01.普外讲义【9版】下.pdf

新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学0考研外科学-普外（下）徐琦目录肝疾病.1门静脉高压症.11胆道疾病.21胰腺疾病.50消化道大出血.66急腹症.72脾疾病.77血管疾病.79新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学1肝疾病考试大纲考试大纲1.解剖生理概要。2.肝脓肿肝脓肿的诊断诊断、鉴别诊断和治疗治疗。3.肝癌肝癌的诊断方法诊断方法和治疗原则。4.肝囊肿的诊断、鉴别诊断、临床表现和治疗原则。一、解剖、生理肝脏的分段肝脏的分段（Couinaud 分段法）段：尾状叶；段：左外叶上段段：左外叶下段段：左内叶段：左内叶段：右前叶下段段：右后叶下段新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学2段：右后叶上段段：右前叶上段肝门的解剖第一肝门肝动脉门静脉胆总管第二肝门（肝静脉）第三肝门（肝短静脉）肝脏的血供肝动脉：供血 25%30%，供供氧氧40-60%门静脉：供血供血 70%75%，供营供营养养第二、第三肝门二、肝脓肿新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学31.细菌性肝脓肿病因入侵途径：胆道（最常见；胆管结石、化脓性胆管炎）；肝动脉；门静脉（如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢）；肝毗邻感染病灶；开放性肝损伤；隐源性感染细菌：肺炎克雷伯菌（九版）、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌临床表现糖尿病患者为高发人群（九版）寒战、高热（39-40）、肝区疼痛（伴右肩部放射痛）和肝肿大；右下胸及肝区叩击痛；检查WBC，明显核左移；转氨酶、碱性磷酸酶（九版）；CRP（九版）B 型超声（首选的检查方法），其阳性诊断率可达 96%以上。X 线右侧膈肌升高及反应性胸腔积液（肝破裂也可有此表现）、CT、诊断性穿刺治疗1.全身支持疗法：纠正贫血、低蛋白血症。2.抗生素治疗（大剂量）：多发性肝脓肿一般不适于手术治疗。3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术（九版）：适用于单个 35cm 的脓肿，拔管指征为脓腔2cm（八版）。4.切开引流（腹腔镜下切开引流）：适用于脓肿较大、分隔较多；已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；慢性肝脓肿。病原菌侵入肝的途径：胆道最常见新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学4肝脓肿：单房、多房B 超引导下肝脓肿穿刺引流2.阿米巴肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史病史胆道感染或全身感染，多有糖尿病病史（九版）有阿米巴痢疾病史症状症状起病急骤，全身状明显，部分有黄疸（九版）起病较缓慢、病程较长，黄疸少见（九版）体征体征肝大不明显肝大显著脓肿脓肿较小，常为多发性较大，多数为单发性较大，多数为单发性脓液脓液黄白色脓液，培养有细菌黄白色脓液，培养有细菌巧克力色，有阿米巴滋养体巧克力色，有阿米巴滋养体血象血象白细胞及中性粒细胞增加嗜酸性粒细胞增加血清学血清学细菌培养阳性细菌培养常阴性细菌培养常阴性粪常规粪常规无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学5诊断性治疗诊断性治疗抗炎治疗明显有效抗阿米巴药物治疗有效抗阿米巴药物治疗有效治疗方法治疗方法抗感染+开放开放引流抗阿米巴为主抗阿米巴为主+闭式引流闭式引流A门静脉炎B细菌性肝脓肿C二者均可D二者均不可2001-135-B急性阑尾炎时可并发2001-136-B急性化脓性胆管炎时可并发答案：答案：CB1990-137-X细菌性肝脓肿的临床特征A全身中毒症状明显B常继发于胆道感染C、血液细菌培养可为阳性D穿刺脓液为咖啡色答案：答案：ABC1995-160-X细菌可经下列哪些途径进入肝脏引起细菌性肝脓肿？