07.风湿性疾病【唐子益版本】.pdf

新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学1风湿性疾病总论考试大纲考试大纲疾病分类主要症状及体征主要实验室和其他检查治疗一、概述及分类一、概述及分类是一组累及骨与关节及其周围软组织及其他相关组织和器官的慢性疾病分类主要疾病1.弥慢性结缔组织病类风湿关节炎、（系统性）红斑狼疮、（系统性）硬皮病、多肌炎皮肌炎、抗磷脂综合征、系统性血管炎综合征（大动脉炎、结节性多动脉炎、肉芽肿性多血管炎等）等2.脊柱关节炎强直性脊柱炎、反应性关节炎、肠病性关节炎、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等3.退行性变（原发性继发性）骨关节炎4.遗传、代谢和内分泌相关的风湿病Marfan 综合征、先天或获得性免疫缺陷病；痛风、假性痛风；肢端肥大症、甲减、甲旁亢相关关节病等5.感染相关风湿病反应性关节炎、风湿热等6.肿瘤相关的风湿病A：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等；B：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等7.神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变（周围神经受压、神经根受压等）、反射性交感神经营养不良等8.骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等9.非关节性风湿病关节周围病变（滑囊炎、肌健病等）、椎间盘病变、特发性腰痛、其新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学2他疼痛综合征（如纤维肌痛综合征）等10.其他有关节症状的疾病周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关风湿综合征、慢性肝炎等中文英文 缩写类风湿关节炎RheumatoidarthritisRA系统性红斑狼疮SystemiclupuserythematosusSLE干燥综合征SjogrensyndromepSS强直性脊柱炎AnkylosingspondylitisAS银屑病关节炎PsoriaticarthropathyPSA多发性肌炎PolymyositisPM皮肌炎DermatomyositisDM硬皮病（系统性硬化症）SystemicsclerosisSSc混合性结缔组织病MixedconnectivetissuediseaseMCTD系统性血管炎Systemicvasculitis 骨关节炎OsteoarthritisOA痛风Gout 白塞病Behcetsdisease BD二、风湿性疾病的病理特点二、风湿性疾病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性骨关节炎 OA 关节软骨变性系统性硬化症 SSc间质性肺炎 皮下纤维组织增生、微血管病类风湿关节炎 RA滑膜炎骨质破坏强直性脊柱炎 AS附着点炎 干燥综合症 pSS唾液腺炎、泪腺炎 新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学3多发性肌炎/皮肌炎 DM/PM肌炎、间质性肺炎肌萎缩 系统性红斑狼疮 SLE小血管炎 血管炎不同大小的动、静脉炎 痛风关节腔炎症 三、常见关节炎的特点三、常见关节炎的特点关节RAASOA痛风SLE起病缓缓缓急聚不定首发PIP、MCP、腕膝、髋、踝膝、腰、DIP第一 MTP 关节 手关节或其它部位痛性质持续性,休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈,夜间重不定肿性质软组织为主软组织为主骨性肥大红、肿、热软组织为主畸形常见外周少见；中轴常见可见少见多无受累关节分布对称性多关节炎不对称下肢大关节炎；少关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和(或)骶髂关节病偶有必有,功能受限腰椎增生,唇样变无无四、常见风湿疾病临床症状及体征四、常见风湿疾病临床症状及体征病名特异性表现SLE额部蝶形红斑、环形红斑、盘状红斑、脱发、口腔溃疡、多关节肿痛、颜面、眼脸和下肢水肿、紫癜、精神症状、癫痫、偏瘫、截瘫、习惯性流产Pss口干、眼干、腮腺肿大、猖獗龋齿、紫癜、夜尿增多、肢体软瘫PM/DM四肢近端肌痛及肌无力、吞咽困难、上眼脸紫红色水肿性红斑、Gottron 征、颈部呈 V 