经阴道三维超声监测在宫腔粘连中的临床研究.pdf

.14中国医疗器械信息|China Medical Device Information论著Article宫腔粘连是不孕症专科的常见疾病，是指子宫内膜基底层受到创伤后无法正常修复而出现的子宫腔壁粘连，常见原因有人工流产、黏膜下肌瘤切除、内膜息肉摘除等宫腔手术操作，以及子宫内膜感染、子宫内膜缺血等1。临床主要表现为月经变化，经量减少，甚至是闭经，内膜损伤程度越重，经量减少可能越明显，有生育需求者可表现为不易受孕，或者妊娠早期易发生反复流产，妊娠晚期可出现胎盘植入、早产及产后出血等2,3。目前常用的检查宫腔粘连的方法有宫腔镜、经阴道超声、子宫输卵管造影、宫腔声学造影等，其中最为准确的是宫腔镜检查结果4。宫腔镜是一项微创技术，它将内窥镜放入子宫腔，利用光学折射原理将宫腔内部结构放大显示在显示器上，可对宫腔内病变的位置、大小、外观等进行直观、准确的判断5。阴道超声检查虽然准确率不能达到百分之百，但它有着其他几项检查方法所没有的优势非侵入性，由于不接触宫颈管和宫腔，所以不会损伤子宫内膜，不会导致宫腔感染，而且操作简单方便，费用低廉。本次研究选取2020年8月2022年1月以疑似宫腔粘连收治入院的213例病例，探析经阴道三维超声对宫腔粘连的检出情况，以及在评价宫腔粘连程度、类型与宫腔镜检查金标准之间的一致性情况，现报告如下。1.资料与方法1.1临床资料选取2020年8月2022年1月以疑似宫腔粘连收治入院的213例病例，患者年龄2350岁，平均（33.884.94）岁；孕次06次，平均（3.271.44）次。纳入标准：接受经阴道三维超声检查者；经宫腔镜检查确诊者；病历资料完整者。排除标准：合并妇科严重感染或恶性肿瘤者；合并经阴道三维超声监测在宫腔粘连中的临床研究范丽珍 吴雪清 刘芳 张云秀 王诗雨 南平市人民医院超声科 （福建 南平 353000）收稿日期：2023-04-20作者简介：范丽珍，副主任医师，研究方向：妇产及心脏超声诊断。基金项目：2020年福建中医药大学校管课题（课题名称：经阴道四维超声监测在宫腔粘连中的临床研究，课题编号：XB2020113）。文章编号：1006-6586(2023)16-0014-04 中图分类号：R445.1 文献标识码：A内容提要：目的：探析经阴道三维超声监测在宫腔粘连诊断以及治疗中的应用价值。方法：选取2020年8月2022年1月以疑似宫腔粘连收治入院的213例病例，探析经阴道三维超声对宫腔粘连的检出情况，以及在评价宫腔粘连程度、分型与宫腔镜检查金标准之间的一致性情况。结果：213例病例中经阴道三维超声诊断为宫腔粘连183例，经宫腔镜检查确诊197例，敏感性为89.34%、准确性为86.85%。164例病例两种检查对粘连程度判断一致，Kappa值为0.733。162例病例两种检查对粘连类型判断一致，Kappa值为0.715。结论：经阴道三维超声对宫腔粘连有较高的检出率，在宫腔粘连程度、类型的诊断上与宫腔镜检查结果具有良好的一致性。关 键 词：宫腔粘连 经阴道三维超声 宫腔镜 一致性Clinical Study of Transvaginal Three-Dimensional Ultrasound Monitoring in Uterine AdhesionsFAN Li-zhen WU Xue-qing LIU Fang ZHANG Yun-xiu WANG Shi-yu DepartmentofUltrasound,NanpingPeoplesHospital(FujianNanping353000)Abstract:Objective:Toinvestigatethevalueoftransvaginalthree-dimensionalultrasoundmonitoringinthediagnosisaswellasthetreatmentofuterineadhesions.Methods:213casesadmittedwithsuspecteduterineadhesionsbetweenAugust2020andJanuary2022wereselectedtoinvestigatethedetectionofuterineadhesionsbytransvaginal3Dultrasoundandtheagreementbetweentheevaluationofthedegreeofuterineadhesions,stagingandthegoldstandardofhysteroscopy.Results:Among213cases,183