酒石酸布托啡诺复合右美托咪定在高龄腔镜胆囊手术中的应用.pdf

实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第15期52酒石酸布托啡诺复合右美托咪定在高龄腔镜胆囊手术中的应用郑智祥陈或林信武（福建省老年医院麻醉科福州350 0 0 3)摘要：目的：评价酒石酸布托啡诺复合右美托咪定对高龄腹腔镜胆囊手术后认知功能、脑氧代谢的影响。方法：选取2 0 2 2 年1月至2 0 2 3年1月于福建省老年医院接受腹腔镜胆囊手术的8 0 例高龄患者，按随机数字表法分为对照组与实验组，各40 例。所有患者术后均实施静脉自控镇痛（PCIA),对照组泵入10 mg酒石酸布托啡诺，实验组泵入10 mg酒石酸布托啡诺+2 0 0 g右美托咪定，均用0.9%氯化钠注射液稀释至10 0 ml。对比两组镇静效果、镇痛效果、脑氧代谢及认知功能。结果：实验组术后12 h、2 4h、48 h 时静息VAS评分、活动VAS评分均低于对照组,Ramsay评分高于对照组（P0.05)；实验组术后12 h、2 4h、48 h 时CEO2、D a-j v O,均低于对照组,SjvO2高于对照组（P0.05)；实验组术后12 h时MMSE评分高于对照组，连线测试、凹槽拼版测试用时短于对照组(P0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准（编号:LY-2022SF056)。1.2入组标准（1)纳入标准：ASA分级为I级、I级；年龄7 5岁；符合腔镜胆囊手术的适应证；自愿签署知情同意书。(2)排除标准：术前存在认知功能障碍、视听功能障碍；长期接受镇静、镇痛、抗抑郁药物、免疫治疗；对本研究用药过敏；伴有其他重要脏器功能障碍。1.3麻醉方法所有患者术前均常规禁饮4h、禁食8 h，入室后建立静脉通道，常规监测心电图与各项生命体征。麻醉诱导方案：咪达唑仑注射液（国药准字H20227064)0.1mg/kg+枸橡酸舒芬太尼注射液（国药准字H20203653)2g/kg+注射用顺苯磺酸阿曲库铵（国药准字H20203524)0.2mg/kg。麻醉诱导成功后参考肝胆外科学 6 中治疗要求与相关操作规范实施腹腔镜胆囊手术。术中麻醉维持：4 8实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第15期53mg/（k g h）丙泊酚乳状注射液（国药准字HJ20170306)+0.10.3g/(kgmin)注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20143315）。手术结束后送入麻醉恢复室，拔除气管导管，与PCA泵相连进行术后镇痛。术后镇痛方案：对照组泵入5mg盐酸托烷司琼（药准字H20052477)+10mg酒石酸布托啡诺注射液（国药准字H20020454）。实验组在对照组基础上加入2 0 0 g盐酸右美托咪定注射液（国药准字H20213533）。两组均用0.9%氯化钠注射液稀释至100ml加入PCA泵中。PCA泵参数设置：锁定时间为15min，自控给药剂量为2 ml,背景输注速度为2ml/h，持续输注48 h，当改良Aldrete评分超过9 分时则返回病房。1.4观察指标(1)镇痛、镇静效果：于术后12 h、24h、48 h 时采用视觉模拟评分量表（VAS）评估患者运动状态（翻身）、静息状态（仰卧安静）下疼痛程度，最低分0 分，最高分10 分，分值低则疼痛轻。同时间段采用Ramsay镇静评分法评估镇静情况，1分为烦躁不安；2 分为清醒、安静合作；3分为嗜睡但对物理刺激、指令反应敏捷；4分为浅睡眠状态、可迅速唤醒；5分为入睡且对刺激、指令反应迟钝；6 分为深睡眠且对任何刺激、指令无反应。(2)脑氧代谢：采集患者术前与术后12 h、2 4h、48 h 时桡动脉血及颈内静脉球部血，采用MB-3100型血气分析仪（上海羽哚生物科技有限公司）测定颈静脉氧饱和度(SjvO2）、脑氧摄取率（CEO)、桡动脉-颈内静脉血氧差值(Da-jvO)。(3)认知功能：通过简易精神状态量表(MMSE)评估患者术前、术后12 h 时认知功组别术前对照组40实验组40注：与本组术前相比，P0.05；与同时间点对照组相比，P0.05)；术后12 h两组MMSE评分均降低，连线测试、凹槽拼版测试用时能，量表包括记忆力、定向力、回忆能力、注意力、计算力和语言能力，总分30 分，分值低表示认知功能差，评分 2 4分则视为存在认知功能障碍。同时间段接受认知测试，包括连线测试、凹槽拼版测试。1.5统计学方法采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计量资料以（xs)表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用?检验；组间单个指标多个时点比较采用一般线性重复度量方差分析检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组镇静、镇痛效果对比术后两组静息VAS评分、活动VAS评分随时间推移均逐渐降低，Ramsay评分随时间推移均逐渐升高，且实验组术后12h、2 4h、48 h 时静息VAS评分、活动VAS评分均低于对照组，Ramsay评分高于对照组（P0.05）。见表1。表1两组术后不同时间点VAS、R a m s a y 评分对比(分,x s)组别n对照组40静息VAS评分3.42 0.45活动VAS评分4.02 0.54Ramsay评分2.54 0.35实验组40青静息VAS评分2.68 0.37*活动VAS评分3.540.39*Ramsay评分3.25026*4.08 052*注：与同时间点对照组相比，P0.05。2.2两组脑氧代谢对比术后12 h、2 4h、48 h 时两组 CEO2、D a-j v O 2 水平均低于术前,SjvO,均高于术前，且实验组术后12 h、2 4h、48 h 时 CEO2、D a-j v O 2低于对照组,SjvO2高于对照组（P0.05）。