形充血、颈背部及双上臂外侧红斑、技工手、甲周红斑、皮下钙化、干咳、劳力性呼吸困难新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学4SSc雷诺现象、指端缺血性溃疡、硬指、皮肤肿硬、失去弹性、吞咽困难、反酸、干咳、劳力性呼吸困难、肺底爆裂音、杵状指肉芽肿性多血管炎鞍鼻、咯血、劳力性呼吸困难、少尿、手足麻木、突眼、可触性紫癜大动脉炎发热，盗汗，无脉，颈部、腹部血管杂音，高血压白塞病口腔溃疡、外阴溃疡、毛囊炎、结节红斑、针刺反应、关节肿痛、葡萄膜炎、视力下降五、辅助检查五、辅助检查一般常规检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能血沉、C 反应蛋白、球蛋白定量、补体对于诊断及病情活动性很有帮助RA、血管炎活动伴随炎症指标如血沉、C 反应蛋白的升高SLE 活动时常伴随补体 C3、C4 的下降特异性检查自身抗体 人类白细胞抗原（HLA）检测关节液检查 病理自身抗体抗核抗体（ANAs）包括抗 DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白（含抗 ENA 抗体）、抗核仁抗体及抗其他细胞成分抗体；ANA最常见于系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病类风湿因子靶抗原为变性 lgG 分子的 Fc 片段；可见于 RA、pSS、SLE、SSc 等多种 CTD,亦见于感染性疾病、肿瘤等其他疾病以及约 5%的正常人群抗中性粒细胞胞浆抗体丝氨酸蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)与血管炎密切相关抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗2GPI 抗体；与血小板减少、血栓形成、习惯性流产有关抗角蛋白抗体谱如抗核周因子(APF)、抗角蛋白(AKA)及环瓜氨酸肽(CCP)等，对类风湿关节炎的特异性较高新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学5新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学6自身抗体阳性主要的疾病：自身抗体阳性主要的疾病：抗 ANA（核 整个细胞）：系统性红斑狼疮等抗 ENA：系统性红斑狼疮等抗 dsDNA：系统性红斑狼疮抗 Sm：系统性红斑狼疮抗核糖体抗体（抗 rRNP）：系统性红斑狼疮抗 SSA、抗 SSB：干燥综合征等抗 u1RNP：混合性结缔组织病等抗 Jo1：多发性肌炎抗 SCL70：系统性硬化病抗 ACA：SSc 中局灶 CREST 综合征人类白细胞抗原（HLA）检测：HLAB27SpAorAS（90%）HLAB5BDHLADR2、DR3SLEHLADR3、B8pSSHLADR4RA关节液检查：非炎性：白细胞2109/L炎症性：白细胞3109/L化脓性：白细胞更高，呈脓性病理检查：肾脏活检、下 唇腺活检、肌肉活检、皮肤活检等影像学检查影像学检查X 线：有助于关节病变的发现CT:有多层组织重叠的病变部位MRI:对软组织和关节软骨损伤等敏感新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学7六、治疗六、治疗糖皮质激素（GC）：短效：可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松中效：泼尼松（强的松）；泼尼松龙；甲泼尼松龙长效：地塞米松、倍他米松非甾体抗炎药（NSAID）：非选择性 COX 抑制剂：消炎痛；阿司匹林；双氯芬酸；洛索洛芬（乐松）；美洛昔康；尼美舒利选择性 COX2 抑制剂：塞来昔布（西乐葆）；依托考昔改善病情的抗风湿药（DMARDs）药名主要的作用机制柳氮磺吡啶不十分清楚，本药在肠道分解为 5氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子。关节炎病人服本药 12 周后，周围血活化淋巴细胞减少抗疟药通过改变细胞溶酶体的 pH,减弱巨噬细胞的抗原提呈功能和 IL1 的分泌，也减少新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学8淋巴细胞活化硫唑嘌呤干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻来氟米特其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成生长受阻环磷酰胺交联 DNA 和蛋白阻止细胞增长吗替麦考酚酯其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活化淋巴细胞合成生长受阻环孢素抑制 IL2 合成和释放，抑制、改变 T 细胞的生长和反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞增殖，减少免疫球蛋白合成生物制剂:通过基因工程制造的单克隆抗体或细胞因子受体融合蛋白目前应用于 