均为 G1耀G2级。腹泻/结肠炎 3 例（6.0%），其中 G1耀G2 级 2 例，G3 级 1 例；皮疹/皮炎 3 例（6.0%），其中 G1耀G2 级 2例，G3耀G4 级 1 例；G3耀G4 级肺炎 1 例（2.0%），G1耀G2 级心 肌 炎 1 例（2.0%），G1耀G2 级 肝 炎 1 例（2.0%）。3讨论近年来 CSCO 指南针对免疫检查点抑制剂相关毒性管理逐年更新，但目前国内外尚无免疫治疗相关的护理指南与共识。因此，在临床工作中不断总结免疫治疗相关护理工作经验十分必要。3.1皮肤毒性反应的护理皮肤毒性反应通常发生在 ICIs 治疗早期，也可能延迟至治疗后数月，中位发生时间为治疗后 5 周2。皮疹的发生可能与 PD-1 单抗阻断肿瘤和皮肤表面共同抗原相关3，应协助医师评估皮疹面积，根据 CSCO 相关指南进行分级。与患者耐心沟通，告知皮疹大多为自限性，不会留下永久性瘢痕，消除患者不安情绪，指导患者保持皮肤表面清洁和湿润，宜用温水清洁，不可使用碱性皂液擦洗，嘱患者勤剪指甲，避免搔抓引发破溃及感染，选择宽松棉质服装，指导患者涂抹尿素软膏，瘙痒时使用薄荷制剂外敷，严重时遵医嘱予抗组胺药物口服。本组有 2 例皮疹患者均为 G1 级，1 周左右缓解。大疱性皮炎、Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症是较严重的皮肤毒性反应，发生后均应暂停免疫治疗2，主要症状为全身弥漫、融合性红斑、水疱及大疱，挤压后破裂形成糜烂创面。护士发现后应立即汇报医师，协助患者使用生理盐水轻柔清洁皮肤，小水疱待其自然吸收。直径跃2 cm、液体充盈的大水疱在消毒后用无菌注射器抽吸疱液并送检培养，水胶体敷料覆盖创面，促进创面修复。病情严重者应遵医嘱尽早使用大剂量糖皮质激素及免疫球蛋白冲击治疗2。本组患者中仅出现 1 例 G3 级大疱性皮炎，对症处理后无明显缓解，转至综合性医院皮肤科治疗，3 周后缓解，根据指南永久性停用 PD-1 单抗免疫治疗。反应性皮肤毛细血管增生症（reactive cutaneouscapillary endothelial proliferation，RCCEP）是卡瑞利珠单抗最常见的皮肤毒性反应，发生率为 78.8%，以G1耀G2 级多见，常发生在首次用药后 2耀4 周4。RC原CEP 主要发生在颜面部及躯干皮肤，亦可在口腔、鼻腔和眼睑黏膜出现，以“红痣型”“珍珠型”最多见。治疗前需告知患者用药后可能出现 RCCEP，注意自我观察，若出现新发红痣立即告知护理人员并汇报医生。由于其易破溃、出血，应嘱患者避免搔抓和衣物摩擦；破溃、出血给予局部压迫止血和云南白药处理，严重者联系皮肤科行手术切除或激光治疗。本组患者 RCCEP 发生率为 72.0%，大多为 G1 级，少数为G2 级，与既往报道结果相近5。大多数增生毛细血管在免疫治疗结束后 1耀2 个月自行萎缩消退。3.2甲状腺毒性反应的护理免疫相关内分泌毒性反应包括甲状腺功能异常、垂体功能减退、肾上腺功能减退和 I 型糖尿病等。接受 PD-1/PD-L1 单抗治疗患者中甲状腺功能异常的发生率为 5%耀10%，以甲状腺功能减退较为常见6。当患者出现乏力、嗜睡、体重增加、食欲不振、毛发脱落、畏寒、便秘、情绪低落甚至抑郁时，需警惕伴发甲状腺功能减退。护理人员及时报告医师，协助采血送检，若促甲状腺激素（TSH）升高、血清游离甲状腺素（FT4）减低可明确诊断。应积极安抚患者情绪，解释甲状腺功能减退的原因，减轻心理负担，遵医嘱指导患者口服左旋甲状腺素片。本研究中共有 8 例患者出现甲状腺功能减退，均为女性，G1耀G2 级，口服左旋甲状腺素片治疗后血清 TSH、FT4 水平恢复正常。ICIs 引起的甲状腺功能减退通常不可逆，应嘱患者坚持长期激素替代治疗，定期监测甲状腺功能。3.3胃肠道毒性反应的护理胃肠道反应是常见的免疫治疗毒性反应，以腹泻和结肠炎多见，腹泻发生率为 9%耀10%，结肠炎发生率为 1%耀2%，大部分能得到较好控制7。