静脉溶栓治疗老年急性脑梗死患者的临床效果及预后相关影响因素分析.pdf

基层医学论坛 2023 年 10 月第 27 卷第 28 期静脉溶栓治疗老年急性脑梗死患者的临床效果及预后相关影响因素分析胡春林（景德镇市第二人民医院，江西 景德镇 333000）作者简介：胡春林，男，本科，主治医师。【摘要】目的探讨应用静脉溶栓治疗老年急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者的临床效果及预后相关影响因素。方法选取2020 年 1 月2022 年 1 月景德镇市第二人民医院收治的72例老年 ACI 患者为观察组，另选同期来景德镇市第二人民医院进行体检的健康体检者 60 名作为对照组。所有ACI患者均接受阿替普酶静脉溶栓治疗，并于治疗前后测定凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）及D-二聚体（d-dimer，D-D）水平；对照组则于体检当日采血检测凝血指标，统计ACI患者临床疗效及治疗前后凝血指标变化。随访3个月，依据改良Rankin 量表评估ACI患者预后情况，将评分02分的设为预后良好组，将评分3分的设为预后不良组。分析影响老年ACI患者静脉溶栓治疗后预后的相关危险因素。结果72例老年ACI 患者治疗总有效率为88.89%。观察组患者治疗前PT、APTT短于对照组，D-D水平高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；观察组治疗后D-D水平高于对照组，且观察组治疗后 PT、APTT长于治疗前，D-D 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P0.05）。72 例 ACI患者中预后良好 52 例，预后不良 20 例。经单因素分析显示，年龄、溶栓前美国国家卫生院卒中量表（national institutesof health stroke scale，NIHSS）评分、心房颤动、溶栓后出血、溶栓时机、溶栓前血糖均与老年 ACI 患者静脉溶栓治疗后预后相关，差异有统计学意义（P1 且 P0.05）。本研究项目已经医院医学伦理管理委员会批准。纳入标准：ACI 患者均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南 20187中诊断标准；发病时间4.5 h；经颅脑 CT 等证实脑梗死；年龄60 岁；神经功能缺损评分美国国家卫生院卒中量表（NIHSS）评分4 分；患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：存在颅脑外伤；伴有出血倾向；凝血系统障碍；合并恶性肿瘤；大面积脑梗死；严重精神障碍。1.2方法所有 ACI 患者均接受阿替普酶静脉溶栓治疗，总剂量为 0.9 mg/kg，先静脉推注 10%，剩余部分于 1 h 内静脉滴注；24 h 后颅内 CT 检查脑部有无出血，无出血后予以氯吡格雷治疗，75 mg/次，1 次/d。所有 ACI 患者均于治疗前后采集 2 mL 空腹静脉血，离心处理后，使用 PUN-2048A 型全自动凝血分析临床与实践50基层医学论坛 2023 年 10 月第 27 卷第 28 期表 3影响老年 ACI 患者静脉溶栓后预后的多因素分析自变量茁 值SE 值OR 值95%CI年龄75 岁1.0890.5492.9711.0148.709溶栓前 NIHSS 评分15 分1.3170.5653.7331.23311.301合并心房颤动1.2340.5713.4361.12310.519溶栓后出血2.3880.75010.8892.50547.331溶栓时机3 h1.1710.5503.2261.0979.483溶栓前血糖11.1 mmol/L1.2990.5523.6671.24310.815Wald 字2值P值3.9400.0475.4340.0204.6770.03110.1430.0014.5310.0335.5420.019表 12 组患者治疗前后凝血功能对比（xs）组别例数PT（s）t 值P值APTT（s）t 值P值治疗前治疗后治疗前治疗后观察组7229.723.2536.413.5811.7400.00110.512.0214.152.0810.6530.001对照组6036.193.4936.193.4913.952.0513.952.05t 值11.0130.3569.6770.554P值0.0010.7230.0010.581组别例数TT（s）t 值P值D-D（滋g/L）t 值P值治疗前治疗后治疗前治疗后观察组7215.431.8915.911.951.5000.1361 824.15125.36621.4589.3666.2900.001对照组6015.751.9215.751.92325.4130.58325.4130.58t 值0.9620.47390.34124.482P值0.3380.6370.00191%，有效为治疗后 NIHSS 评分降低 46%90%，好转为治疗后 NIHSS 评分降低 18%45%，无效为治疗后 NIHSS 评分降低不足 18%。