caseswerediagnosedwithuterineadhesionsbytransvaginal3Dultrasound,and197caseswereconfirmedbyhysteroscopy,withasensitivityof89.34%andaccuracyof86.85%.164caseswereconsistentbetweenthetwoexaminationsindeterminingthedegreeofadhesions,withaKappavalueof0.733.162caseswereconsistentbetweenthetwoexaminationsindeterminingthetypeofadhesions,withaKappavalueof 0.715.Conclusion:Transvaginalthree-dimensionalultrasoundhasahighdetectionrateforuterineadhesionsandhasgoodagreementwithhysteroscopicfindingsinthediagnosisofthedegreeandtypeofuterineadhesions.Key words:uterineadhesions,transvaginalthree-dimensionalultrasound,hysteroscopy,consistency15.China Medical Device Information|中国医疗器械信息论著 Article身体重要器官严重器质性病变者；不愿配合检查者。1.2方法超声检查：使用美国GEVolusonE8彩色多普勒超声诊断仪，探头型号为RIC5-9-D，探头频率为314MHz。经阴道三维超声检查在宫腔镜手术前进行，尽可能选择子宫内膜分泌期。患者检查前排尿，仰卧、双膝屈曲打开，先用二维观察子宫位置、外形、大小、肌层回声，以及子宫内膜厚度、回声均匀性、血流灌注情况、宫腔内有无病变等，同时观察双侧附件区是否存在病变。然后取子宫正中矢状切面，尽量清晰显示内膜回声，调整3D取样框的大小使其完整包络子宫，嘱咐患者屏住呼吸，启动3D扫查模式，三维成像后通过调整取样线弧度及XYZ轴，对子宫腔整体形态、子宫内膜连续性情况等进行多角度全方位观察，宫腔粘连者对粘连部位和粘连范围进行详细记录。宫腔镜：使用德国STORZ宫腔镜。检查时间选择在患者月经干净后7d内，患者仰卧于手术床，双腿打开置于托腿架，使用静脉注射对患者进行全身麻醉，用阴道窥器使宫颈充分暴露，将宫颈扩张至7号半，缓慢轻柔将宫腔镜镜体前部置入宫腔，将0.9%生理盐水注入宫腔使其膨胀，控制压力在1115kPa间，观察子宫腔的整体形态，检查子宫前后壁、左右侧壁、宫腔宫底、双侧宫角区以及双侧输卵管开口等情况，观察宫颈内口及宫颈管情况，确认宫腔粘连则记录粘连发生的位置及范围、粘连带性质，评价粘连程度和类型，之后分离粘连部分，去除多余组织，使宫腔形态恢复正常。1.3观察指标与判定标准根据宫腔粘连范围将粘连程度分成轻度、中度和重度。轻度：粘连带纤细，为膜性或纤维性，粘连范围小于宫腔面积的三分之一，单侧或双侧输卵管开口可见；中度：粘连带菲薄或致密，粘连范围介于宫腔面积的三分之一与三分之二间，单侧或双侧输卵管开口不可见；重度：宫腔形态失常，粘连带致密，为肌性或疤痕样，粘连范围大于宫腔面积的三分之二，单侧或双侧宫角消失。根据粘连部位将宫腔粘连分成周围型、中央型和混合型。周围型：指宫腔边缘位置发生粘连，粘连带在子宫两侧壁、子宫底部及双侧子宫角区等区域；中央型：指宫腔中央位置发生粘连，粘连带在子宫前壁与后壁之间；混合型：指子宫腔中央和边缘同时有粘连的现象。1.4统计学分析采用SPSS 22.0软件进行数据资料计算分析。计量资料用xs表示，行t检验。计数资料用频数表示，行2检验。计算Kappa值，评价经阴道三维超声诊断宫腔粘连程度、分型与宫腔镜检查结果的一致性。P0.05表示差异有统计学意义。2.结果2.1两种检查方法检出宫腔粘连结果对比213例患者经阴道三维超声诊断为宫腔粘连183例，经宫腔镜检查确诊197例，敏感性为89.34%（176/197）、特异性为56.52%（9/16）、阳性预测值为96.17%（176/183）、阴性预测值为30.00%（9/30）、准确性为86.85%（185/213），见表1。2.2两种检查方法在判断宫腔粘连程度的比较164例宫腔粘连（96例轻度、42例中度、26例重度）两种检查方法结论一致。40例病例两种检查方法所得结果不相符：超声漏诊21例，均为轻度粘连；误诊7例，均诊断为轻度粘连；另12例超声诊断粘连程度轻于宫腔镜结果。