经皮穴位电刺激联合帕洛诺司琼对腹腔镜非胃肠手术患者术后早期恢复质量的影响.pdf

临床研究经皮穴位电刺激联合帕洛诺司琼对腹腔镜非胃肠手术患者术后早期恢复质量的影响杜瑞妮 杨岚 刘冰玉 王鸽 卜宁 汪博 陈玙璠 高巍 ：作者单位：西安交通大学第一附属医院麻醉科（杜瑞妮、刘冰玉、王鸽、卜宁、汪博、高巍）；西安交通大学医学院（杨岚、陈玙璠）通信作者：高巍，：【摘要】目的 探讨经皮穴位电刺激（）联合帕洛诺司琼对腹腔镜非胃肠手术患者术后恶心呕吐和早期恢复质量的影响。方法 选择择期全麻下行腹腔镜非胃肠手术患者 例，男 例，女 例，年龄 岁，级。采用随机数字表法将患者分为两组：组（组，）和对照组（组，）。两组患者均在麻醉诱导时预防性使用地塞米松和帕洛诺司琼，组于麻醉苏醒后和术后第 天上午 双侧内关穴和足三里穴，持续；组穴位选择同 组，患者连接电针刺激仪，但不给予通电刺激。记录术后 内恶心呕吐发生情况、项恢复质量评分（）、止吐补救和术后并发症发生情况。结果 与 组比较，组术后 内恶心、持续恶心、呕吐和呕吐累积发生率、恶心和呕吐最高 评分、止吐补救率和术后并发症发生率均明显降低（），总评分、身体舒适、情绪状态、心理支持、身体独立和疼痛评分均明显升高（）。结论 术后 双侧内关穴和足三里穴联合帕洛诺司琼可降低腹腔镜非胃肠手术患者 和术后并发症发生率，提高术后早期恢复质量。【关键词】经皮穴位电刺激；术后恶心呕吐；术后恢复质量；帕洛诺司琼 ，：，：【】（），：（，）（，）（）（），（），（），（），【】；临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，腹腔镜手术具有组织创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，但存在恶心、呕吐、肠道功能恢复慢和疼痛等问题，严重影响患者术后早期恢复的质量和速度。临床上依据术后恶心呕吐（，）风险等级，递增抗吐药物种类如皮质激素类、受体拮抗剂、抗多巴胺 类 和 神 经 肽 受 体 拮 抗 剂 等 联 合 预 防。然而，两种止吐药物复合使用仅能抑制 部分受体，由于作用受体的饱和效应，预防效果并不会随种类和剂量的增加而增加，药物不良反应却逐步显现。针刺是一种非药物干预措施，通过针刺腧穴部位并通过经络传导，具有促进胃肠功能恢复和预防 等积极作用。经皮穴位电刺激（，）生理作用与传统针刺相似，针刺内关穴和足三里穴可以降低 的发生率。本研究探讨 联合止吐药物对腹腔镜非胃肠手术患者 和术后恢复质量的影响。资料与方法一般资料 本研究经医院伦理委员会批准（），在 网站进行注册（），患者或家属签署知情同意书。选择 年 月至 年 月择期全麻下行腹腔镜非胃肠手术患者，性别不限，年龄 岁，级，风险预测评分 评分 分（评分基于 个风险因素：女性，非吸烟，有 史或晕动病史，术后使用阿片类药物。每个因素为 分，低风险，分；中风险，分；高风险，分）。排除标准：有 禁忌，试验穴位皮肤有过敏、破损、感染、瘙痒，有起搏器植入，怀疑有酒精、阿片类药物或其他药物滥用史，在入选本研究前 个月内参与其他临床研究。分组与处理参照中国加速康复外科临床实践指南，结合实际情况制定围术期管理方案，主要要素包括术前健康宣教，术前禁食 ，禁饮 ，术中主动保温（耳温不低于 ），术中限制性液体管理，围术期多模式镇痛。采用随机数字表法将患者分为两组：组（组）和对照组（组）。依据穴位定位标准，选择双侧内关穴和足三里穴。组术后 内给予双侧内关穴和足三里穴 次。第一次干预时机是苏醒期气管拔管后，第二次干预时机是术后第 天早上：，每次刺激时间为 。设定 刺激频率的疏密波，强度逐渐增强，根据患者自身感受进行调节，调至最大耐受强度。疏密波的疏波时间为 ，密波时间为 ，输出脉冲频允许误差，输出电流极限（负载），输出脉冲宽度，输出功率 。组穴位选择同 组，患者连接电针刺激仪，但不给予通电刺激，其余干预措施与 组相同。为保证评价者盲法，避免评价者与干预者相遇，术后的评估时机为术后第 天和第 天 。麻醉方法入室后常规监测、和，建立外周静脉通路。在麻醉诱导前均静脉给予地塞米松 和帕洛诺司琼 。麻醉诱导：静注咪达唑仑 、舒芬太尼 、丙泊酚 、顺式阿曲库铵 ，气管插管后连接麻醉机行机械通气，设置，次 分，维持。