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中国科技期刊数据库 医药 189 精神分裂症认知行为治疗进展 陈善生 贺州市第五人民医院，广西 贺州 542899 摘要摘要：精神分裂症的症状通常包括幻觉（特别是幻听）、妄想、言行紊乱和阴性症状。其是一种给患者和家属带来较大痛苦的疾病，5 年复发率高达 80%。认知行为流派通过认知理论解释精神病性症状，认为这些症状是由一系列心理、社会和生物学因素共同作用导致，并且情绪、行为和生理症状与认知有关。精神分裂症（SZ）是一种以个体意志、认知、情感等多个层面上的异常，并伴随着与周围环境的不和谐，并伴随着显著的社交障碍，是当今世界上最大的社会负担。在此基础上，我们采用了以药物为主，辅以认知-行为疗法（CBT)，并获得了较好的疗效。关键词关键词：精神分裂症；进展；认知行为；阳性症状；阴性症状；认知功能 中图分类号：中图分类号：R749 精神分裂症（SZ）是一类高达 1%、高致残率、高达 85%的重度、持续性的神经退行性疾病，已成为世界范围内的重大疾病。其临床表现以知觉、行为、思维和情绪不一致为主要表现，具有难治性和高复发性，对病人的身心和家人都有很大的损害。在过去的五十年中，伴随着生物医药技术的发展，该病的治疗已经有了很大的进展。但是，更多的研究者开始意识到，如果只是简单的用药，很难实现对人们期望的治疗目标，从而提高该病病人的社会机能。此外，由于病人的长期用药和副作用，也导致病人的遵从度下降。因此，远期效果不佳2-3。认知行为治疗（cognitive behavioral therapy,CBT）逐渐成为当前使用最为广泛的心理治疗技术，是在药物治疗的基础上改变患者非适应性思维和行为模式，从而减轻症状、心理社会功能和情绪等方面带来的负面影响，能更好的生活4。本文针对 CBT 治疗 SZ 的效果进行综述，具体情况如下。1 CBT 的概念和理论 在 1962 年，AIbert 率先提出不适应的认知会导致情绪困扰与行为方面的问题，且将这种治疗称之为理性行为治疗方式。在 20 世纪 70 年代，另一位著名心理学家，Aaron Becck 以情绪障碍认知理论作为基础，对 AIbert 理念进行修改，发展新的 CBT 理念。CBT 是一种短程的、结构的、认知取向的心理治疗方法，它是一种通过对人的思想和行为进行改造，进而对人的不良认知进行改造，进而对病人的不良的情感和行为进行改造。CBT 的学说是建立在行动与认识的基础上的，任何时候，人的认知并不总是正确，当受到不良精神与肉体刺激会导致人们产生不适当的认知，而该些不当的认知会导致人们产生不当的行为，继而对疾病的感知产生影响5。该疗法通过矫正人们这种不适当的认知，并且进一步矫正不适当的行为来最终达到治疗的目的，其临床上治疗抑郁、焦虑等心理疾病的改善方面目前得到大量研究的证实。2 CBT 对精神症状的解释 认为行为认为，本病的精神症状都是由于一系列社会、心理、生物学因素共同影响而造成的，并且行为、情绪、生理症状和认知之间存在着联系。除此之外，还认为情绪并不是从异常的精神症状中直接衍生出来的，它来源于患者对所经历的精神症状的主观解读与误解，因此，患者对该种解读的相信程度越高，就更容易产生负性情绪。有利于帮助患者与临床医师找到双方均能接受的对疾病的解释，其治疗目标不是说服与强迫承认存在精神疾病，而是找到减轻症状严重程度、缓解痛苦感受的应对方式。3 临床研究现状 3.1 SZ 阴性症状的 CBT SZ 的阴性症状包含意志减退、情感淡漠、社交退缩与思维贫乏等，阴性症状会明显降低本病患者的生活质量。通过 CBT 疗法就是帮助患者学会应对技能，鼓励从行为方面做出不同以往的尝试，增加活动，改变行为与认知，继而减轻阴性症状。非理性信念对阴中国科技期刊数据库 医药 190 性症状存在中介作用，CBT 可通过减少本病对其表现、认知能力、情感体验、自我羞辱与社会排斥等方面的非理性信念而导致其部分阴性症状减轻6。3.2 SZ 阳性症状的 CBT 疗法 这种疾病是一种比较严重的精神疾病，最常见的表现就是幻觉和幻想，幻听指的是语音性幻听，通常在意识清醒的时候会产生，幻听是一种很普遍的症状，包括了第三人称幻听、争论性幻听、评论性幻听等，在临床上比较常见。