计算表1.两种检查方法检出宫腔粘连结果对比(n)三维超声宫腔镜2P粘连无粘连合计粘连176718325.1480.000无粘连21930合计19716213表2.判断宫腔粘连程度的比较(n)三维超声宫腔镜合计轻度中度重度非粘连轻度96507108中度0427049重度0026026非粘连2100930合计117473316213注：Kappa值=0.733，标准误差值=0.05，P=0.000；2=349.566，P=0.000.16中国医疗器械信息|China Medical Device Information论著ArticleKappa值为0.733，经阴道三维超声对宫腔粘连程度的判断与宫腔镜检查结果具有良好的一致性，见表2。2.3两种检查方法在判断宫腔粘连分型的比较162例宫腔粘连（64例周围型、31例中央型、67例混合型）两种检查方法结论一致。42例病例两种检查方法所得结果不相符：超声漏诊21例，20例为周围型、1例为中央型；误诊7例，均诊断为周围型；2例周围型超声诊断为混合型，2例中央型和7例混合型超声诊断为周围型，3例混合型超声诊断为中央型。计算Kappa值为0.715，经阴道三维超声对宫腔粘连类型的判断与宫腔镜检查结果具有良好的一致性，见表3。2.4多次宫腔镜检查病例213例患者中有58例经历2次及以上宫腔镜手术，其中轻度粘连10例、中度粘连25例、重度粘连23例，45例经历2次宫腔镜手术、9例经历3次宫腔镜手术、4例经历4次宫腔镜手术。经治疗，41例宫腔形态恢复正常，17例仍存在宫腔粘连（轻度15例、中度2例），粘连程度均较治疗前减轻。3.讨论随着我国社会经济的高速发展、人民健康意识的广泛提高、诊疗技术的持续进步，宫腔手术操作数量显著增加，近年来伴随二胎三胎政策开放，女性不孕患者数量不断增多，不仅给患者及其家庭带来极大的经济负担和沉重的精神压力，也阻碍了我国新生人口的增长。不孕的病因诸多，包括卵巢、输卵管、宫腔等因素，而宫腔粘连是其宫腔病因中最常见原因之一6。无论是自然受孕，还是人工授精亦或是试管婴儿，健康的宫腔都是妊娠成功的基础。宫腔镜是宫腔粘连最准确的检查方法，同时宫腔镜下粘连分离术亦是宫腔粘连的最有效治疗手段之一7。它通过带光源的摄像系统摄取图片成像在显示器上，可直接观察宫腔情况，能较准确判断宫腔内发生粘连的位置、范围以及粘连带的性质等。根据粘连带的位置、性质、范围选择使用微型剪剪断粘连带的机械分离方式，或汽化电极电切分离的能量器械分离方式，或两者配合使用，修整内膜至宫腔形态恢复正常，术后再给予宫腔灌注、球囊支架、宫内节育器等措施预防再粘连，给予人工周期、中医综合治疗等辅助治疗措施帮助患者子宫内膜修复8,9。曾有学者报道10，宫腔镜下宫腔粘连分离术后容易再发生粘连，再粘连率可高达33%，其中以中重度粘连所占比例高。故宫腔内窥镜不作为常规的宫腔粘连筛查手段。经阴道超声检查凭借自身诸多优点已在妇科领域广泛应用，三维超声清晰地展现了二维超声不易获取的子宫冠状切面，更加直观显示子宫腔的形态，更易于发现内膜缺损区域11。本次研究结果显示：213例疑似患者经阴道三维超声诊断为宫腔粘连183例，经宫腔镜检查确诊197例，经阴道三维超声对宫腔粘连诊断的敏感性为89.34%、特异性为56.52%、准确性为86.85%。三维超声在宫腔粘连程度判断上与宫腔镜检查结果一致者164例，Kappa值为0.733。三维超声在宫腔粘连分型判断上与宫腔镜检查结果一致者162例，Kappa值为0.715。可见经阴道三维超声在宫腔粘连程度、分型的诊断上与宫腔镜检查结果具有良好的一致性。40例病例超声诊断宫腔粘连程度与宫腔镜结果不相符，42例病例超声诊断宫腔粘连分型与宫腔镜结果不相符。超声漏诊的21例宫腔粘连中，粘连位置为：宫角区或输卵管开口处11例、宫腔下段近内口处4例（3例位于边缘，1例偏中部）、宫底或侧壁6例；粘连带性质为：少许纤维膜样粘连17例、肌性粘连4例；宫腔合并有：宫内节育器4例、内膜息肉2例、单角子宫1例、纵隔子宫1例。超声误诊的7例非宫腔粘连为超声显示宫腔边缘欠规整，诊断为周围型、轻度粘连，其中4例宫腔镜下见内膜凌乱，3例临床诊断为薄型内膜。另12例超声诊断与宫腔镜结果不相符则主要表现为超声诊断粘连程度较宫腔镜结果轻。由此可见超声漏诊、误诊病例粘连程度大多数为轻度粘连，粘连类型大多数为周围型。双侧宫角区或输卵管开口处、宫腔下段近内口处小范围粘连超声最易漏诊。而宫腔内置节育器、子宫内膜息肉、子宫内膜回声不均匀，内膜回声薄等因素可干扰超声对宫腔粘连的正确诊断。表3.