经内镜逆行胰胆管造影术联合奥林巴斯胆道镜CHF-V治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的疗效分析.pdf

1074 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期胆囊结石是临床发病率较高的肝胆系统疾病，10%20%的患者会并发胆总管结石1-2。经内镜逆行性胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）广泛应用于胆总管结石继发的梗阻性黄疸等急症的治疗中，但因胆囊管具有特殊的生理结构，ERCP 技术可能无法彻底清除结石，临床多联合胆囊切除术辅助治疗3。奥林巴斯胆道镜 CHF-V 是在胆胰管内进行诊断和治疗的设备，通过管道可直视碎石，光纤前端直径 3 5mm，可进入胆囊，能够为术者提供清晰的视野。奥林巴斯胆道镜CHF-V 可用于胆总管结石、胆管肿瘤等的治疗，ERCP联合胆道镜治疗高危胆囊结石合并继发胆总管结石技术上安全可行，且效果较好4-6。本研究探讨 ERCP 联合奥林巴斯胆道镜 CHF-V 的治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的疗效及对预后的影响，现报道如下。1资料与方法 1.1临床资料选取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月在本院治疗的老年胆囊结石合并胆总管结石患者 110例，纳入标准：年龄 60 岁；经 B 超、CT 等影像学检查确诊；胆囊结石直径 10mm，胆总管结石直径 10mm。排除标准：合并有恶性肿瘤、肝肾功能障碍、自身免疫系统疾病、胰腺炎等其他严重疾病；有上腹部手术史；急性肠梗阻；合并肝内胆管结石；认知障碍等影响沟通。根据手术方式分为观察组 58 例（给予 ERCP 联合奥林巴斯胆道镜 CHF-V 治疗）和对照组 52 例（给予十二指肠乳头括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术治疗），两组患者一般资料差异无显著性（P 0.05），具有可比性，见表 1。所有患者均签署知情同意书。1.2治疗方法观察组给予 ERCP 联合奥林巴斯胆道镜 CHF-V 治疗。利用 4 孔法穿刺，解剖胆囊三角，结扎切断胆囊动脉，游离胆囊管，钛夹夹闭近胆囊壶腹部；牵引胆囊管至适当角度，靠近胆总管 5mm 处，将胆囊管前壁横行切开 3 4mm；于右锁骨中线肋缘下第 4 穿刺孔置入奥林巴斯胆道镜 CHF-V，经腹壁穿刺孔直接插入胆道探子，由小号到大号依次扩张，注意不能撕裂胆囊管。然后，将胆道镜插入胆总管仔细探查，将结石取出。予以常规的抗感染、抑酸、补液、抑酶等对症支持治疗，胆道镜通过扩张的金属支架腔进入胆囊内，对胆囊进行冲洗。确保胆囊经内镜逆行胰胆管造影术联合奥林巴斯胆道镜 CHF-V 治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的疗效分析梁斌，姜永斌*，郑娇娇（河北省张家口市第一医院 普外科，河北 张家口 075000）摘要：目的探讨经内镜逆行胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）联合奥林巴斯胆道镜CHF-V治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的疗效及对预后的影响。方法选取2020年1月至2022年1月在河北省张家口市第一医院治疗的老年胆囊结石合并胆总管结石患者110例，根据手术方式分为观察组58例（给予ERCP联合奥林巴斯胆道镜CHF-V治疗）和对照组52例（给予十二指肠乳头括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术治疗）。比较两组患者手术时间、住院时间、肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间、术中出血量、手术成功率、结石清除率及并发症发生情况；比较术前及术后胃泌素（gastrin，GAS）、胃动素（motilin，MLT）、IgA、IgM、IgG、皮质醇（cortisol，COR）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone，ACTH）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平。采用世界卫生组织生存质量简明量表（WHO-QOL-BREF）对患者生活质量进行评估。结果 观察组手术时间、住院时间、肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间均明显短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有显著性（P0.05）；两组结石清除率差异无显著性（P0.05）。两组术前GAS、MLT、NE、COR、ACTH、IgG、IgM和IgA比较，差异无显著性（P0.05）；观察组术后24h GAS、MLT、IgG、IgM和IgA明显高于对照组，NE、COR和ACTH明显低于对照组，差异有显著性（P0.05）。两组术前及术后1个月WHO-QOL-BREF量表生理功能、心理功能、独立性和环境领域评分比较，差异无显著性（P0.05）；两组术后并发症发生率差异无显著性（2=1.387，P=0.239）。结论 ERCP联合奥林巴斯胆道镜CHF-V治疗老年胆囊结石合并胆总管结石有较好的效果，具有患者术后恢复快、对胃肠功能、免疫功能影响小，应激反应轻等优点。