【231108】外科学强化轮第4次课件（颈部疾病） .pdf

2023年银成西综84天大作战（11月8日）外科学颈部疾病主讲：刘子言颈部疾病解剖部位：甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成。峡部一般位于第24气管软骨的前面；两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第56气管环。血供：甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。淋巴神经 声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉返神经行走在气管、食管之间的沟内，多在甲状腺下动脉的分支间穿过。喉上神经亦来自迷走神经，分为：内支（感觉支）分布在喉黏膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。单纯性甲状腺肿病因碘缺乏（地方性甲状腺肿）；青春期、妊辰期生理需要增加（生理性甲状腺肿）；合成分泌障碍 临床表现早期弥漫性增大形成弥漫性甲状腺肿（可继发囊内出血）逐渐，结节性增大，多个结节，形成结节性甲状腺肿（可恶变，继发性甲亢）继续增大，胸骨后甲状腺肿压迫症状：压迫气管、食管、喉返神经 治疗方式适应症非手术治疗青春期和妊娠期甲状腺肿者（含碘食物）；20岁以下弥漫性肿大者（甲状腺片）手术治疗 压迫气管、食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大影响生活学习者继发性甲亢结甲疑恶变者（3）压迫症状：压迫气管：呼吸困难；气管软化；气管塌陷；窒息压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑压迫食管：吞咽困难压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍面部青紫、肿胀、颈胸部表面静脉曲张胸骨后甲状腺肿突向胸骨后压迫食管、气管（三）诊断 1 病史：高原山区、缺碘2 甲状腺肿3 核素显像：大小不等功能不一的结节4 B超：体积、结节（实质、囊性、混合性）5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压6 细针穿刺（FNAC）（四）预防 每1020 kg食盐中加碘化钾或碘化钠1.0 g。（五）治疗原则 生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物；对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素片；有以下情况，及时行大部切除术：a.因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；b.胸骨后甲状腺肿；c.巨大甲状腺肿影响生活和工作者；d.结节性甲状腺肿继发功能亢进者；e.结节性甲状腺肿疑有恶变者。甲状腺功能亢进（一）概述 甲亢是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。原发性甲亢（最常见）继发性甲亢（较少见）高功能腺瘤（少见）年龄2040岁40岁临床特点甲状腺肿大的同时，出现功能亢进。腺体肿大为弥漫性，对称，有眼球突出，称“突眼性甲状腺肿”先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。无眼球突出（二）临床表现甲亢的临床表现包括甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力（脉率常100次/分钟，休息及睡眠时仍快）、脉压增大（主要由于收缩压升高）、内分泌紊乱以及无力、易疲劳、出现肢体近端肌萎缩等。其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。脉率及脉压为判断病情程度和治疗效果的重要标志（三）甲亢常用的特殊检查方法：1.基础代谢率测定 计算公式为：基础代谢率(脉率+脉压)111(血压单位为mmHg)。测定要在完全安静、空腹时进行。正常值为10%；增高至20%-30%为轻度甲亢，30%-60%为中度，60%以上为重度。2.摄131碘率的测定 在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。3.T3和T4含量的测定 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。