根据资料显示，大约有 60%的病人在接受了药物治疗后，仍会产生幻听。对于“幻听”的成因，至今尚无定论，但它对人们的正常生活造成了很大的影响，因此，人们通常把“幻听”当作一个指标来监控。认知行为理论（CBT）认为，认知行为理论（CBT）认为，认知行为与认知行为之间存在一种失衡，会给病人带来疼痛和听力损失，因此，认知行为理论（CBT）旨在纠正这一失衡。如果人们认识到，对幻听的负面评价是给他们带来痛苦的根源，那么就可以通过改变这些负面评价，去灵活地处理和处理这些负面情绪，从而将患者的痛苦彻底地消除，从而实现与幻听共生。幻觉和妄想既可以独立地发生，也可以同时发生，而且还可以在幻觉的基础上，对两种想法都有一定的偏执，比如，受害妄想，影响妄想等，通常情况下，两种想法都不具有系统性。幻觉和妄想的出现可以支配人的情绪、思想和行为，它们之间存在着紧密的联系，它们相互依赖，相互影响，当症状严重的时候，它们会在幻听的控制下，出现破坏物、伤人、自伤和自杀等意外事件。CBT 并不能使人认识到错觉，相反，它可以在治愈过程中为错觉寻找可供选择的诠释，从而缓解错觉。鼓励病人搜集有效的证据来反驳幻象，与其去考虑幻象的内涵，不如去做，更不是持续陷入和妄想有关的焦虑情绪与回避行为，不但减轻了妄想，对患者进行长期随访干预使效果更为稳定7。3.3 CBT 在 SZ 其他领域的疗效 CBT 除了能改善本病患者精神症状外，还可降低超高危个体转化率，使患者生活质量得到改善，应对方式越差的患者更受益于 CBT。通过使用 CBT 疗法的干预，对减轻妄想导致的恐惧、焦虑等负面情绪，此外，在急性期使用能提高精神疾病、精神症状的适应能力和认知，也可通过改善认知灵活性、工作极易、社会认知等方面提高对本病缓解期认知功能和社会功能，经过联合使用药物治疗能提高治疗效果8。4 CBT 治疗方式 在前期的准备过程中，主要是参考了国外 CBT 相关的书籍，并将与我国认知特征的研究结果与预实验相结合，对 CBT 操作手册进行了编写，采用了小组治疗的形式，在第三到 5 周，可以进行 2 次认知行为治疗，在第六到 12 周，可以进行 1 次，在第十四到 23周，可以进行 1 次，每次持续的时间在 60 分钟，24周，总计进行 18 次治疗。第一阶段，以建立联系为主，并通过评价找出可能的重要的影响因子及问题；第 2次，3 次，个案分析规范化与教育性，共享别人的幻听，妄想，精神症状等资讯；在第四至第五阶段，进行了对幻觉的评价和处理思考记录，检验证据，运用 ABC 技巧，修改图式；第六至第七次进行幻觉评价及处理，列出问题清单及处理目的，开发出合乎情理的说明，将幻觉标准化，并记录语音记录，逐步揭露；在第八至第九阶段，学生面对情感问题，培养应付技巧，辨识适应认识和行动，逐步进行行为介入；于第十至第十一次分别以人际关系、他人干扰、寻找社会支援、角色游戏、建立关系技巧、自我曝光等方式进行；在第 12 至 13 个阶段，针对认知能力状况，运用思考联结，辨识与思考能力低下相关的主要组织性，情感性，概括性反馈；在第 14 至 15次中，分别从激励、社交、行为、特定设置三个方面进行了研究；于 1617 期改善患者的遵医行为，并藉由辨识病因、采取行动提示对策、建立遵医行为规划；从18号开始，找出可能的复发因素，防止复发的战略，并对其进行隔离和排练。不仅可以改善患者的阳性症状，巩固治疗效果，而且对于患者的阳性症状也有显著的改善作用。5 治疗效果 5.1 改善了阳性、阴性症状 吴会敏等人在传统的药物治疗的基础上，通过 CBT 疗法，可以显著地提升病人的生命质量，从而矫正了一些病人的认知偏差，让他们能够从根本上理解自己的病情，接受了治疗，遵守了医生的嘱咐，并能够正确地应对药品带来的副作用。与此同时，医生还会对被观察的病人进行跟踪服务，发现问题后，及时地中国科技期刊数据库 医药 191 对他们的认知进行调整，从而使得他们的干预更加接近于他们的实际情况，确保了“因人而异”的治疗理念，这种有目标的个性化特征，让病人接受了这一策略，从而提升了病人的认知理解和用药依从性。杜义敏等10在服用奥氮平的过程中加用短期的认知-行为疗法，其总体有效率达 94.0%，并可有效地改善不良反应，增加了社会支持，改善了病人的社交能力，减轻了病人的体重。