经脐单部位腹腔镜、传统腹腔镜及开腹手术治疗肠重复畸形的疗效比较.pdf

临床论著经脐单部位腹腔镜、传统腹腔镜及开腹手术治疗肠重复畸形的疗效比较陈远会,伍美,王朝龙,刘锋,贺新建,陈盼,鲁金鹏,牛会忠河北省儿童医院普外一科,石家庄 050031 【摘要】目的 比较经脐单部位腹腔镜、传统腹腔镜及开腹手术治疗先天性肠重复畸形的临床效果。方法 采用回顾性研究,将河北省儿童医院普外一科 2013 年 3 月至 2021 年 3 月收治的 35 例肠重复畸形患儿按手术方式分为三组,其中单部位腹腔镜组 10 例,传统腹腔镜组 15 例,开腹组 10 例。比较三组患儿的围手术期指标及临床疗效。结果 本研究中 35 例患儿均顺利手术,除开腹组有 1 例出现术后吻合口瘘外,均未发生术中或术后并发症。三组手术时间比较无显著性差异(P0.05)。单部位腹腔镜组的术后住院时间、开始流食时间、腹腔引流管拔管时间及术后首次排便时间均短于开腹组(P0.05)。单部位腹腔镜组术中出血量少于传统腹腔镜组及开腹组(P0.05),住院费用低于传统腹腔镜组(P0.05).Thepostoperative hospitalization time,onset of fluid feeding,retaining time of abdominal drainage tube,基金项目:河北省卫健委医学科学研究课题计划(20210286)通信作者:牛会忠,邮箱:收稿日期:2023-04-12 DOI:10.16260/ki.1009-2188.2023.04.007引用本文:陈远会,伍美,王朝龙,等.经脐单部位腹腔镜、传统腹腔镜及开腹手术治疗肠重复畸形的疗效比较J.中国现代手术学杂志,2023,27(4):295-299.DOI:10.16260/ki.1009-2188.2023.04.007592中国现代手术学杂志 2023 年 8 月 第 27 卷 第 4 期and the first postoperative defecation time in the single site laparoscopy group were shorter than those in thelaparotomy group(P0.05).The intraoperative bleeding volume in the single site laparoscopy group was lowerthan that in the traditional laparoscopy group and the laparotomy group(P0.05),and the hospitalizationcost was lower than that in the traditional laparoscopy group(P0.05).In the single site laparoscopygroup,only an umbilical scar was left after surgery,resulting in a better appearance.Additionally,therewas less trocar required for surgery,and the corresponding surgical consumables were also reduced.Post-operative follow-up for 4 12 months(median time of 8 months)showed no recurrence by abdominal ultra-sound examination.The children had good appetite,good intestinal function,and good growth and devel-opment.ConclusionLaparoscopic surgery for the treatment of intestinal duplication is less traumatic thanopen surgery,with good treatment effect and nice wound appearance.However,laparoscopic single site surgeryhas fewer incisions,better aesthetics,and lower hospitalization costs compared to traditional laparoscopic sur-gery,which is worthy of clinical promotion and application.【Key words】intestinal duplication;laparoscopic surgery single site;children 单部位腹腔镜手术(laparo-endoscopic single sitesurgery,LESS)是指单一的切口或同一部位多个小切口的腹腔镜手术。目前常见的单部位腹腔镜手术主要用于阑尾切除术、胆囊切除术、腹股沟疝修补术、Hell-er 肌切开术、远端胰腺切除术伴或不伴脾切除术等1,而在肠重复畸形中的应用文献目前较少。消化道重复畸形(gastrointestinal tract duplica-tions,GTD)是位于肠道近系膜侧的先天性畸形,全消化道均可发生,大多发生在小肠,发病率约14 500,男性更为多见2-4,其中70%患儿小于2 岁5-6,一般发生在胚胎发育的第 4 8 周7。