总有效率=（显效例数+有效例数+好转例数）/总例数100%。于治疗 3 个月后，采用改良 Rankin 量表评估 ACI患者预后情况，并收集一般资料，包括年龄、性别、体质量指数、基础疾病、溶栓时机、吸烟史、溶栓后出血、溶栓前 NIHSS 评分、TOAST 分型等。1.3观察指标（1）临床疗效。统计 72 例老年ACI 患者临床疗效。（2）凝血功能。比较 2 组 PT、APTT、TT、D-D 水平变化，并比较 ACI 患者同组治疗前后 PT、APTT、TT、D-D 水平变化。（3）将改良 Rankin量表评分为 02 分的设为预后良好组，将评分3 分的设为预后不良组。收集 2 组一般资料，先开展单因素分析，将差异有统计学意义的项目纳入 Logistic 回归分析，最终获取影响老年 ACI 患者静脉溶栓治疗后预后的独立危险因素。1.4统计学方法使用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以xs表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用字2检验；多因素使用Logistic回归分析；P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1临床疗效经静脉溶栓治疗后，72 例老年ACI 患者中 16 例显效，28 例有效，20 例好转，8 例无效，总有效率为 88.89%（64/72）。2.22 组凝血功能对比观察组患者治疗前 PT、APTT 短于对照组，D-D 水平高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；观察组治疗后 D-D 水平高于对照组，且观察组治疗后 PT、APTT长于治疗前，D-D 低于治疗前，差异有统计学意义（P0.05），见表 1。2.3影响老年 ACI 患者静脉溶栓后预后的单因素分析按患者的预后情况将 72 例 ACI 患者分为预后良好组 52 例、预后不良组 20 例。经单因素分析显示，年龄、溶栓前 NIHSS 评分、心房颤动、溶栓后出血、溶栓时机、溶栓前血糖均与老年 ACI 患者静脉溶栓后预后相关，差异有统计学意义（P1 且P0.05），见表 3。临床与实践51基层医学论坛 2023 年 10 月第 27 卷第 28 期表 2影响老年 ACI 患者静脉溶栓后预后的单因素分析例（%）影响因素预后良好组（n=52）预后不良组（n=20）字2值P值年龄75 岁20（38.46）13（65.00）4.0980.04375 岁32（61.54）7（35.00）性别男性29（55.77）12（60.00）0.1060.745女性23（44.23）8（40.00）体质量指数25 kg/m225（48.08）9（45.00）0.0550.81525 kg/m227（51.92）11（55.00）高血脂有23（44.23）11（55.00）0.6720.412无29（55.77）9（45.00）高血糖有24（46.15）12（60.00）1.1080.293无28（53.85）8（40.00）高血压有30（57.69）13（65.00）0.3210.571无22（42.31）7（35.00）溶栓前 NIHSS 评分15 分20（38.46）14（70.00）5.7650.01615 分32（61.54）6（30.00）吸烟史有12（23.08）5（25.00）0.0190.890无40（76.92）15（75.00）心房颤动有10（19.23）9（45.00）4.9380.026无42（80.77）11（55.00）溶栓后出血是3（5.77）8（40.00）10.5650.001否49（94.23）12（60.00）溶栓时机3 h19（36.54）13（65.00）4.7390.0293 h33（63.46）7（35.00）溶栓前血糖11.1 mmol/L13（25.00）11（55.00）5.8500.01611.1 mmol/L39（75.00）9（45.00）TOAST 分型大动脉粥样硬化18（34.62）7（35.00）0.1940.908小血管性24（46.15）10（50.00）其他10（19.23）3（15.00）3讨论ACI 病因复杂，致残、致死风险较高。