A胆道B肝动脉C门静脉D开放性肝损伤的伤口答案：答案：ABCD1999-90-A 关于细菌性肝脓肿，下列哪项叙述正确？A大部分是胆源性肝脓肿B致病菌多为革兰氏阴性球球菌C脓液多为棕褐色，涂片可能无细菌新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学6D多见于右叶，单发E手术引流是唯一有效的方法答案：答案：A三、原发性肝癌病理肉眼结节型、巨块型、弥漫型大小微小肝癌(2 cm,5 cm)，大肝癌(5 cm,10 cm)、巨大肝癌(10 cm)镜下肝细胞型（肝细胞型（91.5%）、胆管细胞型、混合型）、胆管细胞型、混合型转移经门静脉肝内转移最常见经门静脉肝内转移最常见；血行转移肺最常见；淋巴转移至肝门、胰周、腹膜后临床表现肝区疼痛（半数以上首发症状半数以上首发症状）；肝肿大（中、晚期肝癌主要体征）诊断AFP400g/L（排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤；30%假阴性假阴性）特异影像学：B 超超（1cm）、增强增强 CT、MRI、选择性肝动脉造影（0.5cm）肝穿刺细胞学检查治疗肝切除（首选的和最有效的治疗方法；要求肝切除（首选的和最有效的治疗方法；要求 ChildA、ChildB 级、无转移）、级、无转移）、肝移植肝移植根治性切除的适应症：小肝癌小肝癌和微小肝癌；外生性占比30%的大肝癌或巨大肝癌；3 个结节且局限于一叶内。肝移植适应症：ChildC 级、小肝癌；或米兰标准消融治疗（小肝癌、不能耐受手术、多发癌）、TACE（肝内多发癌）、索拉非尼新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学7巨块型结节型弥漫型平扫动脉期门脉期原发性肝癌的增强 CTTACE开腹射频消融2001-88-A 肝癌实验室检查项目中，诊断意义最大的是A癌胚抗原B-谷氨酰转肽酶C甲胎蛋白D碱性磷酸酶E乳酸脱氢酶同工酶答案：答案：C新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学82007-98-A 小肝癌的概念是癌肿直径不超过A.1 cmB.3 cmC.6 cmD.9 cm答案：答案：B2015-79-A 筛选原发性肝癌，首选的影像学检查：A.选择性腹腔动脉造影B.增强 CTC.MRID.B 超答案：答案：D2017-51-A原发性肝癌早期的转移方式主要是A.肝外血行转移B.淋巴转移C.种植转移D.肝内转移答案：答案：D2017-51-A原发性肝癌早期的转移方式主要是A.肝外血行转移B.淋巴转移C.种植转移D.肝内转移答案：答案：D男性，55 岁，乙肝病史 15 年，CT 提示右肝直径 8cm 肿物，靠近第一肝门，Child 分级 C 级，AFP890ng/ml，考虑肝癌。2018-96-A最佳治疗方案A.局部无水酒精注射B.局部放射治疗C.选择性肝动脉栓塞D.全身化疗新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学92018-97-A.经过 3 个月的治疗，肿瘤缩小至 56cm，肝功能好转，无远处转移，此时最适合的治疗是：A.手术治疗B.消融治疗C.介入治疗D.化疗答案：答案：CA四、肝囊肿分类寄生虫性：如肝棘球蚴。非寄生虫性：先天性（单发或多发）先天性（单发或多发）、创伤性、炎症性、肿瘤性。临床表现单发性肝囊肿：20-50 岁常见，男女比例为 1:4，肝右叶多见。多发性肝囊肿：40-60 岁常见，女性常见，多累及全肝。