肠重复畸形可引起恶心、呕吐、腹胀或可触及的腹部肿块,常见症状与体征有消化道出血、腹痛、腹部包块等,当然也有许多患者无症状,仅于胎儿期检查、出生后腹部常规检查或成年后体检发现8。因为临床症状不典型,所以诊断和治疗相当具有挑战性9。本研究旨在比较三种手术方法治疗 GTD 的疗效,给外科同道提供参考。1 临床资料1.1 一般资料选取河北省儿童医院普外一科 2013 年 3 月至2021 年 3 月诊断为肠重复畸形的患儿 35 例。纳入标准:经 CT 及超声等影像学检查发现囊性包块,考虑肠重复畸形;术后病理确诊为肠重复畸形;临床资料完整。排除标准:既往有腹部手术史;患儿有心、肝、肾等严重基础疾病;有凝血功能障碍者。根据手术方式将患儿分为三组,2013 年 3 月 2014 年 8 月采用直接开腹手术(开腹组),2018 年之后采用腹腔镜手术,根据术者的不同习惯及患儿的病变情况分为经脐单部位腹腔镜手术(单部位腹腔镜组)及传统腹腔镜手术(传统腹腔镜组)。单部位腹腔镜组 10 例,其中男性 6 例,女性4 例,年龄 3 h 72 个月,中位年龄 8 个月。临床表现为便血 1 例,腹胀、呕吐等腹部不适 2 例,间断腹痛 2 例,胎儿期孕检时发现腹部肿物 2 例,急性肠套叠 3 例,腹部超声同时提示肠重复畸形。传统腹腔镜组 15 例,其中男性 7 例,女性 8 例,年龄1 60个月,中位年龄12个月,伴麦克尔憩室 2 例。临床表现为便血 2 例,腹胀、呕吐等腹部不适 2 例,间断腹痛4 例,胎儿期孕检时发现腹部肿物 4 例,急性肠套叠3 例,其中2 例腹部超声同时提示肠重复畸形,1 例肠套叠水压灌肠复位后复查超声发现。开腹组 10 例,其中男性 7 例,女性 3 例,年龄1 44 个月,中位年龄 7.5 个月。临床表现为便血1 例,腹胀、呕吐等腹部不适 1 例,间断腹痛 2 例,胎儿期孕检时发现腹部肿物 2 例,急性肠套叠 4 例,其中 2 例腹部超声同时提示肠重复畸形,2 例肠套叠水压灌肠复位后复查超声发现。三组一般资料及手术资料比较无统计学差异,见表 1。1.2 手术方法经脐单部位腹腔镜手术:患儿入室后仰卧,全麻,置入尿管,常规消毒铺单,麻醉满意后取脐部纵切口长约 0.5 cm,逐层切开进腹,置入 5 mm Trocar作为观察孔,注入二氧化碳建立气腹,压力根据年龄维持在 8 10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腔镜692Chinese Journal of Modern Operative Surgery,Aug.2023,Vol.27,No.4观察下由脐窝右侧部置入5 mm Trocar(见图1),置入无损伤抓钳自回盲部起探查距回盲部 100 cm 的小肠,找到重复畸形后钳夹固定,停止气腹、撤除Trocar 后上下延长脐部切口,将肿物及其周围肠管提至切口外,对肠重复畸形行囊肿完全剥除术(或肠管切除)及肠吻合术,5-0 可吸收线双层吻合,吻合后挤压肠内容物无气液漏出,温盐水冲洗腹腔,理顺肠管,腹腔内涂抹透明质酸钠预防粘连。根据术中情况决定是否放置引流管。切除的病变组织送病理检查。传统腹腔镜手术:手术准备同单部位腹腔镜手术。取脐部切口长约 0.5 cm,逐层分离进腹,置入 5 mm Trocar,建立气腹,在腔镜观察下于左中腹及下腹正中置入 5 mm Trocar(见图 2)。后续手术步骤与单部位腹腔镜手术相同。开腹手术:手术准备同前,麻醉满意后取下腹正中纵切口长约 5 cm,切开皮肤、皮下组织,打开腹膜,探查腹腔及小肠,找到病变部位后根据重复畸形部位及大小行肿物切除及肠吻合术,后续手术步骤同前。表 1 三组一般资料及手术资料比较n 或 M(P25,P75)组别 例数性别男 女年龄(月)术式肠重复畸形切除术肠重复畸形剥除术肠切除、肠吻合术术中同时切除阑尾同时切除麦克尔憩室术中发现肠扭转术后并发症(吻合口瘘)单部位腹腔镜组10648(4,27)4422010传统腹腔镜组157812(6,24)6724200开腹组10737.5(3.5,12)70320012/H 值1.3811.3346.6420.2162.8282.5742.574P 值0.5010.5130.1560.8980.2430.2760.2761.3 观察指标观察指标:手术时间,术中及术中出血量,术后并发症(包括肠管损伤及术后腹胀、腹痛、肠梗阻、吻合口瘘、切口疝、伤口感染等),术后住院时间,开始流食时间,腹腔引流管拔管时间,术后首次排便时间,术后患儿的排便、进食、生长发育情况及伤口外观评价。1.4 统计学方法使用 SPSS23.0 统计软件对数据进行统计分析,年龄用 M(P25,P75)表示,计量资料用 xs 表示,在进行统计之前进行正态分布检验,符合正态分布的采用方差分析(F 检验),不服从正态分布的则采用多样本秩和检验(Kruskal-Wallis H 检验),以=0.05 为检验水准,P0.05)。单部位腹腔镜组术后住院时间、恢复流食时间、腹腔引流管拔管时间及首次排便时间均短于开腹组(P0.05)。单部位腹腔镜组术中出血量少于传统腹腔镜组及开腹组(P0.05),住院费用低于传统腹腔镜组(P0.05),见表2。单部位腹腔镜术后仅留脐部疤痕,较传统腹腔镜手术更加美观,且手术耗材减少,住院费用降低。