判断宫腔粘连分型的比较(n)三维超声宫腔镜合计周围型中央型混合型非粘连周围型6427780中央型0313034混合型2067069非粘连2010930合计86347716213注：Kappa值=0.715，标准误差值=0.043，P=0.000；2=359.218，P=0.00017.China Medical Device Information|中国医疗器械信息论著 Article参考文献1 蔡慧华,何援利.子宫内膜损伤的病因与发病机制J.中国实用妇科与产科杂志,2022,38(9):869-873.2 彭燕蓁,段华.子宫内膜损伤宫腔粘连评价指标的临床应用J.中国实用妇科与产科杂志,2022,38(9):873-877.3 王丽荣.探讨人工流产术后实施即时上环联合人工周期治疗对预防宫腔粘连的临床效果J.中国医药指南,2022,20(18):93-95,99.4 董行波.经阴道超声与宫腔镜诊断宫腔粘连的临床应用研究J.影像研究与医学应用,2022,6(6):121-123.5 熊春秋.宫腔镜在宫腔粘连中的诊疗价值及应用进展J.微创医学,2021,16(4):534-537.6 孟跃进,杨金金.宫腔疾病与不孕症J.国际生殖健康/计划生育杂志,2016,35(3):261-264.7 姜东亚.阴道超声在宫腔粘连行宫腔镜治疗患者预后中的应用价值J.黑龙江医学,2022,46(8):960-963.8 史红英.宫腔镜下宫腔粘连电切术与机械分离术治疗中重度宫腔粘连的效果比较J.基层医学论坛,2023,27(8):35-37.9 孙宇婷,冯力民.宫腔粘连分解术后预防再粘连的探讨J.中国计划生育和妇产科,2022,14(8):14-16,45.10 李雯华,李莉芳,张秀清.宫腔镜下宫腔粘连分离术157例临床分析J.深圳中西医结合杂志,2015,25(9):139-141.11 潘玉萍,覃艳玲,冼江风,等.经阴道二维超声联合经阴道三维超声对宫腔粘连的诊断价值及检出率探究J.影响研究与医学应用,2022,6(10):109-111.12 董国玲.宫腔镜下宫腔粘连分离术后应用宫安康联合Foley球囊的临床效果观察J.医药论坛杂志,2022,43(19):84-86,90.13 杨蕊,陈欣敏,曾薇薇,等.宫腔粘连的中医诊疗进展J.河北中医,2022,44(2):333-340.宫腔粘连松解术后，通常给予外科防粘连液宫腔灌注，部分病例放置宫腔球囊支架，以帮助宫腔充分扩张及渗液引流，减少宫内感染的发生12。取出球囊后可酌情放置子宫腔节育器，以防止再次粘连的发生。术后同时给予各种辅助治疗措施，每个治疗周期根据患者病情辨证给予中药饮片内服、中药药液保留灌肠、中药煎煮熏蒸、中药膏药外敷等中医综合治疗调理盆腔子宫内环境，以及人工周期促进子宫内膜生长，宫腔灌注改善子宫内膜容受性等13。本研究中有58例患者经历24次宫腔镜检查或治疗，多数为中重度宫腔粘连，每次宫腔镜术后进行13个疗程的治疗，每个治疗周期均使用经阴道三维超声观察子宫内膜厚度、血流及宫腔整体形态。综上所述，经阴道三维超声对宫腔粘连有较高的检出率，在宫腔粘连程度、类型的诊断上与宫腔镜检查结果具有良好的一致性，可作为常规筛查宫腔粘连的手段，在诊断和治疗宫腔粘连时起到良好的辅助作用。参考文献1 李海欣,阚艳敏,宁彬,等.颈动脉斑块超声造影增强特征与其病理特征及易损性的相关性J.中国医学影像技术,2021,37(6):857-861.2 陈彦庭,徐霞.超声造影与DWI对颈动脉斑块易损性的评价价值研究J.影像研究与医学应用,2021,5(19):92-94.3 李婵娟,张玮,周英.实时三维超声血管斑块定量分析评价颈动脉斑块易损性的研究J.浙江中西医结合杂志,2022,32(4):342-344.4 张佳佳,雒尧.超声造影评估颈动脉粥样硬化斑块易损性的可行性分析J.临床医学研究与实践,2020,5(28):116-118.5 应虹,金红,田旭玉,等.超声造影与DWI对颈动脉斑块易损性的评价价值J.中国CT和MRI杂志,2019,17(9):26-29.6 吴启兵,舒红,罗善和,等.颈动脉超声评估颈动脉粥样硬化斑块易损性的临床价值J.岭南心血管病杂志,2017,23(4):432-434.7 胡双琳,农美芬.颈动脉超声评估颈动脉粥样硬化斑块易损性的价值J.现代仪器与医疗,2018,24(4):21-22,50.8 谢广平,杨珊.超声造影技术对颈动脉易损性斑块的鉴别诊断及新生血管评价的价值J.海南医学,2018,29(8):1122-1125.9 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