压迫症状压迫症状：囊肿增大压迫临近脏器出现餐后饱胀、恶心、呕吐、右上腹隐痛不适压迫临近脏器出现餐后饱胀、恶心、呕吐、右上腹隐痛不适。查体：右上腹肿块和肝大。诊断肝胆超声检查（首选）肝胆超声检查（首选）、上腹部 CT（术前观察囊肿位置和大小）注意：多发性肝囊肿患者常合并多囊肾（甚至肾衰）及胰腺囊肿、脾囊肿等，完善相关脏器检查。治疗治疗指征：囊肿大有压迫症状者、囊肿继发感染或出血者治疗指征：囊肿大有压迫症状者、囊肿继发感染或出血者。方法：超声引导下囊肿穿刺抽液术及内膜破坏（常用无水乙醇）超声引导下囊肿穿刺抽液术及内膜破坏（常用无水乙醇）：但易复发易复发。囊肿囊肿“开窗开窗”“”“去顶去顶”术术：开腹或腹腔镜下进行。囊肿切除或肝切除：少用。注：无症状多发性肝囊肿一般不建议手术。新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学10单发肝囊肿多发肝囊肿多囊肝、多囊肾新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学11门静脉高压症考试大纲考试大纲1.门静脉高压症的解剖概要、病因病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则治疗原则。一、门静脉系统解剖构成肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下静脉、胃左静脉胃左静脉（胃冠状静脉胃冠状静脉）、胃右静脉、胆囊静脉、附脐静脉解剖特点1.正常压力：13-24cmH2O，平均 18cmH2O门脉压力25cmH2O 定义为门脉高压症，肝静脉压力梯度不超过 12mmHg（16cmH2O）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血2.门静脉和肝动脉在汇管区存在丰富动静脉交通支动静脉交通支3.门静脉无瓣膜无瓣膜，其压力维持是通过：流入的血量 和流出的阻力；2.门静脉系位于两个毛细血管网之间位于两个毛细血管网之间新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学12门-腔交通支1.胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支冠状静脉、胃短静脉冠状静脉、胃短静脉食管胃底静脉食管胃底静脉奇静脉、半奇静脉奇静脉、半奇静脉上腔静脉上腔静脉2.直肠下段、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支门静脉交通支二、病理生理、临床表现分型肝前型肝外门静脉血栓形成肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝外压迫；肝功能正常或轻度异常肝后型BuddChiari 综合征综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学13肝内型窦前性：血吸虫病血吸虫病窦性/窦后性：慢性肝炎后肝硬变（最常见）慢性肝炎后肝硬变（最常见），酒精性肝硬变、肝炎机制：肝窦阻塞、动静脉交通支开放肝窦阻塞、动静脉交通支开放病理生理及临床表现1.脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进：白细胞（3109/L）、血小板（70109/L）减少2.交通支扩张：食管下段食管下段、胃底曲张静脉在咳嗽胃底曲张静脉在咳嗽、用力用力、摩擦后发生上消化道大摩擦后发生上消化道大出血（呕血、黑便、失血性休克）出血（呕血、黑便、失血性休克）；痔；腹壁静脉曲张3.腹水腹水：低蛋白血症、醛固酮增多水钠潴留、静脉压升高引起4.门脉高压性胃病：占门脉高压引起的上消化道出血的 5%-20%5.