RA、脊柱关节炎、SLE 等的治疗抗 TNF：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木RA、AS抗 CD20：利妥昔单抗（美罗华）非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA抗 CD22：EpratuzumabSLE抗 IL6 受体单抗：Tocilizumab（雅美罗）RA抗 Blys：BelimumabSLE抗 CTLA4：AbatacepteRA抗 IL1 受体：阿那白滞素痛风辅助性治疗静脉免疫球蛋白血浆置换血浆免疫吸附自体干细胞移植新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学9间充质干细胞移植实战演练实战演练1、下列属于抗磷脂抗体的是A 抗核抗体 B 类风湿因子C 狼疮抗凝物 D 抗 Sm 抗体2、抗角蛋白抗体谱的检查有助于类风湿关节炎的早期诊断。下列选项中，属于此类抗体的是A抗核周因子抗体 B抗核抗体C抗 RNP 抗体 D抗组织细胞抗体3、下列属于退行性变的疾病是A 强直性脊柱炎 B 骨性关节炎C.Reiter 综合征 D 银屑病关节炎4、下列与感染相关的风湿病是：A.风湿热 B.类风湿关节炎C.多肌炎 D.Reiter 综合症 新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学10类风湿关节炎考试大纲考试大纲病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断、鉴别诊断治疗一、概述一、概述类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病基本病理改变：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成关节软骨和骨破坏关节畸形和功能丧失二、病因及病机二、病因及病机遗传易感性：HLADRB1等位基因突变与RA发病相关环境因素：感染如细菌、支原体和病毒活化 T 细胞和巨噬细胞释放细胞因子活化 B 细胞自身抗体，产生致炎因子新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学11免疫紊乱：主要的发病机制CD4+细胞和 MHCIl 型阳性的抗原提呈细胞（APC)浸润关节滑膜三、病理三、病理滑膜炎：关节表现的基础RA 的基本病理改变炎细胞浸润，滑膜细胞增生，滑膜水肿、肥厚，血管翳形成骨破坏血管炎：关节外表现的基础可发生在 RA 关节外的任何组织类风湿结节四、临床表现四、临床表现关节表现:”僵肿痛、特畸障”晨僵：持续时间1h，活动指标关节肿胀：受累关节均可肿胀，多呈对称性关节痛与压痛：最早症状，最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节，多呈对称性持续性，时轻时重，伴有压痛新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学12特殊关节：颈椎关节 80%、肩及髋关节、颞颌关节关节畸形：晚期病人，最常见是掌指关节半脱位、手指尺偏和呈“天鹅颈样及“纽扣花样表现及腕和肘关节强直关节功能障碍：级 能胜任日常生活中各项活动级 生活自理和工作，非职业活动受限级 生活自理，但职业和非职业活动受限级 生活不能自理，且丧失工作能力关节外表现:“结节血管液、心肺脑眼肾”皮肤类风湿结节：质硬、无压痛，对称性分布见 30%40%，病情活动，男性多见新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学13可发生于任何部位，多位于关节隆突部及受压部位的皮下：前臂伸面、尺骨鹰嘴下方、跟腱、滑囊等类风湿血管炎:见于长病程、血清 RF 阳性且病情活动的 RA发病率不足 1.0%,皮肤表现各异血液系统：最常见正细胞正色素性贫血贫血程度与关节的炎症程度相关血小板增多与疾病活动度相关Felty 综合征：关节炎、脾大、中性粒细胞减少；部分贫血和血小板减少心脏受累：心包炎最常见多见于 RF 阳性、有类风湿结节的病人 新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学14肺：最常见：肺间质病变胸膜炎：积液呈渗出性，糖含量低结节样改变：肺内的类风湿结节神经系统：神经受压、脊髓病变眼：最常见于继发干燥综合征所致的干眼症肾：很少累及肾，轻微膜性肾病等五、辅助检查五、辅助检查血液学改变贫血、血小板升高与病情活动程度相关炎症标志物ESR、CRP 常升高反映病情活动度自身抗体RF：分为 IgM（主要）、lgG 和 lgA 型；阳性率 75%80%；ACPA：包括抗 APF、抗 AKA、抗 AFA、抗 CCP 和抗 MCV；其中抗 CCP 