见表2。表2 两组不同时间点脑氧代谢指标对比(x s)n指标CEO,(%)SjvO(%)Da-jvO,(ml/L)CEO,(%)SjvO(%)Da-jvO,(ml/L)指标术后12 h术后2 4h34.525.2630.41 4.96*60.02 4.6867.52 5.52*65.12 7.5253.35 6.35*35.02 4.9824.36 5.25*60.32 5.2572.56 4.68*64.35 6.8845.68 5.53*均更长（P0.05），但实验组MMSE评分高于对照组，连线测试、凹槽拼版测试用时短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。术后12 h术后2 4h术后48 h3.1 1 039 2.65 0.413.680383.12 0.2932 10373.64 0.34226035*1.96 0.32*3.12 0.48*2.74 0.33*4.39 0.39*术后48 h27.02 4.36*25.12 3.89*66.02 4.68*63.35 5.02*51.325.52*49.54 5.74*22.05 4.96*21.02 4.32*70.35 4.52*66.38 4.56*43.25 6.67*41.25 5.52*实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第15期表3两组认知功能对比(xs)组别n对照组40MMSE(分)连线测试（s)凹槽拼版测试（s）)52.362.54实验组40MMSE(分)连线测试（s)凹槽拼版测试（s）51.352.6 5注：与本组术前相比，P0.05；与同时间点对照组相比，P0.05。3讨论腹腔镜胆囊手术是治疗胆道肿瘤、胆石病、胆道感染等各类胆囊疾病的主要术式，具有术后恢复快、创伤小等优势。但疾病本身、手术创伤、围术期刺激(麻醉、血压剧烈波动、大脑缺血缺氧等)因素均属于强烈的应激源，会破坏脑氧代谢平衡，影响血流动力学水平,诱发术后认知功能障碍7。本研究结果显示，实验组术后12 h、2 4h、48 h时静息VAS评分、活动VAS评分均低于对照组，Ramsay评分高于对照组，可见酒石酸布托啡诺复合右美托咪定用于高龄腹腔镜胆囊手术后的镇静、镇痛效果明显。Shi等研究指出，联合泵入0.1g/(kgh)右美托咪定与0.1mg/kg布托啡诺可降低疼痛程度，减少不良反应发生。孙婷等 9 研究报道，布托啡诺联合右美托咪定用于甲状腺癌术后的镇痛效果良好，可减少疼痛药物使用次数与数量。推测原因可能在于：（1)布托啡诺可高效选择性激动k受体，作用于中枢神经系统,有助于缓解疼痛程度 10-11;2)右美托咪定可激活突触前膜2受体，降低交感神经活性程度与交感神经张力，抑制去甲肾上腺素激素分泌及释放，抑制疼痛信号扩散 12-13。两种药物联合同时作用于不同的镇痛位点，可产生互补、协同作用，从而实现更理想的镇痛、镇静效果。认知功能障碍是高龄患者外科术后常见的并发症，以记忆力、计算力、空间力、定向力与注意力等功能受损为主要表现 4-15。目前，临床针对腹腔镜胆囊手术后的认知功能障碍发病机制尚未完全阐明，多认为与麻醉、脑氧代谢、手术刺激、脑血流灌注改变等有关 10 。CEO2、D a-j v O 2 超出正常值，则表明脑氧耗大于脑供氧。SjvO,可反映全脑的氧耗及脑血流间平衡状态，正常情况下多维持在50%7 0%之间。本研究结果显示中，实验组术后12 h、2 4h、48 h 时54CEO2、D a-j v O,均低于对照组，SjvO,高于对照组；实指标术前28.56 1.3239.251.2828.41 1.0238.95 1.32术后12 h24.980.85*44.56 0.98*56.353.0226.88 0.78*41.25 1.02*54.21 2.21#验组术后12 hMMSE评分高于对照组，连线测试、凹槽拼版测试用时短于对照组，证实酒石酸布托啡诺复合右美托咪定可减轻高龄患者术后认知功能损伤程度，预防认知功能障碍，可能与调节脑氧代谢机制相关。综上所述，酒石酸布托啡诺复合右美托咪定用于高龄腹腔镜胆囊手术后的镇静、镇痛效果明显，可调节脑氧代谢，减轻认知功能受损程度。参考文献1李智海,叶敏,朱剑斌,等.老年患者腹腔镜胃癌根治术后认知功能障碍与局部脑氧饱和度、血浆VEGF水平的关系 湖南师范大学学报(医学版),2 0 2 2,19(5):6 7-7 1.2Ahsan MZ,Khan FU,Zhao MJ,et al.Synergistic interaction betweenbutorphanol and dexmedetomidine in antinociceptionJJ.Eur J PharmSci,2020,149:105322.3张永华.舒芬太尼联合布托啡诺用于腹腔镜胆囊切除术后自控静脉镇痛的效果观察 1.实用中西医结合临床,2 0 2 2,2 2(4):9 3-9 5.4JMei B,Li J,Zuo Z.Dexmedetomidine attenuates sepsis-associatedinflammation and encephalopathy via central 2A adrenoceptor.Brain Behav Immun,2021,91:296-314.5JKaye AD,Chernobylsky DJ,Thakur P,et al.Dexmedetomidine inenhanced recovery after surgery (ERAS)protocols for postoperativepainJJ.Curr Pain Headache 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