PD-1/PD-L1 单抗引起胃肠道毒性反应的中位时间为用药后 6耀8 周8。对无症状的G1 级腹泻（臆4 次/日）只需对症处理，患者可继续用药，而严重腹泻或持续 G2 级及以上腹泻患者需暂停免疫治疗并行肠镜检查和活检，同时予以激素治疗。护理人员首先应评估患者腹泻发生的时间、次数，粪便性状、颜色和气味，询问有无伴发腹痛，及时向主管医师汇报。协助医师完善相关检查，遵医嘱进行对症处理，指导患者正确进行肛周护理。嘱患者进食低纤维、清淡易消化食物，忌辛辣刺激、高油、高盐654窑窑交通医学 2023 年第 37 卷第 6 期 Med J of Communications,2023,Vol.37,No.6及生冷食物，禁咖啡、酒、饮料等饮品。对腹泻严重者需请营养科会诊，制定膳食计划，配合做好肠内、肠外营养护理，保证营养摄入充足。本研究中有 3 例患者出现腹泻，其中 2 例为 G1 级，予蒙脱石散或洛哌丁胺对症处理后好转；另 1 例重度腹泻经肠镜活检后诊断为免疫相关性结肠炎，予糖皮质激素对症治疗后好转，停用免疫治疗。3.4其他毒性反应的护理免疫相关性肺炎较为罕见，具有致命性，在 PD-1/PD-L1 单抗治疗相关死亡事件中占 35%9。免疫相关性肺炎可发生在治疗任何阶段，中位发生时间为治疗后 2.8 个月10。接受免疫治疗联合靶向治疗、既往接受过放疗或其他抗肿瘤治疗、合并慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、肺部感染患者均为发生免疫相关性肺炎的高危人群，用药前需充分评估病情。本研究中仅 1 例患者在第 4 次免疫治疗后出现咳嗽、咳痰伴活动后胸闷气促，CT提示两肺大片磨玻璃阴影，诊断为 G3 级免疫相关性肺炎。经足量糖皮质激素治疗 4 周后症状逐渐缓解，复查 CT 评估为 G1 级，该患者永久停用免疫治疗。在治疗期间护理人员应密切观察患者生命体征，嘱患者尽量卧床休息；指导并鼓励患者咳痰，避免伴发肺部感染。患者出院后应做好随访，对糖皮质激素逐渐减量患者，应嘱其按时按量服药，定期复诊、复查胸部 CT。免疫相关肝脏毒性主要表现为谷丙转氨酶和（或）谷草转氨酶升高，伴或不伴有胆红素升高，多发生在初次用药后 8耀12 周11。大多数肝毒性患者预后较好，极少数发展成肝衰竭。护理人员在免疫治疗前应协助医生做好评估，仔细询问患者既往有无慢性肝病史。治疗过程中需注意观察患者皮肤、巩膜是否出现黄染，是否有恶心、呕吐、食欲不振等症状。若发现异常情况立即汇报主管医师，协助监测肝功能变化。对免疫相关肝脏毒性患者应遵医嘱给予护肝药物治疗，指导患者遵循“高热量、高纤维、低油脂”饮食原则，肝功能损害严重者需限制蛋白质摄入，警惕肝性脑病。本研究中仅 1 例患者出现轻度肝功能损害，护肝药物治疗后好转，未影响后续治疗。免疫相关心脏毒性较为少见，发生率约 6.3%，但致死率高达 35.0%，其中心肌炎死亡率高达39.7%耀50.0%，居所有 irAEs 首位12。免疫相关性心肌炎中位发生时间为首次用药后 38 天13。治疗前护理人员需做好健康宣教工作，戒烟、低盐、低脂、低钠饮食及适当运动可减少心血管事件的发生。治疗期间若患者出现不明原因的心悸、胸痛、乏力等症状，应立即汇报主管医生，协助进行心电图、心肌酶谱监测，若有异常及时请心血管内科会诊。若患者接受足量糖皮质激素冲击治疗，出院后需严格遵嘱服药，切勿自行停药或调整剂量，并注意休息及营养摄入。密切监测心肌酶谱、心电图及心脏彩超，若有异常及时就医。综上所述，卡瑞利珠单抗免疫治疗相关不良反应总体可控，在护理工作中贯彻“早发现、早报告、早处理”原则尤为重要。在治疗开始前护理人员应配合医生充分评估患者病情，与患者或家属积极沟通，告知免疫治疗常见的不良反应，消除紧张、焦虑情绪。在免疫治疗过程中密切监测患者症状和生命体征，若有异常及时汇报主管医生，按医嘱给予处理。免疫治疗结束后需对患者定期随访，及时发现患者出院后发生的免疫相关不良事件，督促患者及时就诊。参考文献1 刘宇英，魏君丽，江柔，等.