肝性脑病影像诊断腹部 B 超：门静脉内径门静脉内径1.3cm（正常 0.6-1.0cm）食管钡餐 X 线：食管轮廓虫蚀样、蚯蚓样或串珠状食管轮廓虫蚀样、蚯蚓样或串珠状胃镜：食管下段红色征红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡）肝后性-BuddChiari 综合征肝前性-肝硬化肝前性-肝外门静脉血栓形成食管吞钡 X 线（正常人）食管吞钡 X 线（食管静脉曲张）胃镜（食管静脉曲张，红色征）Child-Pugh 肝功能分级新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学14得分123血清胆红素（mmol/L）51.3血浆清蛋白（g/L）35303595%；肝外胆管结石 80%左右（胆总管下段不敏感）；肝内胆管结石90%。诊断胆囊炎：胆囊壁厚度诊断胆囊炎：胆囊壁厚度4mm。鉴别黄疸原因：肝内胆管直径肝内胆管直径4mm，肝外胆管直径肝外胆管直径10mm，提示梗阻性黄疸（九版）。经皮肝穿刺胆道造影（PTC）特别是黄疸的诊断和鉴别、胆道结石和肿瘤的定性（九版）；有胆漏、出血、感染的并发症内镜逆行胰胆管造内镜逆行胰胆管造影（影（ERCP）直接观察十二指肠和乳头情况，取活检，显示解剖位置；有医源性胰腺炎并发症术后胆道造影凡行胆道置管引流者，拔拔 T 管前需造影管前需造影核素扫描检查无创，胆道梗阻时有助于黄疸的鉴别，肝功能损坏及胆红素升高肝功能损坏及胆红素升高亦可应用胆道镜术中及术后应用，可观察有无结石、肿瘤、狭窄等磁共振胆胰管造影（MRCP）成像无重叠，对比分辨力高，清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程肝内外胆管扩张的范围和程度，结石分布，肿瘤部位、大小、胆管梗阻水平和胆囊病变度，结石分布，肿瘤部位、大小、胆管梗阻水平和胆囊病变内镜超声（九版）对判断壶腹周围病变的性质和累及范围有重要价值新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学25B 超提示胆囊结石伴声影MRCP 提示胆总管结石经皮肝穿刺胆管造影(PTC)新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学26ERCP1997-89-A经皮肝穿胆道造影（PTC）的描述，哪项是错误的？APTC 是一种自上而下自上而下的胆管直接造影方法，与与 ERCP 类似类似B肝内胆管扩张时，成功率可达 90左右C本检查适合于较重黄疸的鉴别和病变的定位DPTC 是一项损伤性检查技术EPIC 可能会出现胆汁外漏、出血等合并症答案：答案：A2005-95-AB 超诊断梗阻性黄疸的最直接证据是A肝内胆管普遍扩张，胆总管直径 1.5cm，肝内多发中低回声B胰头部有 3cmx4cmx5cm 大小的中低回声区C胆囊大小 3.5 cmx6.5 cmD胆囊内强回声伴声影E胰管直径 0.4 cm答案：答案：A2010-80-A、男性、75 岁，总胆管结石行 ERCP 和 EST 取石术后 3 小时，出现上腹痛并恶心、呕吐，剑突下压痛。最可能的诊断是A、急性胰腺炎B、急性胆囊炎C、急性胆管炎D、急性乳头炎新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学27答案：答案：A三、胆石病1.分类（按部位）按部位胆囊结石胆囊结石胆管结石肝内胆管结石（左右肝管汇合部以上）肝外胆管结石肝外胆管结石1.