4.4 心血管活动的调节.pdf

【1.4.9】9.冠状动脉循环的特点和调节【1.4.9.1】解剖特点冠脉小分支常以垂直于心脏表面的方向穿入心肌，使之容易在心肌收缩时受到压迫【1.4.9.1】生理特点灌注压高，血流量大摄氧率高，耗氧量大血流量受心肌收缩的影响发生周期性变化【2010123B】【2010124B】【2018138X】周期规律心室开始收缩时CBF明显减少，心肌深层的CBF可在等容收缩期出现断流甚至逆流快速射血期主动脉压升高，冠脉压升高，CBF有所增加减慢射血期CBF减少舒张期开始后CBF迅速增加，并在舒张早期达到高峰，然后逐渐减少收缩规律左心室的心肌比右心室厚，所以左心室活动对CBF的影响更为显著体循环外周阻力增大时，舒张压升高，CBF增加心率增快时，心舒期明显缩短，CBF则减少CBF的多少主要取决于动脉舒张压的高低和心舒张期的长短，在某些病理状态（主闭）时，常因动脉舒张压过低而发生心肌供血不足图示【1.4.9.2】冠脉血流量的调节【2018138X】心肌代谢水平的影响腺苷具有强烈的舒张小动脉作用H+、CO2、乳酸、缓激肽、PGE等也有舒张冠脉的作用神经调节交感神经兴奋受体冠脉平滑肌收缩1受体使心脏活动增强，耗氧量增加，代谢加强而使代谢产物增多，继发性引起冠脉舒张迷走神经兴奋M受体冠脉平滑肌舒张心肌抑制心脏活动而使心肌代谢水平降低，继发性引起冠脉收缩在完整机体，CBF主要是由心肌本身的代谢水平来调节的。神经因素的影响可在很短的时间内就被心肌代谢改变引起的血流变化所掩盖体液调节肾上腺素和去甲肾上腺素主要通过增强心肌代谢水平使CBF增加受体冠脉收缩1受体冠脉舒张甲状腺激素提高心肌代谢水平，冠脉舒张，CBF增加NO和CGRP（降钙素基因相关肽）具有较强的舒张冠脉作用，CBF增加Ang和大剂量VP使冠脉收缩，CBF减少【1.4.8】8.心血管活动的调节【1.4.8.1】神经调节心血管的神经支配心脏的神经支配心交感神经【2013152X】节前AChN1受体节后去甲肾上腺素1受体G蛋白【Gs】-AC-cAMP-PKA通路使得cAMP水平升高，PKA活性增强正性变力L型钙离子通道激活，平台期Ca+内流增加，内流的Ca+有激活JSR膜中的RYR，通过钙触发钙释放机制使胞质内Ca+浓度进一步升高PKA使PLB磷酸化，使之与LSR膜中的钙泵解离，导致钙泵与Ca+亲和力增强，钙泵活动增强，加快舒张期Ca+回收速度正性变时窦房结P细胞，钙通道的磷酸化使4期钙内流增加，4期自动去极化速度加快去甲肾上腺素引起窦房结P细胞4期If加强正性变传导慢反应细胞膜中L型钙通道的磷酸化，可使钙内流增加，0期去极化速度和幅度都增大，房室传导速度加快正性变传导又可使各部分心肌纤维活动更趋于同步化，也有利于心肌收缩力的加强想一想影响传收缩力、传导性、自律性的因素左侧主要支配房室交界和心室肌，兴奋时主要引起心肌收缩力增强右侧主要支配窦房结，兴奋时主要引起心率加快低头看一看1受体拮抗剂因消除了心交感神经的作用，故有降低心率、心肌收缩力、传导速度的作用心迷走神经【2012152X】节前AChN1受体节后AChM受体G蛋白【Gi】-AC-cAMP-PKA通路使得cAMP水平降低，PKA活性减弱负性变力L型钙通道被抑制，钙内流减少ACh敏感的钾电流被激活，复极化时钾外流加速，平台期缩短，也导致钙内流减少，收缩力减弱负性变时窦房结P细胞4期钙内流减少和If通道介导的Na+内流减少，使4期去极化速度减慢此外Ik-ach的激活使K+外流增加，最