静脉溶栓为治疗 ACI 首选方式。阿替普酶属于常用药物，经静脉给药后可加快血栓溶解，快速疏通阻塞血管，恢复梗死部位血液灌注，挽救濒死的神经细胞，从而减轻神经功能损害8-9。本研究结果显示，72 例老年 ACI 患者治疗总有效率为 88.89%。观察组患者治疗前 PT、APTT 短于对照组，D-D 水平高于对照组（P0.05）；治疗后 D-D 水平高于对照组，且观察组治疗后 PT、APTT长于治疗前，D-D 低于治疗前（P1，P0.05）。分析原因如下。（1）年龄75 岁。随着年龄增长，机体各项机能发生不同程度退化，使得溶栓后并发症风险较高，预后较差10。（2）溶栓前 NIHSS 评分15 分。NIHSS 评分能够反映患者脑神经损伤情况，在治疗前NIHSS 评分越高则提示脑梗死范围越大、神经功能损伤越严重，即使接受同样溶栓治疗，相较于低评分患者病情恢复难度大，预后也相对较差。（3）合并心房颤动。心房颤动属于常见心律失常，当心房颤动合并 ACI后病情更为复杂，不仅给临床治疗带来较大难度，还可导致病情持续恶化，故预后较差。（4）溶栓后出血。溶栓后出血较为严重，可直接对 ACI 救治方案造成影响，使得抗凝血类药物应用受到限制，故预后欠佳。（5）溶栓时机3 h。溶栓时机与 ACI 预后存在明显相关性，ACI 病发后病情可在数小时或数天内达到高峰，若能够于早期迅速恢复脑部供血，则可避免神经组织缺血缺氧性坏死持续进展，故溶栓治疗越早则患者预后越好11-12。（5）溶栓前血糖11.1 mmol/L。高血糖也可对患者预后造成影响，溶栓前血糖较高，会使得血液处于高凝状态，从而对纤溶效果造成影响，并会对微血管造成损伤，降低血管再通率，不利于预后。综上所述，应用静脉溶栓治疗老年 ACI 效果确切，而年龄75 岁、溶栓前 NIHSS 评分15 分、合并心房颤动、溶栓后出血、溶栓时机3 h、溶栓前血糖11.1 mmol/L 等均是影响预后的危险因素，建议临床应据此开展干预措施，以改善患者预后。参考文献1刘雯，陈国芳，梁艺馨，等.阿替普酶静脉溶栓治疗不同程度脑白质高信号的急性脑梗死患者预后的影响因素分析J.中国脑血管病杂志，2019，16（10）：508-513.2杨雯，傅亚明，张美霞，等.高龄急性脑梗死静脉溶栓治疗的有效性和安全性分析J.浙江医学，2019，41（9）：907-911.3刘啸，张磊，陶伟.急性脑梗死患者 rt-PA 静脉溶栓治疗短期预后的影响因素及血清 Cys C 水平的预测价值J.山东医药，2021，61（25）：49-51.（下转第 144 页）临床与实践52基层医学论坛 2023 年 10 月第 27 卷第 28 期（上接第 52 页）4张艳玲，唐兴江，郭晓燕，等.重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗腔隙性脑梗死患者的临床疗效及患者预后的影响因素研究J.实用心脑肺血管病杂志，2020，28（9）：40-45.5田轶，唐思治，罗霄鹏.老年急性脑梗死病人静脉溶栓的治疗效果及其预后的相关因素分析J.实用老年医学，2020，34（5）：479-483.6韩臻臻，童燕娜，段洪连，等.阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的临床疗效及预后的影响因素J.西部医学，2019，31（4）：526-530.7中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018J.中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.8袁山旗，赵红敏，张西安，等.机械支架介入取栓联合静脉溶栓治疗老年急性脑梗死临床疗效及对患者神经功能的影响J.陕西医学杂志，2019，48（2）：237-240，247.9阮清源，尹虹祥，魏衡，等.静脉溶栓治疗急性脑梗死大血管闭塞患者的血管再通情况及其影响因素分析J.神经损伤与功能重建，2019，14（8）：409-410，415.10翟跃芬，王虎清，展淑琴，等.静脉溶栓治疗急性重度脑梗死的疗效及预后的不良相关危险因素：152 例随机对照临床试验J.