（四）外科治疗（中度以上甲亢最常用疗法）手术治疗指征:继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；抗甲状腺药物或131碘治疗后复发或坚持长期用药有困难；妊娠早、中期的甲亢病人。手术禁忌证为：青少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者手术切除范围手术行双侧甲状腺次全切除术，通常需切除腺体的80%90%，并同时切除峡部；每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（约34 g）。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下（粘液水肿）。必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺（紧贴上极，远离下极）。最后应放置引流，以免窒息。1.术前准备（1）一般准备（2）术前检查 颈部摄片；心脏检查；喉镜检查；测定BMR。（3）药物准备 是术前用于降低BMR的重要环节。1）I剂单用 2）普萘洛尔单用 3）抗甲状腺药物十 I 4）I十抗甲状腺药物十 I 5）普萘洛尔十 I剂2手术和手术后注意事项 （1）麻醉 气管插管全身麻醉。（2）手术 操作轻柔，止血，保护甲状旁腺和喉返神经（3）术后观察和护理3.手术的主要并发症（1）术后呼吸困难和窒息 多发生在术后48小时内，是术后最危急并发症。原因：切口内出血或血肿压迫气管；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤。临床表现：为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。治疗：立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；甚至立即施行气管插管。（2）喉返神经损伤（3）喉上神经损伤 4.甲状旁腺功能减退（血钙下降 2mmol/L）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足。症状：在 13日出现，针刺感、麻木感、持续性痉挛，甚至喉和膈肌的痉挛。术中预防：注意保留腺体背面完整。治疗：口服口服双氢速甾醇立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml（5）甲状腺危象 是严重合并症。病因：术前准备不够、甲亢症状未很好控制及手术应激。主要表现：高热(39)、脉快(120次/分)，同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱。可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20%-30%。治疗：（1）一般治疗镇静剂；降温；静脉输入大量葡萄糖；必要时加用洋地黄制剂。（2）对症治疗肾上腺素能阻滞剂（利血平、胍乙啶，对抗儿茶酚胺）；碘剂（减少释放）、丙基硫氧嘧啶（减少合成）；氢化可的松（拮抗甲状腺激素）。亚急性甲状腺炎甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎别称De Quervain(巨细胞性)甲状腺炎桥本(Hashimoto)甲状腺肿特点 上感1-2周巨细胞性肉芽肿自身免疫性疾病，淋巴细胞和浆细胞浸润临床表现肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛无痛性弥漫性肿大，对称，质硬，表面光滑，伴甲减诊断T3 T4升高，摄131碘量降低(分离现象)甲状腺肿大、基础代谢率低，摄131碘量减少治疗 泼尼松长期用甲状腺素片三、甲状腺腺瘤最常见的甲状腺良性肿瘤。分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。1.临床表现 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。2.治疗 应早期行甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。甲状腺癌（最常见）（一）按肿瘤的病理类型可分为：乳头状癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌比例成人甲状腺癌60%和儿童甲状腺癌全部20%15%7%发病年龄多见于3045岁女性常见于50岁左右中年人多见于70岁左右老年人临床特点恶性程度较低，为多中心性。