大复极电位增大，也导致自律性降低负性变传导慢反应细胞0期钙内流减少、0期去极化速度和幅度降低想一想影响收缩力、传导性、自律性的因素还有乙酰胆碱敏感的钾离子通道造成K外流增加左侧主要对房室交界起作用，主要引起房室传导速度降低右侧窦房结影响优势，兴奋时主要引起心室率减慢低头看一看，迷走神经对心室的直接作用比较弱【因缺乏Ach敏感的K离子通道】心脏的传入神经纤维迷走神经内传入纤维活动可引起交感神经活动抑制交感神经内的传入纤维活动可引起交感活动增强心交感传入反射的结构基础心交感紧张与心迷走紧张安静时心交感紧张和心迷走紧张两者中，后者占优势吸气时迷走紧张较低而心交感紧张较高是呼吸影响循环的机制之一血管的神经支配缩血管神经纤维【2020116B】【2020117B】递质去甲肾上腺素受体受体收缩2受体（结合能力较弱）舒张分布不同组织器官血管中分布密度不同皮肤骨骼肌和内脏冠状血管和脑血管同一器官各类血管中的支配密度不同动脉高于静脉，微动脉密度最高，毛细血管前括约肌最低，毛细血管不受神经纤维支配体内几乎所有的血管都有交感缩血管神经纤维的支配兴奋效应总外周阻力增加，动脉血压升高支配某一器官交感缩血管神经兴奋时，该器官血流阻力增高，血流量减少由于微动脉密度高于微静脉，故交感缩血管神经兴奋时，毛细血管前阻力和毛细血管后阻力的比值增大，可使毛细血管血压降低，组织液生成减少而重吸收增加还能引起容量血管收缩，器官内血流量减少，静脉回心血量增加总体来说，是放弃周围血供，保证心、脑供应的思路舒血管神经纤维交感舒血管神经纤维主要分布骨骼肌血管递质节后纤维释放ACh，作用于M受体，引起血管舒张，骨骼肌血流量增加特点平时没有紧张性活动，在情绪激动和发生防御反应时发放冲动跑路用的副交感舒血管神经纤维主要分布少数器官：脑膜、唾液腺、胃肠外分泌腺和外生殖器血管平滑肌递质节后纤维释放ACh，作用于M受体，引起血管舒张和局部血流量增加特点平时没有紧张性活动休养生息用的脊髓后根舒血管纤维称为轴突反射，不属于反射的范畴心血管中枢脊髓、下丘脑、其他心血管中枢延髓调节心血管活动最基本的中枢RVLM(延髓头端腹外侧区）是产生和维持心交感神经和交感缩血管神经紧张性活动的重要部位RVLM接受来自延髓孤束核（NTS）、延髓尾端腹外侧区（CVLM）和下丘脑室旁核（PVN）等重要心血管核团和脑区的调控信息NTS是压力感受器、化学感受器、心肺感受器等传入纤维的首个中枢内接替站，总的来说NTS神经元兴奋时，迷走神经活动加强，而交感神经活动则受到抑制心血管反射颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射【2021137X】【2009121B】动脉压力感受器主要是指位于颈动脉窦和主动脉弓血管外膜下的感觉神经末梢并不直接感受血压变化，而是感受血管壁所受到的机械牵张刺激在同一血压水平，颈动脉窦压力感受器通常比主动脉弓压力感受器更敏感颈动脉更细传入神经及其中枢联系途径主动脉弓迷走神经延髓颈动脉窦窦神经舌咽神经延髓延髓NTS与CVLM(延髓尾段腹外侧区)发生联系，引起RVLM(延髓头端腹外侧区)心血管神经元抑制，使交感神经紧张降低与迷走神经背核和疑核发生联系，使迷走神经紧张增强真记不住，就记一个NTS是压力感受器、化学感受器、心肺感受器传入纤维的中枢内接替站，兴奋时可迷走神经兴奋与心血管中枢多级水平的神经元发生联系，经过多级水平的整合后再下传给传出神经和效应器官反射效应动脉血压升高压力感受器传入冲动增多心迷走紧张加强