分类（按结石成分）胆固醇胆固醇结石胆色素结石混合性结石部位80%在胆囊内在胆囊内黑色素结石（胆囊）、胆色素胆色素钙结石（胆管）钙结石（胆管）大部分在胆囊、部分在胆管成分胆固醇为主胆固醇为主胆色素钙结石胆色素钙结石、黑色素结石胆固醇、胆红素、碳酸钙碳酸钙、磷酸钙磷酸钙X 线多不显影多不显影部分显影常显影常显影常见疾病常见于胆囊结石、胆总管结石常见于溶血性贫血、肝硬化溶血性贫血、肝硬化、心脏瓣膜置换术心脏瓣膜置换术后病人常见于胆囊结石、胆总管结石新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学28四、胆囊结石病因胆固醇与胆汁酸和磷脂浓度比例失调、胆汁淤滞；成年人多见；女性多见诊断临床表现（有症状胆囊结石）胆绞痛：改变体位、饱餐、进食油腻食物胆绞痛：改变体位、饱餐、进食油腻食物后突发右上腹绞痛右上腹绞痛，可伴有恶性、呕吐、右肩背痛右肩背痛；上腹隐痛；胆囊积液：胆囊管梗阻后形成白胆汁；Mirizzi 综合征：特点为胆囊结石导致反复的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸反复的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸；其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等体征右上腹压痛或叩痛、Murphy 征阳性征阳性辅助检查B 超检查（首选）超检查（首选）发现胆囊内有结石光团和声影，并随体位改变而移动治疗原则胆囊切除术胆囊切除术手术指征：结石数量结石数量多及结石直径直径2-3cm（第七版，（第七版，3cm），胆囊壁钙化或瓷性胆囊瓷性胆囊，伴有胆囊息肉伴有胆囊息肉1cm，胆囊壁增厚（胆囊壁增厚（3mm）即慢性胆囊炎）即慢性胆囊炎同时行胆总管探查同时行胆总管探查指征：术前提示胆总管有梗阻；术中证实胆总管有病变；胆总管扩张超过胆总管扩张超过 1cm，壁增厚，发现胰腺问题；胆囊结石小，有可能进入胆总管。方式：可行术中胆道造影或胆道镜探查新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学29胆绞痛的机制和特点胆囊结石的 B 超表现Mirrizi 综合征（主要由于胆囊结石嵌Mirrizi 综合征分型顿于颈部病压迫肝总管引起）1999-159-X腹腔镜胆囊切除术的适应证是A急性胆囊炎B慢性胆囊炎、胆囊结石C胆囊息肉D胆管结石答案：答案：BC(ABC)2003-89-A 2011-79-A.对胆囊结石患者，目前最好的治疗方法是A胆囊切开取石新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学30B药物溶石C胆囊切除术D体外碎石答案：答案：C2000-159-X关于胆囊结石症，下列叙述哪些是正确的?A可继发感染，引起急性胆囊炎B可导致胆囊积液C可导致急性化脓性胆管炎和全身感染D静止性胆囊结石可无需处理答案：答案：ABCD2016-77-A女性，45 岁。B 超查体发现胆囊结石多枚，最大的结石直径 1.2cm，胆囊壁光滑、不厚，平时无明显相关症状，患者不愿切除胆囊。目前应采取的措施是A观察B保胆取石术C体外碎石术D药物排石答案：答案：A五、肝外胆管结石病因原发性胆色素结石或混合性结石胆色素结石或混合性结石，诱因有胆道感染、胆道梗阻胆道感染、胆道梗阻、缝线线结等继发性胆囊结石排进胆管病理急性和慢性胆管炎急性和慢性胆管炎;全身感染;肝损害;胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎诊断临床表现一般平时无症状或仅有上腹不适仅有上腹不适当结石造成胆管梗阻继发胆管炎（Charcot 三联征三联征：腹痛腹痛、寒战高热寒战高热、黄疸黄疸）新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学31体征(合并胆管炎时合并胆管炎时)右上腹可触及胆囊，伴压痛右上腹可触及胆囊，伴压痛、（或合并）反跳痛及肌紧张辅助检查实验室：WBC 升高，血清胆红素升高，血清转氨酶升高血清胆红素升高，血清转氨酶升高影像学：超声（首选），影像学：超声（首选），MRCP，必要时行 ERCP（可同期 EST 取石）治疗原则非手术应用抗生素；解痉；利胆；补液；营养支持；保肝手术胆总管切开取石+T 管引流术+胆囊切除术T 管拔除流程：术后 1014 天行 T 管造影（-）T 管开放 24 小时再次夹闭 24 小时以上，症状（-）夹闭 T 管，留置至术后满 4 周后拔管（九版更新，八版不用满 4 周即可直接拔管）。