特征性同心圆状的钙化小体（砂粒体），并可见“毛玻璃样改变”3 3%可经血 运 转 移到 肺、肝和 骨 及 中枢 神 经 系统。颈 淋巴 结 侵 犯仅占10%发展迅速，早期便有颈淋巴结转移，高度恶性。能经血运向肺、骨远处转移。未分化癌包括：巨细胞癌、梭形细胞癌、小细胞癌来源于滤泡旁降钙 素 分 泌 细 胞（C细胞），属神经内分泌肿瘤。细胞排列呈未分化状；瘤内有淀粉样物沉积预后较早出现颈淋巴结转移，但预后较好属 中 度 恶性，预 后不 如 乳 头状癌预后很差。平均存活36个月，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好（二）临床表现 腺体在吞咽时上下移动性小。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和Horner综合征及耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等。（四）治疗（1）手术治疗 包括甲状腺本身的切除，以及颈淋巴结清扫。手术是治疗髓样癌最有效手段，多主张甲状腺全切或近全切。有以下任何一条指征者建议甲状腺全切或近全切：颈部有放射史；已有远处转移；双侧癌结节；甲状腺外侵犯；肿块直径大于4cm；不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；双侧颈部多发淋巴结转移。对满足以下所有条件者行腺叶切除：无颈部放射史；无远处转移；无甲状腺外侵犯；无其他不良病理类型；肿块直径1cm。甲状腺结节明显的孤立结节是最重要的体征。良性结节恶性结节好发人群女性儿童甲状腺结节50为恶性；年轻男性单发结节结节特点生长缓慢短期内迅速增大 多发结节 单发结节 质软、平滑、活动度大 结节质硬、不平、活动度小 温结节、热结节（热结节几乎均为良性）冷结节（10为恶性）结节边缘清晰 结节边缘模糊 病理检查细针细胞学穿刺阴性提示90%良性 细针细胞学穿刺阳性提示恶性 术中快速切片提示良性 术中快速切片提示恶性（二）甲状腺结节的治疗 可疑或恶性病变，则需早期手术以取得病理诊断。若细胞学检查为良性，仍有10%机会可能是恶性，需作甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验。如是冷结节，以及甲状腺功能正常或减低，可给以左旋甲状腺素片并嘱病人在3个月后复查。3月后如结节增大，则不管TSH是否足够，都有手术指证。甲状旁腺功能亢进三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷腺瘤86；增生12；癌12骨型（最多见，骨病）、肾型（结石）、混合型血钙常高于正常，是诊断的首要指标；血PTH是诊断本病直接且敏感指标；尿中cAMP排出量升高；定位诊断：超声（常用），核素 99mTc-MIBI扫描（确诊）手术：腺瘤切除，（切3.5个，保留0.5个）常见颈部肿块的诊断要点和治疗原则部位单发肿块多发肿块颈前区颌下颏下区颌下腺炎、颏下皮样囊肿急、慢性淋巴结炎颈前正中区甲状舌管囊肿、甲状腺疾病颈侧区胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤锁骨上窝转移性肿瘤、淋巴结结核颈后区纤维瘤、脂肪瘤急、慢性淋巴结炎腮腺区腮腺炎、腮腺混合瘤或癌1.淋巴结炎2.转移性肿瘤3.恶性淋巴瘤4.甲状舌管囊肿PART 2 真题+晚测实战分析真题篇2005N086A 在判断甲状腺结节良恶性时，下列哪项不正确?A单发结节恶性机会较多发结节大 B囊性结节也可能是恶性的 C“冷结节”都是恶性的 D实性结节的恶性率较高 E儿童单发结节的恶性机会较大 C 2006N085A 一个患有结节性甲状腺肿的患者在硬膜外麻醉下行双侧甲状腺大部切除术，术后当晚出现呼吸困难、烦躁、紫绀，脉率130次/分，血压146/90 mmHg，伤口敷料引流血少。最可能的原因是A甲状腺危象 B气管塌陷 C喉头水肿D切口内出血压迫 E双侧喉返神经损伤D 2007N157A 女性，30岁，行甲状腺大部切除术后，出现饮水时呛咳，声音无改变，可能的原因是A喉返神经损伤B气管损伤C喉上神经损伤D交感神经损伤C 2008N175X 可用甲状腺素治疗的甲状腺疾病有A单纯性甲状腺肿B甲状腺癌C亚急性甲状腺炎D桥本甲状腺肿ABCD 2010N083A 女性，16岁。1个月前发现颈前有1个圆形肿物，近日肿物部位红肿疼痛,6天前破溃，流出黄色黏液样液体，伤口无愈合迹象。