经左侧腋静脉植入心脏起搏电极失败1例.pdf

中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7 878 病例报告 经左侧腋静脉植入心脏起搏电极失败1例李景莎1，杨茜1，齐书英1作者单位：1 050082 石家庄,联勤保障部队第九八医院心内科通讯作者：齐书英,E-mail:doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2023.07.281 病例患者老年女性，91岁，主因阵发性心房颤动（房颤）就诊于我院急诊科，给予胺碘酮转复时突然出现心脏停搏，紧急行心肺复苏，而后以“病态窦房结综合征 阵发性房颤”收入我科，遂行起搏器植入术。术中分两次穿刺左侧腋静脉，将导丝送至下腔静脉，成功后沿穿刺部位作一长约4 cm横切口，逐层分离至深筋膜，制作囊袋。沿导丝送入两根可撕裂鞘管，沿鞘管送入心室起搏电极（ST.JUde Medical 2088TC-58）至右心室低位间隔部，送入过程顺利，患者无不适，测试参数可。沿另一鞘管送入翼状被动心房起搏电极至右心房，但电极在上腔静脉入口处通过有阻力，难以下送至右房，反复调整后电极似送至右房，但回撤指引钢丝不能弯曲钩挂至右心耳，反复尝试失败。在送入右房电极时，患者诉右肩胛处疼痛，难以忍受，甚至不能呼吸，透视未见气胸，心电监护显示脉搏氧及血压尚可，考虑患者高龄，可能与平躺时间长有关，进行安慰后继续手术。重新穿刺腋静脉，更换为心房主动电极进行尝试，仍同前，送入上腔静脉时受阻，电极似可送至右房，但电极活动仍为直上直下，回撤指引钢丝仍不能弯曲钩挂至右心耳，同时发现电极位置靠近右心缘，甚至已出右心缘，离已植入的心室电极较远，怀疑电极是否未处于上腔静脉，遂将导丝送入鞘管，发现心房电极离导丝相对较远，已植入的心室电极与导丝符合常规，二者较为靠近（图1），认为心房电极极大可能未处于上腔静脉及右心房。考虑患者超高龄，行血管造影可能加重肾脏负担，同时患者持续右侧胸痛，不能耐受，手术持续时间较长，结合患者入院后心率情况（无明显心动过缓），遂放弃行心房电极植入，仅保留心室电极起保驾作用，房颤发作时可安全用药，同时将起搏频率调低，尽量减少过多的心室起搏，防止起搏器介导的心功能不全发生。2 讨论 对此植入心房电极失败的病例，术后我们进行了思考，根据解剖及查阅相关文献，认为此病例失败的原因可能为起搏电极误入奇静脉，患者症状、进入上腔静脉不畅、心房电极的走形及位置等表现均与文献报道的起搏电极误入奇静脉的特征相符，遗憾的是此病例未进一步行血管造影证实，在多次尝试失败后为安全考虑放弃了心房电极植入。国内有关起搏电极误入奇静脉的报道较早，但相关文献较少1,2，近几年罕有报道，可见起搏电极误入奇静脉的现象极为少见。即使这种情况出现，临床医生仍缺乏【中图分类号】R318.11 【文献标志码】A 开放科学（源服务）标识码（OSID）对其的充分认识，尤其在超高龄患者中出现，可能会从血管迂曲、血管畸形等其它方面分析原因，加上高龄患者对手术的耐受性偏差，极易在多次尝试无果后放弃。结合本病例的植入体会及相关文献报道，我们对起搏电极误入奇静脉的表现及处理进行总结，旨在提高对此现象更多的认识，避免严重并发症出现。奇静脉起自右腰升静脉，在右侧上升至第4胸椎高度，形成奇静脉弓转向前行，跨越右肺根上缘，注入上腔静脉后部。奇静脉位于心脏后面，接受肋间静脉和半奇静脉的回流。当从左侧植入心脏起搏电极时，若奇静脉的开口与左头臂静脉汇入上腔静脉的角度合适时，起搏电极可能误入有一定长度和内径的奇静脉。我中心植入起搏器常规选择左侧入路，一方面多数患者为右利手；另一方面，常规从左侧植入便于日后起搏器升级。