静脉-动脉系统体外膜肺氧合治疗重症鹦鹉热衣原体肺炎一例.pdf

病例报道静脉动脉系统体外膜肺氧合治疗重症鹦鹉热衣原体肺炎一例陈晓彤 邵栋 齐诗园 徐紫薇 恽惠方 ：作者单位：大连医科大学研究生院（陈晓彤、齐诗园、徐紫薇）；南京医科大学附属常州市第二人民医院麻醉科（邵栋、恽惠方）通信作者：恽惠方，：患者，男，岁，。因“咳嗽咳痰伴胸闷气喘 ”入院。患者入院前 出现咳嗽咳痰，伴有胸闷气喘，且逐渐加重，现胸闷气喘明显，口唇发绀，呼吸困难，呈端坐位。既往有“型糖尿病”病史。入院后立即予无创辅助呼吸，入院查体：体温 ，次 分，次 分，意识清楚，精神萎靡，端坐位，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，其他体格检查均无异常。血常规：白细胞 、中性粒细胞百分比 、红细胞比容 、血小板 、超敏 反应蛋白 。肝功能、生化指标：白蛋白 、乳酸脱氢酶 、肌酸激酶 、肌酸激酶同工酶 、葡萄糖 、血尿素氮 、血肌酐 、尿酸 、。动脉血气分析：、。凝血功能：二聚体 。尿常规：酮体、尿潜血、蛋白质、尿糖、尿微白蛋白 。胸部 示：两肺肺纹理增多，两肺见弥漫分布片絮状高密度影，边缘模糊，密度欠均匀；心包内见低密度聚集灶（图）。入院诊断：重症肺炎；型呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；感染性休克；急性上消化道出血；急性肾功能不全；型糖尿病性酮症酸中毒；电解质紊乱；低蛋白血症。注：，肺窗；，骨窗图 入院时胸部 图入院后静脉输注亚胺培南 、利奈唑胺 、更昔洛韦 ，胸闷气喘症状无明显缓解，自主咳痰能力差，间断末梢脉氧饱和度下降至，入院 后行气管插管机械通气，经口气管插管可吸出褐色浑浊液体约 。留置胃管，胃肠减压引出褐色浑浊液体约 ，行纤维支气管镜检查和肺泡灌洗治疗，气管及各级支气管见较多胃内容物。入院 后患者 明显下降，最低降至 ，立即静脉泵注去甲肾上腺素 。入院 后患者神志不清，立即行右侧锁骨下动脉和右侧股静脉置管，予体外膜肺氧合（，）治疗，建立静脉动脉系统体外膜肺氧合（，）循环通路。入院第 天，患者肌酐升至 ，尿量偏少，约 ，予连续性肾脏替代治疗（，）治疗。入院第 天，左足部皮温凉，左足趾部分青紫，左足背动脉未扪及，查下肢血管彩超提示：左侧足背动脉较右侧流速偏低。入院第 天，支气管肺泡灌洗液基因二代测序结果提示：鹦鹉热衣原体（）。纠正诊断为鹦鹉热衣原体肺炎，予静脉输注替加环素 、莫西沙星 、卡泊芬净 。治疗后患者双侧肺浸润情况逐步控制，感染指标下降，肝功能恢复，结合心肌酶谱降低和心超情况，排除心肌损害加重或心肌梗死等情况。患者入院当天行机械通气改善氧合，为避免患者躁动而引起人机对抗，加重氧耗，泵注咪达唑仑 和右美托咪定 保持镇静状态。入院第、天的床旁心脏超声提示右心房、右心室相对偏大，二尖瓣轻度反流。入院第 天，患者意识转清，血培养阴性，床旁超声提示右心房室腔已无增大，室间隔及左心室后壁亦未见增厚。入院第 天，患者胸部 示：两肺片状边缘模糊影，密度不均，较之前弥漫分布的片絮状高密度影有所改善（图）。氧合、循环平稳，成功撤除，入院第 天成功拔除气管导管，撤除。入院第 天，复查血常规：、红细胞比容 。肝功能、生化指标：乳酸脱氢酶 、肌酸激酶同工酶 、葡萄糖 。凝血功能：二聚体 。胸部 示：两肺感染伴右肺实变，较前明显吸收（图）。经过积极的治疗，患者病情好转，生命体征平稳予出院，住院时间共。讨论 本例患者为重症社区获得性肺炎，入院后病情恶化迅速，生命体征不稳定，和氧合指数低，影像学可见 注：，肺窗；，骨窗图 撤机时胸部 图临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，注：，肺窗；，骨窗图 出院时胸部 图双肺散在片状高密度灶，经支气管肺泡灌洗液二代测序证实病原菌为鹦鹉热衣原体。