麻 醉 维 持：静 脉 泵 注 丙 泊 酚 、瑞芬太尼 ，吸入七氟醚 ，静脉泵注顺式阿曲库铵 维持肌松，维持 。术中维持 波动幅度不超过基础值的，如 低于基础值的，静脉注射麻黄碱 或去氧肾上腺素 ；如 低于 次 分，静脉推注阿托品 。手术结束前约 停用七氟醚及顺式阿曲库铵，手术结束时停用静脉麻醉药物，患者带气管导管入，待患者意识恢复，自主呼吸恢复良好，吞咽、咳嗽反射良好，静脉注射新斯的明 和阿托品 ，拔除气管导管。麻醉实施由具备至少 年以上临床工作经验的麻醉科医师负责。为最大程度保持围术期疼痛评分 分，手术结束时 罗哌卡因 进行切口浸润。术后行，镇痛泵药物配方：舒芬太尼 加生理盐水至 ，负荷剂量 ，持续剂量 ，自控镇痛 ，锁定时间 。当患者出现持续恶心不能耐受或 次以上呕吐或主动要求止吐时静脉注射托烷司琼 。观察指标记录术后 内恶心、持续恶心、呕吐和呕吐累积发生情况、术后恶心呕吐最高 评分。记录术后 项恢复质量评分量表（，）评分。记录术后 内止吐补救情况、术后并发症发生情况。指术后至少有一次恶心、干呕或呕吐，或者以上症状的任何组合。持续恶心指恶心时间。临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，严重程度采用 评分：分，无恶心或呕吐；分，极其严重的恶心或呕吐。问卷表具体内容包括 个方面：身体舒适（个项目）、情绪状态（个项目）、心理支持（个项目）、身体独立（个项目）、疼痛（个项目），每个项目 分，总分 分，分数越高提示恢复质量越好。总分临床显著性差异的临界差值为 分。统计分析 根据课题组前期预试验结果，对照组 发生率为 ，试验组 发生率为，设 （双侧检验）、，考虑的失访率，样本量最小应达 例，每组样本量最少 例。采用 软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数标准差（）表示，组间比较采用独立样本 检验；非正态分布计量资料以中位数（）和四分位数间距（）表示，组间比较采用 检验。计数资料以例（）表示，组间比较采用检验。为差异有统计学意义。结 果本研究初始纳入患者 例，其中中转开腹 例，拒绝参加 例，组和 组分别有 例和 例主要数据丢失或失访而被剔除，最终纳入患者 例，组 例，组 例。两组患者性别、年龄、分级、评分、术前焦虑评分、手术类型、手术时间、麻醉时间、术中舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量、术中输液量差异和两次 干预间隔均无统计学意义（表）。与 组比较，组 发生率明显降低例（）例（），术后 内恶心、持续恶心、呕吐和呕吐累积发生率、恶心和呕吐最高 评分均明显降低（）（表）。与 组比较，组术后 内 总评分、身体舒适、情绪状态、心理支持、身体独立、疼痛 个方面评分均明显升高（）（表）。两组止吐药物单独使用和复合使用率差异均无统计学意义（表）。与 组比较，组术后止吐补救、头晕、头痛、电解质紊乱发生率均明显降低（表）。讨 论高质量的术后早期恢复有助于提高全麻患者的安全性、舒适度和满意度，有利于改善术后中、晚期恢复质量。患者 的易感性差别很大，危表 两组患者一般和术中情况的比较指标 组（）组（）男 女（例）年龄（岁）（）（）（）（）（）级（例）分（例）术前焦虑评分（分）（）（）腹腔镜手术类型例（）妇科手术（）（）胆囊切除术（）（）泌尿外科手术（）（）疝修补术（）（）手术时间（）（）（）麻醉时间（）（）（）术中麻醉药物用量 舒芬太尼（）（）（）瑞芬太尼用量（）（）（）丙泊酚用量（）（）（）术中输液量（）胶体液（）（）晶体液（）（）两次 干预间隔（）险因素涉及患者、麻醉、手术等方面。简化评分是住院全麻患者常用的 风险预测评分，当 评分为 分、分和 分时，对应的 发生率约为、和。随着抗吐药物种类的增多，发生率逐渐下降。本研究纳入的患者 评分均 分，使用 和未使用 的患者 评分 分的比例分别为 和。本研究结果显示，地塞米松复合帕洛诺司琼时，发生率明显降低至，这主要与帕洛诺司琼具有 的半衰期、变构结合性、正协同性、受体内化性和 神经肽 受体抑制作用以及早期使用地塞米松（麻醉诱导时）有关。帕洛诺司琼复合地塞米松可完全缓解或明显降低 发生率。