若术后 T 管造影（+），术后满 48 周（九版更新，八版为 6 周以上）经窦道胆道镜取石。胆总管与空肠 Roux-en-y 吻合术：较少使用内镜下 Oddi 括约肌切开（EST），内镜鼻胆管引流：单发或少发（23 枚）且直径小于 15mm（九版）的肝外胆管结石；尤其是胆囊已经切除者胆总管下段结石开腹胆总管切开取石+T 管引流术+胆囊切除术新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学32胆总管与空肠 Roux-en-y 吻合术内镜下 Oddi 括约肌切开取石2009-178-X.总胆管探查后放置 T 管的原因有：A.减低胆管内的压力有利于胆管切口愈合B.等待探查后乳头部的炎症消退C.有助于消化功能恢复D.便于经窦道取出残余结石答案：答案：ABD2011-78-AT 型管拔出后患者出现持续性右上腹痛伴肌紧张，最可能的原因是A胆道痉挛B胆汁性腹膜炎C急性胆管炎D急性胰腺炎答案：答案：B2018-62-A男性，65 岁。患胆总管结石，手术切开胆总管探查，取石，并放置 T 管引流。术后 T 管造影发现仍有 0.5cm 残余结石。可经 T 管瘘管取出残余结石的最短时间是：A.术后 2 周B.术后 4 周C.术后 6 周D.术后 8 周新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学33答案：答案：C2018-100、101-A 女性，55 岁，1 月前因急性胆管炎，胆囊炎，胆总管结石急诊行胆囊切除，胆总管切开取石，T 管引流术。101 一般拔除 T 管时间为A.术后 2 周B.术后 4 周C.术后 6 周D.术后 8 周101.根据上述造影结果，下一步处理应该是A.常规拔除 T 管B.经 T 管窦道胆道镜取石C.行 Whipple 手术D.肝脏 CT 检查答案：答案：AD六、肝内胆管结石病因胆道感染胆道感染、胆道寄生虫(蛔虫、华支翠吸虫)、胆汁停滞病理多为含有细菌的胆色素结石；好发于肝左外叶和右后叶胆色素结石；好发于肝左外叶和右后叶；继发病变：肝胆管梗阻；急性肝内胆管炎急性肝内胆管炎，慢性炎症导致肝纤维化萎缩慢性炎症导致肝纤维化萎缩；肝胆管肝胆管癌癌；肝硬化导致门脉高压症诊断临床表现慢性期：上腹和胸背部胀痛不适胸背部胀痛不适急性期：急性胆管炎，主要表现为寒战高热和腹痛，可以无黄疸可以无黄疸（原因为梗阻原因为梗阻范围小）范围小）新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学34体征仅可触及肿大或不对称的肝，肝区有压痛和叩击痛辅助检查肝功能酶学检查异常肝功能酶学检查异常。糖链抗原(CA19-9)或 CEA 明显升高应高度怀疑癌变。B 超检查；PTC；ERCP,；MRCP;CT治疗原则原则：无症状的肝内胆管结石可不治疗，仅定期随访、观察；症状反复发作者手术治原则：无症状的肝内胆管结石可不治疗，仅定期随访、观察；症状反复发作者手术治疗疗。术式术式：胆管切开取石胆管切开取石、肝管空肠 Roux-en-Y 吻合、肝切除术肝切除术（结石反复感染导致肝结石反复感染导致肝萎缩、纤维化者；合并胆道出血、癌变者萎缩、纤维化者；合并胆道出血、癌变者，左叶常见）左外叶萎缩肝内胆管结石 CT肝内胆管结石伴胆管扩张囊变新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学352009-111、112-A.患者，男，75 岁，7 天前因胆囊多发小结石行腹腔镜胆囊切除术，近 2 日来发现巩膜黄染111、患者出现黄疸最可能的原因是A.术中胆总管损伤B.胆管水肿狭窄C.胆囊内结石手术时落入总胆管D.甲型肝炎112.此时最好的处理方法是A.ERCP 加 EST 取石B.