最可能的诊断是A颈部淋巴结结核B甲状舌管囊肿C甲状腺腺瘤D囊状淋巴管瘤 B 2010N178X 甲状腺功能亢进症手术治疗前，药物准备的方法有A先用硫脲类药物后改用碘剂B单独使用碘剂C普萘洛尔与碘剂合用D单独使用普蔡洛尔 ABCD 2011N082A 下列关于甲状旁腺功能亢进的叙述，错误的是A原发性甲状旁腺功能亢进中，百分之80是由单发甲状旁腺腺瘤引起B慢性肾衰竭可引起甲状旁腺功能亢进C甲状旁腺素(PTH)的分泌受垂体控制D甲状旁腺癌也可引起甲状旁腺功能亢进C 患者，女，30岁。甲亢行甲状腺次全切除术。返回病房2小时后感气憋，心慌，急查见患者面色发绀，呼吸急促，30次/分，血压136/90mmHg，脉率120次/分，伤口部饱满，张力高。分题干：2011N115A该患者最可能发生的并发症是A创面出血压迫气管B喉返神经损伤C喉上神经损伤D甲状旁腺损伤A 患者，女，30岁。甲亢行甲状腺次全切除术。返回病房2小时后感气憋，心慌，急查见患者面色发绀，呼吸急促，30次/分，血压136/90mmHg，脉率120次/分，伤口部饱满，张力高。分题干：2011N116A应立即采取的措施是A急做B超B立即拆除缝合线C急查血钙D静脉注射氯化钙20mlB 患者，女，30岁。甲亢行甲状腺次全切除术。返回病房2小时后感气憋，心慌，急查见患者面色发绀，呼吸急促，30次/分，血压136/90mmHg，脉率120次/分，伤口部饱满，张力高。分题干：2011N117A进一步的治疗是A急送手术室探查止血B急送手术室修复受损神经C加强补钙，并予DT10治疗D密切观察A 2013N081A女性，55岁。因结节性甲状腺肿行双侧甲状腺次全切除术，术后病理报告，右叶甲状腺有5mm乳头状癌结节。对此患者进一步的处理是A手术切除剩余的右叶甲状腺B切除右叶甲状腺加颈淋巴结清扫C终生口服甲状腺素钠D加用外照射治疗C 2014N082A 女性，29岁。因右侧甲状腺结节行手术治疗，术中见甲状腺右叶直径1.5cm囊实性结节，未触及肿大淋巴结，冰冻切片提示甲状腺乳头状癌。应采取的手术方式是A甲状腺近全切除术B甲状腺全切及颈淋巴结清扫术C右侧腺叶切除术D右侧腺叶加峡部切除术D 2015N116A 女性，37岁。因左叶甲状腺乳头状癌行甲状腺左叶全切、峡部及右叶大部切除术。术后第一天发生呼吸急促，口周麻木，手足持续性痉挛。为明确诊断，首选检查是A血T3、T4B颈部B超C颈部穿刺D血清钙、磷浓度D2015N117A 女性，37岁。因左叶甲状腺乳头状癌行甲状腺左叶全切、峡部及右叶大部切除术。术后第一天发生呼吸急促，口周麻木，手足持续性痉挛。首选处理措施A拆除颈部伤口缝线B气管切开C静脉注射钙剂D检查引流管 C2016N081A 女性,29岁。因右侧甲状腺结节手术，术中见甲状腺右叶多个囊实性结节，颈部无肿大淋巴结，行右叶全切除术。术后病理报告提示，甲状腺内有5mm乳头状癌灶。进一步的处理应是A峡部及左叶部分切除术B口服甲状腺素C甲状腺近全切除术D甲状腺全切及颈淋巴结清扫术B 2017N059A 男性，45岁。因甲状腺癌行左叶甲状腺全切术。术后出现饮水呛咳，但发音正常。首先考虑的原因是A喉返神经损伤B交感神经损伤C喉上神经外支损伤D喉上神经内支损伤D 2017N132B 能使甲亢患者甲状腺体积缩小，质地变硬的药物是A丙硫氧密啶B复方碘溶液C普萘洛尔D醋酸泼尼松B2017N133B 能使甲亢患者甲状腺体积增大，充血的药物是A丙硫氧密啶B复方碘溶液C普萘洛尔D醋酸泼尼松 A 2018N064A 女性，35岁。甲状腺乳头状癌根治手术后第一天，发现饮水时有呛咳，说话音调降低。最可能的原因是A喉返神经损伤B喉上神经损伤C声带损伤D插管致声门水肿 B 女性，40岁。发现甲状腺结节10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。查体:脉搏104次/分，血压130/70mmHg;无突眼，甲状腺度肿大，结节状。心电图示:窦性心律不齐。分题干：2018N093A最可能的诊断是A原发性甲亢B单纯性甲状腺肿C继发性甲亢D桥本甲状腺炎C 女性，40岁。发现甲状腺结节10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。查体:脉搏104次/分，血压130/70mmHg;无突眼，甲状腺度肿大，结节状。心电图示:窦性心律不齐。分题干：2018N094A确诊的主要根据是A颈部CTB血清T3、T4、TSH值C甲状腺B超D颈部MRIB 女性，40岁。