敏感性、特异性均高，与疾病预后相关关节滑液呈淡黄色透明、黏稠状，滑液中的白细胞明显增多关节影像学检查X 线检查：早期可见关节周围软组织肿胀影、关节附近骨质疏松(I 期）；进而关节间隙变窄(II 期）；关节面出现虫蚀样改变(III 期）；晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直(IV 期）“疏窄虫咬变强直”关节 MRI：早期诊断极有意，较 X 线敏感关节超声：反映滑膜增生情况，指导关节穿刺及治疗新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学15六、诊断六、诊断美国风湿病学会(ACR)1987 年：1、晨僵:至少 1 小时(6 周)2、多关节炎:14 个关节区中3 个同时肿胀或积液(6 周)3、手关节炎:腕或掌指或近端指间关节肿胀(6 周)4、对称性关节炎(6 周)5、皮下结节：6、类风湿因子:类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率10 至少 1 个为小关节5血清学抗体检测(03)RF 或抗 CCP 均阴性0 RF 或抗 CCP 至少一项低滴度阳性2 RF 或抗 CCP 至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(01)6 周06 周1急性期反应物(01)CRP 或 ESR 均正常 0新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学16 CRP 或 ESR 增高 1ACR/EULAR2010 年6 分或以上肯定 RA 诊断新标准的特点：去除对称性,晨僵和类风湿结节增加 ESR、CRP 炎性指标强调了抗 CCP 抗体在诊断中作用考虑了受累关节类型,强调小关节和 MTP 关节病情活动指标：疲劳的程度晨僵持续时间关节疼痛和肿胀的数目和程度炎性指标（如 ESR、CRP 等）预后因素：病程躯体功能障碍关节外表现血清中自身抗体是否阳性早期出现 X 线提示的骨破坏七、治疗七、治疗治疗措施包括：一般性治疗：病人教育、休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法药物治疗：最重要；初始治疗必须应用一种 DMARDs非甾体抗炎药(NSAIDs）、传统 DMARDs、生物 DMARDs、糖皮质激索(GC)及植物药新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学17外科手术治疗人工关节置换:较晚期有畸形并失去功能的关节滑膜切除手术:易再生药物治疗：非甾体抗炎药(NSAIDs)缓解症状首选A.具有镇痛抗炎作用B.控制病情作用有限，应与 DMARDs 同服C.需注意胃肠道反应等不良反应D.避免两种或两种以上 NSAIDs 同时服用E.选择性 COX2 抑制剂可以减少胃肠道不良反应F.NSAIDs 可增加心血管事件的发生传统 DMARDsA.较 NSAIDs 发挥作用慢，需 16 个月B.不具备明显的镇痛和抗炎作用C.可延缓和控制病情进展新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学18D.早期使用 DMARDs 药物E.可单用或两种及以上 DMARDs 药物联合药名主要的作用机制不良反应甲氨蝶呤RA 治疗的首选用药；本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑制肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口炎来氟米特主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑制肠道反应、肝损伤、脱发、骨髓抑制和高血压，致畸抗疟药通过改变细胞溶酶体的 pH,减弱巨噬细胞的抗原提呈功能和 IL1 的分泌，也减少淋巴细胞活化视网膜损害柳氮磺吡啶不十分清楚，本药在肠道分解为 5氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子。关节炎病人服本药 12 周后，周围血活化淋巴细胞减少皮疹、粒细胞缺乏、对磺胺过敏者慎用环孢素抑制 IL2 合成和释放，抑制、改变 T 细胞的生长和反应血肌酐、和血压上升硫唑嘌呤抑制细胞核酸的合成和功能肝肾受损、粒细胞减少症生物 DMARDsA.TNF拮抗剂B.IL1 拮抗剂C.IL6 拮抗剂D.CD20 单克隆抗体E.细胞毒 T 细胞活化抗原4适应症：DMARDs 方案治疗未能达标，或存在有预后不良因素时副作用：用药前应筛查结核，除外活动性感染和肿瘤新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学19糖皮质激素(GC）A.强大的抗炎作用B.