，心交感紧张和交感缩血管紧张减弱心率减慢，心输出量减少，外周阻力减少，动脉血压下降动脉血压降低压力感受器传入冲动减少心率加快，心输出量增多，外周阻力增大，血压回升压力感受性反射功能曲线窦内压在正常血压水平附近变动时，压力感受性反射最敏感，纠正异常血压的能力最强动脉血压偏离正常水平越多，压力感受性反射纠正异常血压的能力越弱慢性高血压患者，压力感受性反射功能曲线右上移生理意义【2014123B】在短时间内快速调节动脉血压，维持动脉血压相对恒定，使血压不致发生过分的波动在动脉血压的长期调节中不起重要作用短期快速调节颈动脉体和主动脉体化学感受性反射刺激PO2、PCO2、H+传入神经及中枢联系颈动脉体窦神经延髓NTS效应【2014124B】主要调节呼吸，反射性地引起呼吸加深加快直接的传入效应是负性效应，调节了呼吸之后表现的是正性效应（注意潜水反射的概念）通过呼吸运动的改变，再反射性影响心血管活动（心率、心输出量、外周阻力、血压）化学感受器在平时对心血管活动的调节作用并不明显，只在缺氧、窒息、失血、血压过低和酸中毒的情况下才起调节作用，可以起到重新分配循环血量，保证心、脑等重要器官在危急情况下优先获得血液供应应急调节心肺感受器引起的心血管反射【2008124B】定义是指一些位于心房、心室和肺循环大血管壁内的感受器，又称容量感觉器刺激机械牵张刺激化学物质前列腺素、腺苷、缓激肽心房壁心房压升高容量感受器兴奋迷走神经兴奋，交感神经抑制心率，心输出量，外周阻力，血压血管升压素，醛固酮循环血量和细胞外液量心室壁缓激肽、过氧化氢、腺苷或心室扩张引起的机械刺激交感神经活动增强和动脉血压升高心交感传入反射正反馈心交感反射的病理性增强，参与了慢性心力衰竭和高血压病的交感神经过度激活机制可依靠激活体液调节，而产生长期调节的效果【1.4.8.2】体液调节肾素-血管紧张素系统RAS的构成触发条件【2017139X】交感神经兴奋、肾血流量或Na+浓度肾素反应过程1、肾素可将血管紧张素原水解为血管紧张素I2、血管紧张素转换酶（ACE）把血管紧张素I变成血管紧张素II3、血管紧张素II可进一步成为血管紧张素III或水解作用心脏内局部的RAS对心脏的作用正性变力，导致心脏重构，调节冠状动脉阻力和抑制心肌细胞增长血管壁内的局部RAS在体内大、小动脉和静脉均有分布调节血管张力和内皮功能，参与血管重塑和促进血栓形成血管紧张素家族主要成员的生理作用Ang 的生理作用【2010153X】【2019004A】【2016123B】缩血管作用可直接使全身微动脉收缩，血压升高使静脉收缩，回心血量增加促进交感神经末梢释放递质通过突触前调制作用促进其释放去甲肾上腺素对中枢神经系统的作用使中枢对压力感受性反射的敏感性降低，交感缩血管紧张加强促进神经垂体释放血管升压素和缩宫素增强促肾上腺皮质激素释放激素的作用产生或增强渴觉，并引起饮水行为促进醛固酮的合成和释放刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮，促进肾小管对水、钠的重吸收，参与集体的水盐调节，增加循环血量血管紧张素是干啥的？缩血管谁用来缩血管的？交感神经释放去甲肾交感神经为什么会兴奋的？中枢脱敏再向上还有什么？