食管癌的流行病学及筛查研究进展 J.中华疾病控制杂志，2022，26（7）：839-844.2 EIGENTLER T K，HASSEL J C，BERKING C，et al.Diag原nosis，monitoring and management of immune-related ad原verse drug reactions of anti-PD-1 antibody therapyJ.Cancer Treat Rev，2016，45：7-18.3 SIBAUD V，MEYER N，LAMANT L，et al.Dermatologic com原plications of anti-PD-1/PD-L1 immune checkpoint antibod原ies J.Curr Opin Oncol，2016，28（4）：254-263.4 秦叔逵，马军，李进，等.卡瑞利珠单抗致反应性皮肤毛细血管增生症临床诊治专家共识 J.临床肿瘤学杂志，2020，25（9）：840-848.5 LUO H Y，LU J，BAI Y X，et al.Effect of camrelizumab vsplacebo added to chemotherapy on survival and progression-freesurvivalinpatientswithadvancedormetastaticesophageal squamous cell carcinoma：the ESCORT-1st ran原domized clinical trial J.JAMA，2021，326（10）：916-925.6 BARROSO-SOUSA R，BARRY W T，GARRIDO-CASTROA C，et al.Incidence of endocrine dysfunction following theuse of different immune checkpoint inhibitor regimens：a sys原tematic review and meta-analysis J.JAMA Oncol，2018，4（2）：173-182.渊下转第 658 页冤655窑窑交通医学 2023 年第 37 卷第 6 期 Med J of Communications,2023,Vol.37,No.611 陈丽富，邓伟英，徐敏玲，等.多学科合作安宁疗护在三级综合医院肿瘤临终患者中的实践 J.护理学报，2020，27（15）：56-59.12 申智慧，李胜楠，李丽，等.多学科团队协作护理模式应用于晚期肿瘤患者安宁疗护的效果分析 J.黔南民族医专学报，2020，33（4）：275-277.13 李丽云.安宁疗护对临终期肿瘤患者心理状态、睡眠状况和生命质量的影响效果分析 J.世界睡眠医学杂志，2023，10（7）：1527-1529，1533.14 MA X，SUN S，ZHAO Y，et al.Impact of pain care andhospice care on quality of life in patients with advancedgastric cancer J.Am J Transl Res，2021，13（7）：8235-8240.15 钱振娟，钱妍娟，周群燕.临终关怀层级干预模式对老年晚期肿瘤患者生活质量、态度及负性情绪的影响 J.齐鲁护理杂志，2019，25（23）：69-72.