关键词：经内镜逆行胰胆管造影术；胆道镜；胆囊结石；胆总管结石中图分类号：R657文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）09-1074-03doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.09.021基金项目：河北省 2022 年度医学科学研究计划项目（20221901）*通信作者，E-mail:论著 1075中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期及胆管内无结石后，取出金属支架，结束操作。对照组给予十二指肠乳头括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术治疗。行全身麻醉，插入十二指肠镜，明确胆总管是否存在结石及结石的位置、大小、数量等，切开十二指肠乳头括约肌 0.5cm。利用取石网篮取出结石，如果结石较大，先进行机械性碎石后再取。取石结束后，再进行造影，探查结石残留情况，引流约 72h，术后充分冲洗胆管及胆汁引流，观察患者情况，若不存在胰腺炎和出血情况时，可以拔管。术后 3 天内行腹腔镜胆囊切除术治疗。1.3观察指标比较两组患者手术时间、住院时间、肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间、术中出血量、手术成功率、结石清除率及并发症发生情况；术前及术后采用酶联免疫法测定胃泌素（gastrin，GAS）、胃动素（motilin，MLT）水平，应用透射免疫比浊法测定 IgA、IgM、IgG 水平。采用放射免疫法检测皮质醇（cortisol，COR）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone，ACTH）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平。采用世界卫生组织生存质量简明量表（WHO-QOL-BREF）对患者生活质量进行评估。1.4统计学处理应用 SPSS 23.0 软件进行统计学处理，计量数据采用均数 标准差表示，采用 t 检验，计数数据采用 例（%）表示，采用 2检验，P 0.05表示差异有显著性。2结果观察组手术时间、住院时间、肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间均明显短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有显著性（P 0.05）；两组结石清除率差异无显著性（P 0.05）。两组 术 前 GAS、MLT、NE、COR、ACTH、IgG、IgM和 IgA 比较，差异无显著性（P 0.05）；观察组术后 24h GAS、MLT、IgG、IgM 和 IgA 明显高于对照组，NE、COR 和 ACTH 明显低于对照组，差异有显著性（P 0.05）。两组术前及术后 1 个月 WHO-QOL-BREF 量表生理功能、心理功能、独立性和环境领域评分比较，差异无显著性（P 0.05），见表2。观察组术后发生切口感染 1 例，肺部感染 1 例，胆道出血 1 例，并发症发生率为 5.17%，对照组术后发生切口感染 2 例，肺部感染 3 例，胆道出血 2 例，并发症发生率为 13.46%，两组术后并发症发生率差异无显著性（2=1.387，P=0.239）。3讨论ERCP 具有创伤小、恢复快的特点，临床多采用联合治疗7-9。奥林巴斯胆道镜 CHF-V 的外径细，探石效果更好，能扩大经胆囊管入路胆总管探查的适应证。本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间、术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间、术后首次排便时间显著短于对照组，术中出血量明显较对照组少；观察组术后 24h GAS、MLT 水平较对照组高。ERCP联合奥林巴斯胆道镜 CHF-V 具备以下优势：胆道镜 CHF-V 可以切除胆囊，其手术切口比较小，出血量较少，较传统方式更加利于术后恢复。肠鸣音恢复时间缩短有利于患者胃肠功能的恢复，观察组方案有利于改善 GAS、MLT 水平。ERCP 与奥林巴斯胆道镜 CHF-V 均为微创治疗方法，手术的可视操作能最大程度探查胆管并取净结石，减少结石的残留。本研究结果显示，观察组术后 24h 的 NE、COR 和ACTH 水平显著低于对照组。当机体受到手术等外来刺激时，会出现一些应激反应，手术刺激会兴奋下丘脑垂体肾上腺皮质轴和交感及肾上腺髓质，促进神经内分泌，使机体代谢功能发生变化9。而激活下丘脑垂体肾上腺皮质轴的兴奋，会使 COR、ACTH 的分泌量增加，经肾上腺髓质反应，会增加机体儿茶酚胺的分泌量，随之 NE 被大量分泌。本研究结果显示，两组术后血清 NE、COR、ACTH 水平均较术前明显升高，但观察组升高水平较对照组低。表明两种术式均会导致强烈的应激反应，但观察组方案应激反应相对较弱。其原因可能是观察组手术方案无需切开正常组织及病变器官，ERCP 不影响患者的Oddis 括约肌，可保留胆总管的完整性，奥林巴斯胆道镜 CHF-V 更好地辅助手术的实施，对胆管内环境的影响较小。两组术后 1 个月 WHO-QOL-BREF 生理功能、心理功能、独立性和环境领域评分比较，差异无显著性；两组术后并发症发生率差异也无显著性。本研究观察组术后 24h IgG、IgM 和 IgA 明显高于对照表 1两组一般资料比较组别例数男/女 （例）年龄 （岁）胆总管 直径 （cm）胆总管 结石直径 （cm）胆囊结石 直径 （cm）直接胆红素（mmol/L）丙氨酸氨 基转移酶 （U/L）天门冬氨酸 氨基转移酶（U/L）-谷氨酰 转肽酶 （U/L）高血压（例）糖尿病（例）观察组5840/1870.204.650.910.110.770.100.800.086.841.1077.299.9260.2011.10320.1088.29 15（25.86）11（18.97）对照组5235/1769.895.010.880.120.750.090.780.096.751.0979.109.1562.1912.43311.1082.10 13（25.00）9（17.31）t/20.0350.3371.3681.0981.2340.430-0.991-0.8870.5520.0110.051P0.8520.7370.1740.2750.2200.6680.3240.3770.5820.9170.8221076 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期组。