开腹胆总管探查C.消炎利胆治疗D.保肝治疗答案：答案：CA2007-97-A下列疾病中，可不出现梗阻性黄疽的是A 肝内胆管结石B 肝门部胆管癌C 胰头癌D 壶腹部肿瘤答案：答案：A2010-177-X 肝内胆管结石的特征有A多发于右肝B常同时有肝外胆管结石C单侧胆管阻塞可无黄疸D多表现为肝区和胸背部疼痛答案：答案：BCD2018-160-X.肝内胆管结石可发生的并发症有A.胆管炎B.肝衰竭C.胆管癌D.门脉高压症答案：答案：ABCD新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学36七、急性胆囊炎病因急性非结石性5%10%，老年人重病者多见，较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔急性结石性急性结石性胆囊管梗阻（结石、狭窄、蛔虫）胆囊管梗阻（结石、狭窄、蛔虫）；致病菌入侵（逆行，大肠杆菌和大肠杆菌和厌氧菌厌氧菌）病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎穿孔（常在底、颈部）诊断临床临床表现表现饱餐或进食油腻食物后饱餐或进食油腻食物后，右上腹部的剧烈绞痛或胀痛右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，常放射至右肩或右背部常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐，轻度黄疸（胆囊黏膜吸收胆红素）可伴高热、寒战（警惕坏疽穿孔）、明显黄疸明显黄疸（警惕合并胆总管结石警惕合并胆总管结石或 Mirizzi综合征）体征右上腹压痛或叩痛、Murphy 征阳性征阳性辅助检查血白细胞明显增高血白细胞明显增高、血清转氨酶升高、血清总胆红素升高超声检查为首选超声检查为首选（胆囊内强回声伴声影，胆囊壁厚胆囊壁厚4mm 呈呈“双边征双边征”）鉴别消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、肝脓肿急性胰腺炎、肝脓肿、右侧肺炎治疗原则保守抗感染（头孢+甲硝唑）、禁食水、补液、解痉止痛等手术原则上争取择期手术；急诊手术指征：发病在 48-72 小时内；保守无效；有并发症者。术式：胆囊切除术（术式：胆囊切除术（LC 首选）首选）、部分胆囊切除术、胆囊造口术胆囊造口术、PTGD新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学37急性结石性胆囊炎胆囊造口术八、慢性胆囊炎病因是急性胆囊炎反复发作急性胆囊炎反复发作的结果，超过 90%的人有胆囊结石病理粘膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞的浸润，胆囊胆囊与周围组织粘连、壁增厚壁增厚并逐渐瘢痕化，最终胆囊萎缩并逐渐瘢痕化，最终胆囊萎缩，完全失去功能诊断临床表现饱餐、进食油腻食物后出现腹胀、腹痛饱餐、进食油腻食物后出现腹胀、腹痛；多数病人有胆绞痛病史体征可无体征，或仅有右上腹轻度压痛，Murphy 征或呈阳性辅助检查超声检查超声检查（首选，胆囊壁增厚首选，胆囊壁增厚，胆囊排空障碍或胆囊内结石）治疗原则手术治疗，首选腹腔镜胆囊切除术首选腹腔镜胆囊切除术新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学38九、急性梗阻性化脓性胆管炎病因胆总管结石胆总管结石；胆道蛔虫；良性、恶性狭窄病理胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。当胆道压力胆道压力15cmH2O 时时，胆血反流，细细菌经胆汁逆流入学菌经胆汁逆流入学（革兰阴性菌为主，大肠杆菌和克雷伯大肠杆菌和克雷伯菌，常合并有厌氧菌感染）引起全身炎症反应、引起全身炎症反应、MODS；肝细胞受损。