王崇等11在利培酮的基础上，对病人进行了 CBT 的辅助治疗，综合研究表明，与单独使用药物相比，病人的生命质量得到了很大的提升，这其中的一个重要因素就是，认知疗法可以从根源上改变病人的精神状况，降低病人的负面情绪，排除病人的病理思考，从而对病人的治疗顺从性有所帮助。李颖等人12对患者的心理状态进行了评价，并指导患者辨别出了正常与不正常的精神状态，从而使患者意识到了自己对于疾病的误解；通过对病人思想观念的矫正，可以改善病人对药物的遵从性，从而有助于病人对病情的了解、对药物的处理，从而促进疗效的改善。结论：8 周后，病人的 PANSS、SDSS 得分下降，ITAQ得分上升。5.2 患者认知功能改善 SZ 易出现复发，约 80%的患者病情反复发作，认知功能障碍是本病患者核心症状之一，认知功能包含以及、语言、注意、信息处理速度等，是大脑认识客观事物与揭示事物意义的判断能力13。关于为何出现认知功能障碍，从神经机制角度解释，本病患者的大脑皮质中 y-氨基丁酸合成酶-谷氨酸脱羧酶水平降低，导致认知功能受损。也有研究表示，本病认知缺陷可能但是因分布式神经网络的去同步引起，尤其是 Y-波段异常振荡活动。徐东等14为患者提供常规药物治疗同时给予 CBT 疗法，主要参阅国外有关网络 CBT 手册并结合临床经验和我国患者的认知特点编制符合我国特点的 CBT 操作手册，经干预后结果提示，相比较治疗前，患者心理社会、症状/不良反应、动机/精力评分改善，患者 MMSE 评分升高，同时 PANSS 评分降低，可见能有效改善患者精神病症状和认知功能与生活质量。冼彩华等15为患者给予利培酮分散片进行治疗，并且在以上基础上提供 CBT 疗法，痊为 44.12%，总有效率在 94.12%，而 PANSS 总分则相比较治疗前降低，以及认知功能和社会功能评分也相比较治疗升高，可见认知疗法在 SZ 中相比较单一用药效果更好，更具有价值。6 小结 精神分裂症是一组病因未明的重行精神疾病，病情具有迁延、反复，疾病负担重的情况，发病和神经递质功能、遗传等有关，本病严重影响到身心健康，使患者学习与生活能力受损，严重者丧失自理能力与出现精神衰退的现象，甚至是伤害自身和他人，故早期积极的治疗本病患者极为重要。但对于一些患者来说妄想与幻觉并不能彻底消除、阴性症状改善不明显，导致症状残留、并且未能完全痊愈，职业技能丧失，尤其是心理功能的改善滞后导致融入社会困难。故需为患者联合心理疗法，其中 CBT 起到明显效果，能有效缓解本病患者精神病性症状，减轻幻觉妄想，提高患者治疗依从性，改善认知功能等和生活质量等。参考文献 1BORA,EMRE,PANTELIS,CHRISTOS.Meta-analysis of Cognitive Impairment in First-Episode Bipolar Disorder:Comparison With First-Episode Schizophrenia and Healthy ControlsJ.Schizophrenia bulletin,2015,41(5):1095-1104.2程哲,杜好瑞,孟焱,等.文拉法辛联合认知疗法对精神分裂症后抑郁认知功能及P300的影响J.临床心身疾病杂志,2017,23(1):78-82.3杨柳,杨萍.认知行为疗法对精神分裂症康复期患者社会功能与生存质量的影响研究J.中国医学创新,2022,19(3):104-107.4张长春.氟哌啶醇联合认知行为疗法对精神分裂症患者自知力及 PANSS 评分的影响J.中国医学创新,2021,18(8):146-149.5陈静静,职彦敏,郭宁宁.规范化小组认知行为干预对精神分裂症患者积极心理品质及社会功能的影响J.国际护理学杂志,2020,39(23):4347-4350.6储文革,周美春,陈燕,等.认知行为治疗对精神分裂症患者临床疗效与自知力的影响J.国际精神病学杂志,2020,47(2):304-308.7于辉,尹誉霏,潘桂平,等.融合音乐回忆的内观认知疗法对慢性精神分裂症女性患者应对方式的效果J.中国康复理论与实践,2022,28(3):350-355.中国科技期刊数据库 医药 192 8Cheng W,Meer D V D,Parker N,et al.Shared genetic 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