由于老年患者各系统及脏器功能减退，免疫功能会逐渐降低，当机体遭受手术等外界创伤后，机体 B细胞会发生损伤，主要表现为进入成熟期的能分泌抗体的浆细胞功能受到损害，使 IgG、IgM、IgA 的功能受到抑制，其中以 IgG 和 IgM 下降最明显10。对照组手术时间较长，患者机体的应激性神经内分泌变化大，导致肌体免疫力下降更为明显。ERCP 联合奥林巴斯胆道镜 CHF-V 方案能有效减轻机体的应激反应，维持机体免疫功能，对于改善患者预后质量具有重要意义11-14。综上所述，ERCP 联合奥林巴斯胆道镜 CHF-V治疗老年胆囊结石合并胆总管结石有较好的效果，具有患者术后恢复快、对胃肠功能、免疫功能影响小，应激反应轻等优点。参考文献：1 滕廷鹏.胆囊结石伴隐匿性胆总管结石的危险因素分析J.医学研究杂志,2022,51(1):103-107.2 何东,李戟玭,孙亦华,等.Roux-en-Y胃旁路术后胆囊结石内镜下不同取石方式概述J.中国医药,2023,18(4):616-619.3 姚利,陈先祥,涂华华,等.内镜逆行性胰胆管造影术与腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊切除术后胆总管结石的疗效比较J.临床外科杂志,2018,26(2):121-123.4 何松狮,王志伟.腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜胆总管取石、胆道支架及胆总管期缝合治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效分析J.中国临床医生杂志,2021,49(10):1213-1217.5 张昌生,张学贞,韩宗明,等.腹腔镜和胆道镜及十二指肠镜联合应用对胆囊结石合并胆总管结石的疗效J.中国现代普通外科进展,2019,22(1):50-52+55.6 王云峰,徐斌,王杰,等.腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合免T管引流对胆囊结石合并胆总管结石的治疗效果分析J.临床肝胆病杂志,2021,37(4):872-876.7 赵尚飞,黄妮,宋明全.LCBDE+LC与ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的网状Meta分析J.肝胆胰外科杂志,2021,33(10):623-630.8 胡水根,朱婷婷,徐小平,等.胆道镜或ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床体会J.临床外科杂志,2019,27(7):620-621.9 BMTA B,CWPA B,DMT C,et al.Risk factors for complications after cholecystectomy for common bile duct stones:An east multicenter study-ScienceDirectJ.Surgery,2020,168(1):62-66.10 AL-HABBAL Y.Retrospective comparative analysis of choledochoscopic bile 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24h观察组269.1929.19210.1030.222.710.923.220.82103.3213.32120.1016.6512.012.1114.422.08对照组271.1931.12168.2828.182.660.944.100.98101.1514.43141.1915.5111.822.0416.151.92t/2-0.3487.4800.282-5.1250.820-6.8500.479-4.516P0.7290.0000.7790.0000.4140.0000.6330.000组别GAS（pg/ml）IgG（g/L）IgM（g/L）IgA（g/L）术前术后 24h术前术后 24h术前术后 24h术前术后 24h观察组152.2032.10134.4330.2211.632.019.921.321.540.411.190.322.510.992.010.91对照组154.4131.14108.2828.2911.382.097.101.151.580.440.800.292.600.971.500.88t/2-0.3664.6690.63911.883-0.4936.669-0.4812.981P0.7150.0000.5240.0000.6230.0000.6320.004组别生理功能（分）心理功能（分）独立性（分）环境领域（分）术前术后 1 个月术前术后 1 个月术前术后 1 个月术前术后 1 个月观察组64.497.2877.287.1271.105.6578.286.1068.286.1178.295.8771.195.1880.025.40对照组62.897.4075.827.8872.016.1477.435.7267.436.0477.436.1472.106.0281.195.82t/21.1421.021-0.8090.7510.7320.751-0.852-1.094P0.2560.3100.4200.4540.4660.4540.3960.277