鹦鹉热衣原体是一种细胞内寄生、革兰染色阴性、有特殊的繁殖能力、致病力极强的病原体。鹦鹉热衣原体肺炎是一类人畜共患传染病，由鸟类传播给人类而引起，主要通过密切接触和呼吸道传播，人类主要通过气溶胶感染，主要表现为社区获得性肺炎。本例患者家中养殖 只鹦鹉，有鸟类密切接触史，由于未做个人防护措施，可能吸入了带有鹦鹉热衣原体的气溶胶。鹦鹉热衣原体肺炎的临床表现缺乏特征性，常见的表现有发热、肌肉酸痛、呼吸困难等，严重者可并发肺炎、心肌炎、呼吸衰竭等。本例患者入院后病情进展迅速，诊断为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（，）合并型呼吸衰竭。最基础的疗法是机械通气，其中呼气终末正压通气（，）为缓解呼吸衰竭起到了一定效果。但本例患者通过增加氧浓度、等仍不能满足其需求，而 能克服 的不足，有效进行血液的气体交换和机体组织灌注。是采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段，其将血液从体内引流至体外，经膜式氧合器氧合后再用血泵将血液灌入体内。临床上主要用于呼吸功能不全和（或）心脏功能不全的支持，为其功能恢复赢得时间。早期应用 的严重 患者，死亡率明显低于进行机械通气治疗的患者。可为极重症呼吸和循环衰竭患者延长生命。本例患者在有严重 的同时还合并感染性休克，对其使用 进行足够长时间的辅助支持治疗，可调节机体氧代谢、酸碱平衡、二氧化碳，使心血管循环系统得到改善。根据指南，如果无禁忌证，且符合以下之一即可考虑应用：超过 ；超过；动脉血 并伴有 超过 。综合患者的病情，在取得家属同意后立即进行 支持治疗。具有两种模式：是将静脉血引出氧合后由动脉输入，对心肺均有支持作用；静脉静脉系统体外膜肺氧合（，）是将静脉血引出、体外氧合后由中心静脉再输入，仅对肺有支持作用。在不改变心肺容量负荷的情况下，可以克服肺内通气血流比值失衡，解决呼吸衰竭的问题，不过其前提条件是心功能正常，但本例患者血流动力学不稳定，呈感染性休克状态。而 通过静脉血的容量转换减轻了心肺负荷，在维持动脉血流较少的情况下，提供更多的氧供满足机体需求。在患者早期诊断不明、同时存在呼吸和循环双重问题的情况下，选择 为最佳。其中股动静脉转流的 虽可以解决循环支持问题，然而对于合并有重症肺炎氧合差的情况，却不能改善肺氧合而导致南北综合征。腋动脉或锁骨下动脉与股静脉转流的 可以提供较好的血流动力学和氧合支持。本例患者治疗的难点在于病因不明，病程较短，病情进展恶化迅速，有多器官功能衰竭的趋势，病情危重，处理不及时可能会耽误患者的病情进而危及生命。早期实施 治疗有利于维持患者呼吸以及循环的稳定，延缓疾病的进展，争取时间来确诊疾病，寻找病因，对症治疗。因此本例患者在抗生素抗感染治疗的同时，及时应用 使心脏及肺得以充分休息，为心脏、肺部病变治愈及功能恢复争取时间，最终取得了良好的疗效。尽管 有较多优势，但并发症也同样值得关注，例如出血、栓塞、置管相关并发症、肝素引起的并发症、卒中、下肢功能障碍等，行 治疗的患者需完善凝血等相关检查。治疗期间也要实时监测患者的体温、凝血、呼吸等指标，来确保患者的安全。用于呼吸衰竭的治疗自 流感的流行在国内得以重视，但目前我国 的应用仍处于初期阶段，的团队建设、的核心技术和设备要求以及 知识的普及均有待提高。参考文献 ，（）（），（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：（），（）：（收稿日期：）临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，