南方医科大学学报，2021，41（9）：1426-1430.11马灿灿，张熙斌，李晓波，等.高龄急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓有效性、安全性及预后影响因素分析J.中国卒中杂志，2020，15（9）：972-977.12孙漓，彭强，龚瑞.影响急性脑梗死患者静脉溶栓效果的相关因素分析J.现代医学，2020，48（5）：631-633.（收稿日期：2023-07-08）而改善外周胰岛素抵抗，达到降低血糖目的，药物24 h 肾脏排出高达 90%，故而二甲双胍降糖不会给患者带来不适，药物使用安全性较高，在降低体质量、肾脏保护方面也有一定的作用。初诊 T2DM 患者长时间的高糖状态，使疾病并发症发生风险增加，不利于患者预后。有研究表明10，单一使用二甲双胍起效慢，血糖控制不及时，难以达到理想预后效果。瑞格列奈与胰岛 细胞受体结合后，将三磷酸腺苷（ATP）敏感性钾离子通道关闭，钙离子通道被打开，胰岛素分泌量得到理想状态后达到降糖的作用。瑞格列奈半衰期为1 h 左右，于体内经肝脏代谢后成为非活性物质后经过胆管排出，代谢产物并无降糖作用，大部分患者耐受良好，不会出现降糖过度的情况。本研究结果显示，合用瑞格列奈、二甲双胍，血糖控制良好，其根本原因在于 2 种药物合用能够发挥二者机制，共同降糖，发挥二甲双胍的强肠道消糖能力，瑞格列奈能够刺激胰腺分泌大量胰岛素，促使胰岛 细胞功能恢复，合用能够提升降糖效果。吴娟等11研究中 50 例糖尿病患者采用瑞格列奈联合二甲双胍治疗，结果显示血糖得到有效控制，HbA1c 水平改善效果明显，与本次研究结论类似。当糖尿病患者的机体长时间停留在高血糖的状态中，观察到患者机体有活性氧的释放，脱氧核苷酸出现损伤，耗费了大量的酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD+），相关酶活性得不到合理的释放，进而阻碍了葡萄糖正常代谢通路，活性氧释放更多，机体内细胞开始进入氧化应激状态中，细胞功能发生异常，可见高血糖水平是加重氧化应激的重要因素，而氧化应激反之也会催化糖尿病的发展。本研究结果显示，用药后观察组MDA 水平低于对照组，SOD、GSH-Px 水平高于对照组（P0.05），提示观察组患者氧化应激程度较轻，效果比对照组显著。究其原因，2 种药物合用治疗利于促进患者机体分泌胰岛素，及时纠正患者机体内过量的脂质过氧化程度，降低抗氧化酶浓度，有效抑制氧化应激反应。瑞格列奈的使用能够减轻自由基对组织器官的损伤，减慢动脉硬化，在一定程度上能够减少糖尿病并发症的发生。综上所述，T2DM 老年患者采用瑞格列奈、二甲双胍合用治疗，效果显著，促使血糖、氧化应激水平恢复至正常状态。参考文献1叶青，周璇，李燕.瑞格列奈联合二甲双胍治疗对老年 2 型糖尿病患者血糖波动和氧化应激的影响J.临床和实验医学杂志，2020，19（20）：2192-2196.2胡雅婷，刘淑娟.瑞格列奈联合二甲双胍对老年 2 型糖尿病患者血糖波动指标及氧化应激指标的影响J.临床医学研究与实践，2021，6（33）：55-57.3肖淑玉，吴美珠，张乃广，等.瑞格列奈联合二甲双胍对2 型糖尿病的临床疗效评价 J.糖尿病新世界，2022，25（1）：90-94.4黄文新.瑞格列奈结合二甲双胍治疗 2 型糖尿病的疗效及对患者血糖水平的影响J.糖尿病新世界，2021，24（7）：87-89.5芶天君.二甲双胍联合瑞格列奈治疗社区 2 型糖尿病患者的临床效果及安全性观察J.中国现代药物应用，2020，14（8）：179-181.6皮浩成.社区 2 型糖尿病患者采用瑞格列奈联合二甲双胍治疗的效果探讨J.海峡药学，2020，32（8）：181-182.7张艳辉，刘艳.瑞格列奈在二甲双胍疗效不佳的 2 型糖尿病患者中的应用效果J.河南医学研究，2020，29（23）：4319-4321.8杨梨，张瑛，杨娜.瑞格列奈片联合二甲双胍治疗妊娠期糖尿病患者的疗效分析J.现代诊断与治疗，2021，32（20）：3244-3246.9李丽.瑞格列奈联合二甲双胍治疗初诊 2 型糖尿病的临床疗效及安全性分析J.糖尿病新世界，2022，25（1）：95-97，122.10尹海波.瑞格列奈联合二甲双胍治疗初诊 2 型糖尿病疗效J.中国社区医师，2019，35（10）：81，83.11吴娟，王丽娟.二甲双胍联合瑞格列奈对糖尿病患者血清Asprosin、LDL-C、MCP-1 水平的影响J.北华大学学报（自然科学版），2021，22（5）：644-647.（收稿日期：2023-07-14）经验交流144