术后病理回报32 例为回盲部肠重复畸形(囊肿型),囊肿内衬消化道组织 28 例,见图 6 7;3 例为肠重复畸形(管状型),均内衬消化道组织,见图 8 9。术后随访4 12 月,中位时间 8 个月,患儿门诊复查腹部 B 超未见复发,进食及排便情况好,生长发育可,单部位腹腔镜组脐部疤痕外观满意度更高。792中国现代手术学杂志 2023 年 8 月 第 27 卷 第 4 期表 2 三组术后观察指标比较(xs)组别例数手术时间(min)术后住院时间(d)恢复流食时间(d)腹腔引流管拔管时间(d)术后首次排便时间(d)术中出血量(mL)住院费用(元)单部位腹腔镜组10109.2021.838.070.884.530.745.070.832.000.674.102.4230 086.826 298.22传统腹腔镜组15110.8024.687.901.104.300.675.111.172.370.628.275.82a35 009.586 553.46a开腹组 10116.0021.3210.201.32ab6.100.94ab6.380.86ab3.000.82ab15.6016.28ab33 989.8811 351.54F 值 2.28214.62316.2298.1177.6797.6481.081P 值 0.7560.00100.0170.0220.0220.351 注:a.与单部位腹腔镜组比较,P0.05;b.与传统腹腔镜组比较,P0.05图 1 经脐单部位腹腔镜手术图 2 传统腹腔镜手术图3 B 超示下腹部囊性包块,考虑来源于肠系膜图4 B 超显示肠系膜上动静脉未见明显异常图 5 术中肠重复畸形图片,可见囊肿位于肠系膜侧图 6 病理检查示(小肠)肠重复畸形(囊肿型),囊性肿物内衬肠黏膜,炎细胞浸润,肌间见神经节细胞,HE 染色,40图 7 病理检查示(小肠)肠重复畸形(囊肿型),囊性肿物内衬肠黏膜,炎细胞浸润,肌间见神经节细胞,HE 染色,100图 8 病理检查示肠重复畸形,见共壁肠管,内衬肠黏膜及胃黏膜,肌层紊乱,HE 染色,40图 9 病理检查示肠重复畸形,见共壁肠管,内衬肠黏膜及胃黏膜,肌层紊乱,HE 染色,100892Chinese Journal of Modern Operative Surgery,Aug.2023,Vol.27,No.43 讨 论对于诊断明确且有症状的肠重复畸形9,手术是唯一有效的治疗手段。近年来,腹腔镜技术的进步已经使微创腹部入路成为现实,由于对美观及微创的追求,腹腔镜开始在小儿外科手术治疗中得到开展。腹腔镜手术较开腹手术而言机体创伤小,肠管暴露少,术后肠道功能恢复快,同时减少了由于长时间腹腔暴露污染造成的术后并发症,有利于患儿术后康复。在本研究中,两种腹腔镜手术的术后恢复时间均短于开腹手术,而单部位腹腔镜手术较传统腹腔镜来说,术中出血量少,创伤更小,术中所用 Trocar 少,住院费用低,术后美观度更明显。肠重复畸形的并发症多为急腹症,腹腔镜探查进行诊断的同时还能给予治疗,具有明显优势。而单部位腹腔镜较传统腹腔镜创伤更小,术后只有脐部疤痕,更受患儿家长的欢迎,但由于探查时 Trocar较传统腹腔镜少,且在同一部位,容易造成筷子效应,需要术者熟练掌握操作技巧,因此手术时间上没有明显优势。目前也有学者提出用机器人手术治疗肠重复畸形,但机器人手术费用较昂贵,且对年龄、体重等限制较多,目前无法在临床上广泛使用,因此腹腔镜手术在儿童小肠疾病诊治中仍占主导地位。单部位腹腔镜手术目前尚无统一规范化的手术方案。管考平等10报道了腹腔镜单部位肠切除术治疗小儿回盲部肠重复畸形,该术式在脐环上下缘置入 5 mm Trocar,探查找到重复畸形后,将两切口间脐部组织切开扩大,于腹腔外进行重复畸形切除。该方式操作简单,创伤较小,但单部位器械碰撞的筷子效应较明显,探查腹腔时易造成操作及配合的不便,我院采用的是脐部及脐窝右侧切口,能减轻探查时的筷子效应。总之,腹腔镜入路可明确诊断,准确定位重复部位,并可进行有效、安全的微创治疗;而腹腔镜辅助下切除肠重复畸形,操作更为简单,将病损肠管提到腹腔外切除,能避免在腹腔内操作,减少腹腔内感染,手术视野更宽阔;而且,单部位腹腔镜切除术美容效果更加突出,减少了手术切口,使疤痕更为隐蔽,并进一步减轻了术后疼痛,降低了术后切口相关并发症的发病率。因此,单部位腹腔镜肠重复畸形切除术操作简单,效果明显,安全可靠,值得临床推广应用。参考文献1 Ross S,Bourdeau T,Luberice K,et al.Laparo-endoscopic singlesite(LESS)cosmesis:Patients perception of body image distor-tion after LESS surgeryJ.Am J Surg,2021,221(1):187-194.DOI:10.1016/j.amjsurg.2020.06.002.2 Sangesa Nebot C,Llorens Salvador R,Carazo Palacios E,et al.Enteric duplication cysts in children:varied presentations,variedimaging findingsJ.Insights Imaging,2018,9(6):1097-1106.DOI:10.1007/s13244-018-0660-z.3 Rattan KN,Bansal S,Dhamija 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