小剂量、短疗程C.GC 必须同时应用 DMARDsD.尽快递减 GC 用量至停用E.有关节外表现中到大量 GCF.关节腔注射不宜超过 3 次/年G.注意补充钙剂和维生素 D,避免骨质疏松植物药制剂A.雷公藤多甘、白芍总昔、青藤碱等B.对缓解关节症状有较好作用C.长期控制病情的作用尚待进一步研究证实D.雷公藤多甘最为常用，应注意其性腺抑制、骨髓抑制、肝损伤等副作用新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学20实战演练实战演练1、关于糖皮质激素在类风湿关节炎中的应用下列说法正确的是A 使用较大剂量才能控制关节炎症状B 能迅速缓解关节炎症状，可以常规使用C 可以替代非甾体抗炎药D 不需要合并使用改善病情抗风湿药E 关节腔内注射一年内不宜超过 3 次（为避免类固醇结晶性关节炎）2、关于生物制剂的说法正确的是A 生物制剂可以控制病情进展，甚至能逆转类风湿关节炎的骨破坏B 生物制剂起效快，但不起控制病情的作用C 治疗类风湿关节炎不需要与慢作用抗风湿药合用D 生物制剂副作用较小，适合老年人应用E 生物制剂增强患者的免疫力，可以用于感染患者3、应用改变病情抗风湿药治疗类风湿关节炎时，一般首选的药物是A.羟氯喹 B.来氟米特 C.甲氨蝶呤 D.柳氮磺吡啶4、在类风湿关节炎发病中起主要作用的细胞是A、CD3+细胞 B、CD4+细胞 C、CD8+细胞 D、B 淋巴细胞 E、巨噬细胞5、下列关于类风湿关节炎关节表现的叙述，错误的是A 可有明显而持久的晨僵；B 关节结构破坏有一定的可逆性；C 受累关节多呈对称性、持续性；D 凡受累关节均可肿胀6、类风湿关节炎最常受累的关节是A 腕、掌指关节，近端指间关节 B 远端指间关节C 颞颌关节 D 膝、髋、踝关节E 颈椎小关节新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学217、在关节炎急性期可以快速减轻关节肿痛的常用药物是A 糖皮质激素 B 非甾体类抗炎药 C 改善病情抗风湿药D 生物制剂 E 扩血管药物8、关于改善病情抗风湿药的应用下列说法错误的是A 多数药物起效较慢，急性期需要联合应用非甾体抗炎药B 有预后不良因素者应早期联合应用改善病情抗风湿药C 生物制剂起效快，不属于改善病情抗风湿药D 使用过程中需要检测药物不良反应E 可以改善和延缓病情发展9、类风湿关节炎最常见的肺部受累表现为A 结节样变 B 肺间质病变 C 胸膜炎D 肺动脉高压 ECaplan 综合征10、下列与类风湿关节炎活动无关的是 A晨僵 B关节畸形 C类风湿结节 D血沉增块 EC 反应蛋白增高 11、Felty 综合征是指A 类风湿关节炎伴有脾大、中性粒细胞减少、贫血B 血小板减少伴有溶血性贫血C 溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭D 动静脉血栓形成、血小板减少、习惯性流产E 过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、肉芽肿性血管炎（1213 题共用题干）女，42 岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛 4 周，查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第 2、4、5 近端指间关节压痛（+），无肿胀，化验：ESR45mm/h，CRP18.7mg/L(正常8mg/L)，RF（）,抗 CCP 抗体 152RU/ml（正常5RU/ml）。12.该患者首先考虑的诊断是A.强直性脊柱炎 B.风湿性关节炎；新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学22C.系统性红斑狼疮；D.类风湿关节炎；E.骨关节炎13.治疗应首选的药物是A.青霉素；B.布洛芬；C.青霉胺；D.地塞米松；E.甲氨蝶呤14、在常规临床工作中测得的 RF 类型是 A.IgG B.IgA C.IgM D.IgD E.IgE 15、类风湿关节炎不常出现的血液系统改变是A 正细胞正色素性贫血；B 小细胞低色素性贫血；C 大细胞性贫血；D 血小板增高；E 白细胞减少16、类风湿关节炎的关节 X 线检查结果属期的特点是A 关节周围软组织肿胀阴影 B关节间隙狭窄C关节半脱位和骨性强直 D关节面出现虫蚀样破坏性改变E 关节端的骨质疏松17、类风湿关节炎治疗的目的不包括A 控制关节疼痛 B 防止关节破坏C 保护关节功能 D 提高患者的生活质量E 彻底治愈疾病新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学23系统性红斑狼疮考试大纲考试大纲病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断、鉴别诊断治疗一、概述一、概述系统性红斑狼疮(SLE)是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病。