文献报道的起搏电极误入奇静脉基本发生于左侧入路，右侧入路离上腔静脉相对较近，且路径更直接，较少误入奇静脉1。起搏电极误入奇静脉的表现，各文献报道基本一致2-5，此病例也符合下述特点：电极导线推送欠顺畅,在上腔静脉入口处即出现较大阻力，经调整貌似已进入右房，但与右心房内的另一条起搏导线（已植入的心室或心房导线）或导丝行走路线存在差异，二者距离较远（图1）；电极导线在推送过程中，患者出现明显的胸部胀痛，此病例表现为右肩胛部疼痛，较难忍受，不能深呼吸，类似气胸表现，经胸部透视在排除气胸后应考虑到误入奇静脉的可能，电极位置送入较靠下可出现腹痛，提示可能进入右腰升静脉；电极导线回撤或推送呈直上直下3，心房电极不能弯曲钩挂右心耳；高阈值起搏不能夺获心房4；多个体位透视发现导线走形在心影外2或经右侧肘静脉穿刺造影，显示导线偏离上腔静脉，在心影外3。作者认为具备上述2条即可高度怀疑误入奇静脉，但个别患者不适合行相关检查进行确诊，如本例患者超高龄，应用造影剂可能造成急性肾功能不全图1 患者术中造影（心房电极靠近心房边缘，电极导线偏离导丝，已植入的心室电极与导丝靠近）879 中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7或术前已存在肾功能不全的患者，不宜应用造影剂行血管造影。患者临床症状、电极走行、心房电极难以弯曲钩挂至右心耳，上述特征基本每篇文献均会提到，故术中有上述表现时需高度警惕进入奇静脉可能，并采取相应措施，有助于植入成功。对于起搏电极误入奇静脉的处理，不同文献方法不同，大致总结为以下几点：将电极导线撤回至左头臂静脉，重新调整送入方向，必要时将指引钢丝头段塑形，避开头臂静脉与奇静脉之间角度的对应关系，借用深吸气动作送入5；借用长导丝和长鞘管，建立左头臂静脉到右心房的人工通道，将导线送入右心房及右心室5；经右侧锁骨下静脉穿刺，送入导丝及电极，将电极尾端经皮下隧道送至左侧锁骨下预先制备的囊袋处3；导线头端一般在左头臂静脉汇入上腔静脉处遇到阻力，此时可撤出大部分指引钢丝，多次推送柔软的导线，先使导线中段进入右房，再利用导线的弹性使其头端顺利弹入右房2；鞘管内保留指引导丝，选用较细的电极，电极进入奇静脉的几率则大为降低。综上所述，奇静脉开口于上腔静脉，经锁骨下静脉或腋静脉穿刺送入导丝、电极，有进入奇静脉的可能，且多发生于左侧入路。如何识别是否进入奇静脉非常关键。若对此现象认识不充分，长时间在奇静脉里反复操作电极导线，则可能损伤奇静脉，少量出血无生命危险，由于出血位于胸腔，一旦造成静脉破裂大出血，如不及时外科手术干预，可能造成失血性休克危及生命。尤其是主动电极导线较被动电极导线偏硬，反复操作更易损伤血管。本例患者在植入过程中尝试了主动电极，并多次推送，同时患者超高龄，血管弹性差，更易出现血管损伤，一旦出现后果不堪设想。虽然本病例植入心房电极失败，但使我中心对起搏电极误入奇静脉的现象有了深入了解，处理方法也基本熟悉，若再遇到类似情况能有更多对策，更重要的是避免因缺乏认识而导致严重甚至危及生命的并发症出现。参 考 文 献1 熊恩来,蔡其云,牛求鼎.经锁骨下静脉安置起搏电极入畸形的奇静脉1例J.心脏起搏与心电生理杂志,1994,8(4):187.2 陈学颖,宿燕岗.心脏起搏导线误入奇静脉的识别和处理经验(附5例报告)J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(1):57-60.3 石秀彩,时向民,李健,等.起搏电极导线误入奇静脉1例报告J.解放军医学院学报,2016,37(11):1218-9.4 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