对于高风险患者复合使用三种止吐药临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 两组患者 发生情况的比较组别例数例（）恶心例（）持续恶心例（）呕吐例（）呕吐累积例（）恶心最高 评分（分）呕吐最高 评分（分）组（）（）（）（）（）组（）（）（）（）（）注：与 组比较，表 两组患者术后 内 评分的比较（分，）组别例数身体舒适情绪状态心理支持身体独立疼痛 总分 组 组 注：与 组比较，表 两组患者止吐药物的比较例（）组别例数单用地塞米松单用帕洛诺司琼单用托烷司琼地塞米松复合帕洛诺司琼地塞米松复合托烷司琼 组（）（）（）（）（）组（）（）（）（）（）表 两组患者止吐补救情况和术后并发症的比较例（）组别例数止吐补救头晕头痛电解质紊乱 组（）（）（）（）组（）（）（）（）注：与 组比较，并不能进一步改善 的预防疗效，由于药物剂量及种类的增加，头痛、口干、肝功能异常、锥体外系反应等药物不良反应也逐步显现。中、高危患者接受 多模式预防措施，作为经皮神经电刺激和针刺治疗的结合，是一种操作简单、安全无创、无毒不良反应的非药物措施。作用于不同的穴位如内关穴、足三里穴、三阴交和合谷穴等可以预防，降低全麻后不良反应发生率。根据中医的腧穴经络理论，内关穴属手厥阴心包经，通于任脉，会于阴维，联络上、中、下三焦，与三焦经互为表里，故内关穴可以宣通上下，和胃理气，起“通关”的作用。足三里穴属足阳明胃经，主一身之气，血气运行，故足三里穴可以补中焦脾胃之气、降逆止呕，起“冲关”作用。内关穴配合足三里穴，通关与冲关兼备，可增强调和气血、健脾和胃、降逆止呕之功效。因此两者结合有利于提高 预防疗效，有望突破单纯药物预防 的瓶颈。本研究结果显示，双侧内关穴和足三里穴，其术后恶心和术后呕吐发生率降至 和，严重程度均有明显改善。内关穴是目前公认的预防 的标准穴位，其效果与止吐药相当。等研究比较了内关穴联合地塞米松 和昂丹司琼 三种干预措施，结果表明，止吐药物联合内关穴刺激能明显降低术后 内恶心呕吐的风险。刺激内关穴和足三里穴可以降低全麻手术患者 发生率的机制可能是：（）刺激躯体内脏神经元到下丘脑室旁核的神经反射通路；（）可减少十二指肠 的分泌，并抑制脑干孤束核的激活；（）刺激、大麻素、阿片受体等受体，并调节神经递质，如血清素、和儿茶酚胺；（）增加脑脊液中内源性 内啡肽的释放，从而使 受体产生内源性止吐作用。量表是唯一包括适当性、可靠性、有效性、反应性、精密性、可解释性、可接受性和可行性八个评估标准的量表，从身体舒适、情绪状态、心理支持、身体独立和疼痛五个方面对全身麻醉患者术后早期恢复质量进行全面评价。杨慧慧等研究表明，围术期电针刺激可提高腹腔镜妇科手术患者临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，术后 评分，与本研究结果相似。本研究不足之处：（）因 患者可明确感知穴位的电流刺激，而假 组则无法感知，对于主观指标恶心发生情况和严重程度的评估可能存在一定的心理因素干扰。（）降低 风险的策略包括：减少围术期阿片类药物的使用、优先使用丙泊酚、避免使用挥发性麻醉药等，本研究中规范了麻醉方法、止吐药物的名称、剂量和使用时机以及镇痛药物的使用，但在临床工作中仍无法保持一致，这些可能会对结果造成潜在的偏差。（）本研究主要指标的随访时间为术后 ，对患者的长期影响并未评估随访。综上所述，术后 双侧内关穴和足三里穴能明显降低 发生率和严重程度，减轻术后疼痛强度，减少术后相关并发症的发生，提高术后早期恢复质量。参考文献 ，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，：，：，：，：（），（）：中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会 中国加速康复外科临床实践指南（版）中国实用外科杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，：，：，：，（）：，（）（），：，：，（）：，（）：，：（），（）：，（）：杨慧慧，张晓，浦丹萍，等 围术期电针刺激对妇科腹腔镜手术患者术后早期恢复质量的影响 临床麻醉学杂志，（）：（收稿日期：）临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，