疾病特点：以女性多见，2040 岁的育龄期女性多系统受累的临床表现存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学24二、病因二、病因遗传：部分患者亲属中 SLE 的发病率高易感基因：HLAIII 类的 C2、C4 缺失，HLAII 类的 DR2、DR3 频率异常；环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9三、发病机制三、发病机制病机分类主要机制结局致病性自身抗体（以 lgG 型为主）抗 DNA 抗体可与肾组织直接结合导致肾小球损伤抗血小板抗体及抗红细胞抗体临床出现血小板减少和溶血性贫血抗 SSA 抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体引起抗磷脂综合征血栓形成、PLT 减少、习惯性自发性流产抗核糖体抗体与神经精神狼疮相关致病性免疫复合物（SLE 是一个免疫复合物病）免疫复合物(IC)增高原因：机体清除 IC 的机制异常IC 形成过多（抗体扯多）免疫复合物(IC)由自身抗体和相应自身抗原相结合而成，能够沉积在组织造成组织损伤新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学25IC 的大小不当而不能被吞噬或排出T细胞和NK细胞功能失调CD8T 细胞和 NK 细胞功能失调，不能抑制 CD4T 细胞的作用CD4T 细胞的刺激下，B 细胞持续活化而产生自身抗体四、病理四、病理炎症反应和血管异常特征性改变：苏木紫小体洋葱皮样病变狼疮性肾炎五、临床表现五、临床表现受累系统主要表现特点全身表现各种热型的发热以低、中度热为常见皮肤与黏膜80%有皮疹，多无瘙痒；口腔及鼻黏膜溃疡和脱发（病情活动）以蝶形红斑最具特征性浆膜炎多发性浆膜炎双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液肌肉关节关节痛多见指、腕、膝关节；肌痛和肌无力，5%10%出现肌炎对称性多关节疼痛、肿；多无关节骨破坏肾脏27.9%70%肾脏受累；狼疮性肾炎心血管常出现心包炎；可出现疣状心内膜炎；10有心肌损害纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎，发生心包填塞者少见肺部表现肺间质病变；肺动脉高压在 SLE 病人中并不少见；2%弥漫性肺泡出血(DAH)肺泡灌洗液呈血性可诊断 DAH；肺动脉高压提示 SLE 预后不良新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学26受累系统主要表现特点神经系统神经精神狼疮又称“狼疮脑病”；中枢系统和外周神经系统均累及病理基础：脑局部血管炎的微血栓、来自LibmanSack 心瓣膜赘生物脱落的小栓子，或针对神经细胞的自身抗体、或并存抗磷脂综合征消化系统部分病人为首发早期出现肝损伤与预后不良相关少数病人急腹症与活动性相关血液系统活动性 SLE 中血红蛋白下降、白细胞和（或）血小板减少常见10%Coombs 试验阳性的溶血性贫血；血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关抗磷脂综合征出现在 SLE 的活动期动脉和（或）静脉血栓形成、反复自发流产、PLT 减少干燥综合征30%有干燥综合征并存唾液腺和泪腺功能不全眼部表现15%病人有眼底病变原因是视网膜血管炎；早期治疗，多数可逆转。六、辅助检查六、辅助检查一般检查血、尿、肝肾、脑脊液三系减少，网织红细胞增加；狼疮脑病者常有脑脊液压力及蛋白含量的升高，但细胞数、氯化物和葡萄糖水平多正常新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学27补体总补体(CH50)、C3和 C4C3 低下常提示有 SLE 活动。C4 低下除表示 SLE 活动性外，尚可能是 SLE 易感性(C4 缺乏)的表现。病情活动度指标抗 dsDNA 抗体、补体、CSF 变化、蛋白尿增多和炎症指标升高（ESR、CRP、PLT 增加）肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值X 线及影像学检查有助于早期发现器官损害抗核抗体谱抗核抗体(ANA)见于几乎所有的 SLE 患者，但特异性低，可作为最佳筛选实验抗双链 DNA(dsDNA)抗体特异性抗体，抗 dsDNA 抗体的含量与疾病活动性密切相关抗 ENA抗体抗 Sm 抗体特异性 99%，敏感性仅 25%，有助于早期和不典型患者的诊断或回顾性诊断，它与病情活动性不相关。