发现甲状腺结节10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。查体:脉搏104次/分，血压130/70mmHg;无突眼，甲状腺度肿大，结节状。心电图示:窦性心律不齐。分题干：2018N095A首选的根治性治疗方法是A抗甲状腺药物治疗B甲状腺大部切除术C甲状腺全切术D同位素治疗B 2018N132B 患者术后一般能存活15年以上的肿瘤是A胰腺导管腺癌B结肠癌C甲状腺乳头状癌D胃癌C 2019N058A 女性，42岁。无痛性甲状腺肿大3个月。查体:甲状腺弥漫性肿大，触诊质地较硬、韧，表面光滑。化验:T3，T4略低于正常。最可能的诊断是A单纯性甲状腺肿B慢性淋巴细胞性甲状腺炎C亚急性甲状腺炎D甲状腺癌B2019N162X 下列甲状腺疾病中可用甲状腺素治疗的有A20岁以下弥漫性单纯性甲状腺肿B亚急性甲状腺炎C慢性淋巴细胞性甲状腺炎D甲状腺癌根治术后ABCD 女性，53岁。诊断结节性甲状腺肿2年，近日突觉颈部胀痛，复查B超见左叶结节较1年前增大，直径由1.8cm变为2.7cm，呈囊实性，部分囊壁可见片状钙化。分题干：2020N097A可能的诊断是A恶性变B囊内出血C亚急性甲状腺炎D桥本甲状腺炎B 女性，53岁。诊断结节性甲状腺肿2年，近日突觉颈部胀痛，复查B超见左叶结节较1年前增大，直径由1.8cm变为2.7cm，呈囊实性，部分囊壁可见片状钙化。分题干：2020N098A此时最适宜的处理是A对症治疗B甲状腺大部切除术C穿刺抽液D甲状腺结节切除术 A 女性，53岁。诊断结节性甲状腺肿2年，近日突觉颈部胀痛，复查B超见左叶结节较1年前增大，直径由1.8cm变为2.7cm，呈囊实性，部分囊壁可见片状钙化。分题干：2020N099A 两年后复查B超发现右叶腺体有沙粒样钙化。拟行的治疗方案是A继续保守治疗B右叶全切、左叶次全切除术C右叶全切除术D双叶次全切除术B 2021N132B 分泌降钙素的甲状腺癌是A乳头状癌B滤泡状癌C髓样癌D未分化癌C2021N133B 临床上最常见的甲状腺癌是A乳头状癌B滤泡状癌C髓样癌D未分化癌A 2022N060A 预防甲亢术后甲状腺危象最关键的措施是A术后应用镇静药物B吸氧C术后给予氢化可的松D术前使基础代谢率降至正常范围 D 男性，50岁。行甲状腺癌根治术，术后10小时开始感呼吸困难，心悸。查体:R32次/分，BP140/92mmHg，心率124次/分，切口处饱满。分题干：2022N097A目前最可能出现的情况是A喉头痉挛B声带麻痹C甲状腺危象D创面血肿D 男性，50岁。行甲状腺癌根治术，术后10小时开始感呼吸困难，心悸。查体:R32次/分，BP140/92mmHg，心率124次/分，切口处饱满。分题干：2022N098A 应立即采取的措施是A急查B超B立即拆线敞开伤口C急查血钙D急查喉镜B男性，50岁。行甲状腺癌根治术，术后10小时开始感呼吸困难，心悸。查体:R32次/分，BP140/92mmHg，心率124次/分，切口处饱满。分题干：2022N099A进一步的处理措施是A补钙B手术探查止血C吸氧、密切观察D应用糖皮质激素B 2023N062A 女性，40岁。发现颈部肿物伴疼痛3天就诊。查体:左颈前可触及直径3cm肿物，边界清，质韧，光滑，可随吞咽移动，触痛(+)。最可能的诊断是A.亚急性甲状腺炎B.甲状舌管囊肿C.甲状腺腺瘤囊内出血D.甲状腺癌 C 2023N134B 甲状腺术后，出现饮水呛咳的原因是A.损伤喉返神经B.损伤喉上神经内支C.损伤喉上神经外支D.损伤颈交感干 B 2023N135B 甲状腺术后，出现声音嘶哑的原因是A.损伤喉返神经B.损伤喉上神经内支C.损伤喉上神经外支D.损伤颈交感干 A 晚测篇001-A1.甲状腺癌淋巴转移最易转移的淋巴区域A：B：C：D：C 002-A1.下列单纯性甲状腺肿患者需要手术治疗的是A：18岁女孩弥漫性肿大患者B：妊娠T2期患者C：弥漫甲状腺肿大转化为结节性甲状腺肿D：X线显示前上纵隔有阴影，随吞咽上下活动D 003-A1.关于甲亢手术描述，错误的是A：切除整体范围80%-90%，保留3-4gB：保证背面完整C：采取上贴下离的方式，避免神经损伤D：必切除峡部A 004-A1.甲亢患者判断病情严重度的指标A：BMRB：T3、T4浓度C：131I测定D：脉率、脉压D 005-A1.甲状腺腺瘤最常见的类型A：乳头状B：滤泡状C：结节状D：未分化B006-A1.女，40岁，半年前确诊为甲状腺癌，主要表现为甲状腺肿大，腹泻，面部潮红等其他内分泌失调表现，最有可能的病理类型A：乳头状癌B：滤泡状腺癌C：髓样癌D：未分化癌C 007-A1.原发甲状旁腺功能亢进最常见的临床类型A：B：C：D：A