皮层渴觉，引起渴觉RAS其他成员的生理作用Ang 对多数组织而言，不具有生物活性Ang 可作用于AT1受体，产生与Ang相似的生理作用，但其缩血管效应仅为Ang的10-20%，而刺激肾上腺皮质合成和释放醛固酮的作用却较强Ang 作用于神经系统和肾脏的AT4受体，可调节脑和肾皮质的血流量与AT4受体结合还可产生于Ang不同【或相反】的作用简单了解，不做要求肾上腺素和去甲肾上腺素都属于儿茶酚胺类物质，主要来自肾上腺髓质，肾上腺素约占80%，去甲肾上腺素约占20%肾上腺素【2019137X】在心脏，与1受体结合，产生正性变时和正性变力作用，可在不增加或降低外周阻力的情况下使心输出量增多在血管，作用主要取决于血管平滑肌上受体的分布情况受体占优势 皮肤、肾和胃肠道血管平滑肌收缩2受体占优势骨骼肌和肝血管小剂量：以兴奋2受体为主，引起血管舒张大剂量：由于受体也兴奋，则引起血管收缩去甲肾上腺素主要与血管平滑肌受体结合，也能与心肌1受体结合，而与血管平滑肌2受体结合能力较弱静注NE可使全身血管广泛收缩，外周阻力，动脉血压；而血压升高又使压力感受性反射活动增强，压力感受性反射对心脏的效应强于NE对心脏的直接效应，结果导致心率减慢血管升压素分泌部位：下丘脑视上核和室旁核储存部位：神经垂体V2受体集合管上皮促进水的重吸收，起到抗利尿的作用V1受体血管平滑肌引起血管收缩，血压升高生理情况下，血浆中VP浓度升高，首先出现抗利尿效应，仅当浓度明显增加时才引起血压升高生理意义维持细胞外液量的恒定和动脉血压的稳定刺激血浆渗透压，细胞外液量血管内皮生成的血管活性物质舒血管物质【2020137X】NO雌激素可以通过激活eNOS发挥舒血管的作用肝硬化的时候蜘蛛痣、肝掌包括肝肺综合征的原理NO具有高度脂溶性，可扩散至血管平滑肌细胞内激活可溶性鸟苷酸环化酶，使得cGMP水平升高，降低细胞质内游离Ca2+浓度还可以抑制平滑肌增殖，对维持血管正常结构具有重要意义抑制血小板黏附，有助于防止血栓形成PGI2是花生四烯酸的代谢产物，在前列环素合成酶的作用下生成其作用是舒张血管和抑制血小板聚集内皮超极化因子（EDHF）促进Ca2+依赖的K通道开放，引起血管平滑肌超极化，从而使血管舒张缩血管物质内皮素是目前已知的最强烈的缩血管物质激肽释放酶-激肽系统激肽释放酶可以分解血浆和组织中的蛋白质底物激肽原为激肽的一类蛋白质激肽受体有2种类型B1受体介导致痛作用B2受体刺激NO、PGI2和EDHF的释放，导致血管强烈舒张激肽酶II就是ACE，既可以降解激肽为无活性片段，又能生成Ang II，舒血管物质被破坏，缩血管物质生成，因而缩血管的作用得到加强心血管活性多肽心房钠尿肽ANP心房产生利钠、利尿舒张血管、降低血压、减少搏出量、减慢心率BNP心室产生CNP血管产生拮抗RAS和交感的作用气体信号分子CO、H2S就记住他们跟NO一样的舒血管效应就行前列腺素舒血管PGE2肾脏产生PGI2血管组织合成，强烈舒血管作用缩血管PGF2使得静脉收缩【1.4.8.3】自身调节代谢性自身调节机制-局部代谢产物学说局部代谢产物增多、氧分压降低，使局部微动脉和毛细血管前括约肌舒张局部代谢产物CO2、腺苷、乳酸、H+、K+等肌源性自身调节机制-肌源学说血管平滑肌本身经常保持一定的紧张性收缩受牵张刺激时，紧张性活动加强，以免器官的血流量因灌注压升高而增多灌注压突然降低时，阻力血管舒张，局部血流阻力减小，使灌注该器官的血流量不至于明显减少生理意义在血压发生一定程度的变化时，使某些器官的血流量能保持相对稳定在肾血管特别明显，在脑、心、肝、肠系膜和骨骼肌的血管也能看到，但皮肤血管一般没有这种表现基础是机械门控Ca2+通道【1.4.8.4】动脉血压的长期调节短期调节主要是神经调节长期调节肾-体液控制系统4.4 心血管活动的调节