抗 RNP 抗体阳性率 40%，特异性不高，往往与 SLE 的雷诺现象和肺动脉高压相关抗 SSA(Ro)抗体SLE 中出现光过敏、血管炎、皮损、白细胞减低、平滑肌受累、新生儿狼疮等抗 SSB(La)抗体与抗 SSA 抗体相关联，与继发干燥综合征有关，但阳性率低于 SSA(Ro)抗体抗 rRNP 抗体往往提示有 NPSLE 或其他重要内脏的损害。抗磷脂抗体抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗2糖蛋白 1(2GPI)抗体、梅毒血清试验假阳性结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性 APS抗组织细胞抗体抗红细胞膜抗体、抗血小板相关抗体、抗神经元抗体Coombs 试验、血小板减少、NPSLE其他部分病人血清可出现 RF,少数病人可出现抗中性粒细胞胞浆抗体新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学28七、诊断七、诊断上述 11 项指标中，符合 4 项或 4 项以上者，在除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断 SLE。八、治疗八、治疗治疗方式注意要点一般治疗心理治疗，急性期卧床，避免诱发的药物、紫外线照射，不使用活疫苗对症治疗 对发热、关节痛以 NSAIDs，抗狼疮脑病等治疗激素诱导缓解期泼尼松剂量为每日 0.51mg/kg；病情稳定后 2 周或 6 周后缓慢减量；以10s)眼部染色(+)：OSS 评分3 分即为阳性口干燥症相关检查唾液流率：将中空导管相连的小吸盘以负压吸附于单侧腮腺导管开口处，收集唾液分泌量。未经刺激唾液流量0.5ml/min 为正常，0.1min 为阳性。腮腺造影：腮腺导管不规则、狭窄或扩张，碘液淤积于腺体末端呈葡萄状或雪花状。涎腺放射性核素扫描：观察 99mTc 化合物的摄取、浓缩和排泄。唇腺活检凡淋巴细胞聚集50 个即为 1 个灶，每 4mm2 唾液腺组织中有1 个灶，则为组织病理学检查阳性，可作为诊断依据新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学37七、诊断七、诊断必须除外头、颈、面部放疗史，丙型肝炎病毒感染，艾滋病，淋巴瘤，结节病，移植物抗宿主病，抗乙酰胆碱药物的使用（如阿托品、茛若碱、溴丙胺太林、颠茄等）及 lgG4 相关疾病。新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学38八、治疗八、治疗治疗方式尚无根治方法，没有内脏损害以替代和对症治疗为主，有内脏损害需进行免疫抑制治疗局部治疗停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物，保持口腔清洁，减少龋齿和口腔继发感染。替代品如人工泪液、人工唾液和凝胶等可减轻局部症状。M3 受体激动剂毛果芸香碱可用于改善口眼干症状。系统治疗唾液腺外表现者根据病情严重程度予糖皮质激素、免疫抑制剂治疗对症处理低钾以静脉补钾为主，平稳后改口服钾盐片，有的病人需终身服用生物制剂抗 CD20 单克隆抗体可以抑制 B 细胞生成新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学39原发性血管炎考试大纲考试大纲原发性血管炎概论贝赫切特病和显微镜下多血管炎临床表现实验室和其他检查诊断、鉴别诊断治疗一、原发性血管炎概述一、原发性血管炎概述血管炎是指在病理上以血管壁炎症为特征的一组炎性自身免疫性疾病。分为原发性和继发性：原发性血管炎是指不合并有另一种已明确疾病的系统性血管炎。继发性血管炎是指继发于另一确诊疾病的血管炎，如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病等。新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学40血管炎分类类型主动脉及分支大中动脉肌性中等动脉肌性小动脉静脉和微动脉大动脉炎巨细胞动脉炎结节性多动脉炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎原发中枢神经血管炎肉芽肿性多血管炎（原WG）新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学41显微镜下多动脉炎白塞病川崎病淋巴瘤样肉芽肿病结缔组织病性血管炎白细胞破碎性血管炎病因：尚不清楚一般认为与遗传、感染和环境因素有关HLADP、DQ 基因与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关血管炎的易感性相关；发病机制：不清可能与遗传、感染、固有免疫系统和获得性免疫系统异常有关自身抗体最重要的是 ANCAANCA 的靶抗原中主要是 PR3 和 