收稿日期 2023-07-28（本文编辑王晓蕴）渊上接第 652 页冤渊上接第 655 页冤7 WANG Y C，ZHOU S H，YANG F，et al.Treatment-relatedadverse events of PD-1 and PD-L1 inhibitors in clinical tri原als：asystematic review and meta-analysis J.JAMA Oncol，2019，5（7）：1008-1019.8 SOULARUE E，LEPAGE P，COLOMBEL J F，et al.Entero原colitis due to immune checkpoint inhibitors：a systematic re原view J.Gut，2018，67（11）：2056-2067.9 WANG D Y，SALEM J E，COHEN J V，et al.Fatal toxic ef原fects associated with immune checkpoint inhibitors：asystem原atic review and meta-analysis J.JAMA Oncol，2018，4（12）：1721-1728.10 DELAUNAY M，CADRANEL J，LUSQUE A，et al.Immune-checkpoint inhibitors associated with interstitial lung dis原ease in cancer patients J.Eur Respir J，2017，50（2）：1700050.11 PEERAPHATDIT T B，WANG J，ODENWALD M A，et al.Hepatotoxicity from immune checkpoint inhibitors：a sys原tematic review and management recommendation J.Hep原atology，2020，72（1）：315-329.12 THUNY F，NAIDOO J，NEILAN T G.Cardiovascular com原plications of immune checkpoint inhibitors for cancer J.Eur Heart J，2022，43（42）：4458-446813 SALEM J E，MANOUCHEHRI A，MOEY M，et al.Cardio原vascular toxicities associated with immune checkpoint in原hibitors：an observational，retrospective，pharmacovigilancestudy J.Lancet Oncol，2018，19（12）：1579-1589.收稿日期 2023-07-09（本文编辑赵喜）式提问，逐渐过渡到半开放的问题，带教老师需要准确有效地把控主题，吸引专科护士注意力，引导深度讨论6。本研究 Debriefing 教学对带教老师也提出了很高要求，带教老师首先必须熟练掌握各种急慢性伤口处理、造口并发症预防和处理、失禁性皮炎相关病因及处理方法以及各种敷料特性，具备针对不同人群的沟通技巧。带教老师应在教学活动中与学员建立友好坦诚、相互尊重、相互信赖的关系对 De原briefing 教学成功至关重要7。参考文献1 杨闻，李力，季湘年，等.复盘教学方式在临床基本技能教学中的应用 J.中华医学教育杂志，2020，40（1）：30-33.2 Adam I.Levine，吕建平.模拟医学 M.北京：人民卫生出版社，2017：70-80.3 耿志超，许臻晔，匡洁，等.反馈性任务报告在临床模拟实训中的应用 J.中华医学教育探索杂志，2016，15（4）：397-402.4 童斌，朱滨海，占伊扬，等.医学模拟教学中 Debriefing 的认识与实践 J.中国毕业后医学教育，2020，4（3）：258-261.5 杨冰香，黄润，徐爱京，等.模拟教学引导性反馈的标准和策略 J.中华护理教育，2020，17（1）：18-23.6 赵敏慧，庄薇，厉跃红，等.基于反思性实践理论的深度讨论在助产模拟训练中的应用探索 J.中华医学教育杂志，2018，38（3）：341-345.7 王诗蕊，陈适，潘周娴，等.反馈性任务报告在医学模拟教学中的应用 J.基础医学与临床，2019，39（3）：458-460.收稿日期 2023-10-24（本文编辑缪宏建）658窑窑