MPO血管炎病理血管炎的基本病理改变：血管壁的炎症和坏死新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学42主要的病理改变：血管壁炎症与坏死：血管壁的纤维素样坏死是血管炎的特征性病理改变管壁结构破坏：血栓形成、动脉瘤和血管扩张等血管炎诊断检查实验室检查血液检查多数白细胞、血小板计数升高、慢性病性贫血；在疾病活动期可出现血沉、C 反应蛋白升高特殊检查ANCAcANCA（呈 PR3 抗体阳性）与 GPA 相关 pANCA（呈 MPO 抗体阳性）与 MPA 和 EGPA 相关AECA部分大动脉炎、川崎病和贝赫切特病中可呈阳性病理活检是确诊血管炎的“金标准”血管造影了解病变范围最确切、可靠的方法CT、MRICT 在大、中血管取代造影；MRI 判断病情价值cANCA（呈 PR3 抗体阳性）与 GPA 相关 pANCA（呈 MPO 抗体阳性）与 MPA 相关治疗原则及措施原则：早期诊断、早期治疗新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学43基础治疗：糖皮质激素肾、心、肺等重要脏器受累：激素+免疫抑制剂（环磷酰胺最常用）急进性肾、肺部损害和病情危重者：血浆置换、免疫吸附、静注大剂量免疫球蛋白显微镜下多血管炎一、临床表现及主要检查一、临床表现及主要检查平均发病年龄为 50 岁，男女之比为 1.8:1受累脏器及检查特点肾脏最常见，镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿，发展肾衰神经系统受累外周神经受累常见肺部受累咳嗽、咳痰及咯血，常见表现为浸润、结节等检查84.6%ANCA 阳性，大部分为 pANCA 阳性及 MPOANCA 阳性二、诊断二、诊断总分在 6 分或以上者可以诊断为 MPA 新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学44三、治疗三、治疗糖皮质激素是一线治疗药物分诱导缓解与维持缓解二个阶段诱导缓解：足量糖皮质激素联合免疫抑制剂（CTX 最常用）维持缓解：小剂量激素联合免疫抑制治疗，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等生物制剂：CD20+B 细胞利妥昔单抗贝赫切特病一、概述一、概述贝赫切特病(BD)也称白塞病，是一种以口腔和外阴溃疡、眼炎为临床特征，并累及多个系统的慢性疾病。依其内脏系统的损害不同分类：血管型：大、中动脉和（或）静脉受累者神经型：中枢或周围神经受累者胃肠型：肠道溃疡、出血、穿孔等病理：以累及大、中、小、微血管，且动静脉均可受累二、临床表现二、临床表现症状受累部位症状表现注意事项基本症状口腔溃疡反复性（3 次/年），疼痛性，直径为23mm,714天自行消退，可不留瘢痕98%以上，首发症状且诊断本病最基本而必需的症状外阴溃疡性状同上，但较少女性大、小阴唇常见；阴道其次男性阴囊、阴茎常见；肛周 80%皮肤病变呈结节性红斑（70%）、假性毛针刺后或小的皮肤损伤后出现局新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学45襄炎、座疮样毛襄炎、浅表栓塞性静脉炎等部红肿或化脓反应也是本病一种较特异的皮肤反应眼炎最常见的眼部病变是葡萄膜炎、视网膜炎年轻男性发病率更高，起病后 2 年内出现，反复发作致视力障碍、失明系统性症状消化道肠白塞，最多见腹痛（右下腹痛）、伴有局部压痛和反跳痛基本病变是多发性溃疡；重者出血、穿孔、腹膜炎等可致死神经系统神经白塞，起病急骤，脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害、周围神经系统损中枢神经系统静脉血栓形成，病人会出现明显的头痛心血管血管白塞，指大、中血管病变心脏：受累不多大、中动脉炎：动脉狭窄和动脉瘤；大、中静脉炎：管壁炎症+血栓形成；关节炎一过性关节痛，可反复且自限膝关节受累多见肺肺小动脉炎至小动脉瘤或局部血管栓塞出现咯血、胸痛、气短、肺栓塞等症状较少见，有肺栓塞者多预后不良泌尿系统可出现血尿、蛋白尿、高血压肾脏受累者罕见附睾炎附睾肿大、疼痛和压痛可累及双侧或单侧无特异性血清学急性期或疾病活动期可出现贫血、血白细胞和血小板计数升高，血沉和 C 反应蛋白升高针刺反应：目前唯一特异性较强的试验无菌针头在前臂屈面的中部刺入皮内然后退出，48 小时观察针头刺入处皮肤反应阳性反应：局部有红丘疹或红丘疹伴白疱疹静脉穿刺或皮肤创伤后出现类似皮损具有同等价值新东方在线 网络课堂电子教材系列 考研医学46三、诊断标准三、诊断标准反复口腔溃疡反复外阴溃疡眼炎皮肤病变针刺试验阳性符合 5 项中 3 项及以上可确诊四、治疗四、治疗对症治疗内脏血管炎和眼炎的治疗:糖皮质激素和免疫抑制剂生物制剂:新发后葡萄膜炎（单侧受累，视力0.2;或双侧受累），或顽固后葡萄膜炎、神经白塞、血管白塞肠白塞皮肤黏膜受累、关节炎，经常规治疗无效手术治疗：动脉瘤者应结合临床予以介入治疗或手术切除