诊断临床表现起病急骤，病情进展迅速，常导致死亡常导致死亡Charcot 三联征：寒战高热（三联征：寒战高热（39-40以上）、黄疸、剧烈腹痛以上）、黄疸、剧烈腹痛Reynolds 五联征：三联征五联征：三联征+神志改变、低血压表现体征高热高热，脉搏快而弱脉搏快而弱，血压降低血压降低，剑突下或右上腹有压痛剑突下或右上腹有压痛，腹膜刺激征腹膜刺激征，肝常肿大并有压痛和叩击痛辅助检查血白细胞和中性粒细胞均明显增高（可血白细胞和中性粒细胞均明显增高（可20*109/L），尿胆红素阳性，血胆红素升高，肝功能异常，血培养有细菌生长胆红素升高，肝功能异常，血培养有细菌生长超声，CT，MRCP，PTC治疗原则原则：紧急手术，解除梗阻原则：紧急手术，解除梗阻。联合足量抗生素+扩容抗休克+引流胆道。紧急手术胆道减压：胆总管切开减压胆总管切开减压+T 管引流术，管引流术，ENBD，PTCD新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学39发病机制经内镜鼻胆管引流（EBDN）经皮经肝胆管引流（PTCD）2013-116、117-A.女性，82 岁，上腹痛上腹痛.尿黄 1 周，1 天来寒战天来寒战.高热高热。有高血压、糖尿病病史药物控制，半年前心肌梗死。查体：T 39.5 度，P120 次/分，BP 96/82mmHg，神志淡漠，皮肤、巩膜黄染，右上腹部压痛，Hb115g/L，WBC22109/L。B 超提示肝内超提示肝内外胆管扩张，胆囊增大，总胆管远端显示不清外胆管扩张，胆囊增大，总胆管远端显示不清。116.此病状最符合A.Charcot 三联征B.Reynolds 五联征C.Whipple 三联征D.Grey-Tumer 征117.下列治疗方法中不宜采取的是A.ENBDB.急诊探查总胆管并引流新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学40C.PTCDD.先保守治疗，待休克纠正后手术答案：答案：BD2014-81-A男性，56 岁。1 年前因胆管癌行肿瘤切除、胆肠吻合术，半年来反复发热，服抗生素有效，考虑可能有胆道感染。为确诊应采取的方法是A肝胆 B 超B上腹 CTCMRCPD发热时查肝功能答案：答案：D2015-112、113-A.女，43 岁，肝外胆管结石症史三年，十小时前，突右上腹绞痛，恶心，呕吐，继而出现，寒战，高热，神志淡漠，嗜睡，查体：T：40，P120 次/每分，BP：85/60mmHg，上腹轻压痛112.最可能诊断是：A.急性梗阻化脓性胆管炎B.急性胆囊炎C.肝脓肿D.急性胰腺炎113.最佳的处理措施：A.静脉采用升压药B.手术治疗C.静脉大量补液D.联和抗生素保守治疗答案：答案：AB新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学412016-113、114、115-A.女性，35 岁。9 个月前因先天胆总管囊肿行囊肿切除、胆胆总管囊肿行囊肿切除、胆肠肠 Roux-Y 吻合术吻合术，术中曾输血 400ml。2 月来易“感冒”，自服抗生素好转，近一周出现发热发热、寒战寒战，最高体温达 39。查体：P 123 次次/分分，R 22 次/分，BP 102/80mmHg,巩巩膜黄染膜黄染，双肺呼吸音粗，上腹轻压痛。化验：WBC18109/L，中性粒细胞 89%，TBil121mmol/L,DBil86mmol/L,ALT203U/L。113.最可能的诊断是A.急性胰腺炎B.急性肝炎C.急性重症胆管炎D.上消化道穿孔114.下列治疗措施中，最有效的是A.加大抗生素用量B.ERCP 置管引流C.腹腔镜探查D.PTCD115.引起此病的根本原因最可能的是A.体质虚弱易感染B.胆肠吻合口明显狭窄C.肝门部胆管癌D.术中输血感染肝炎答案：答案：CDB2017-63-A男性，65 岁。反复上腹部不适上腹部不适、轻度黄疸轻度黄疸 3 个月个月，腹痛，黄疸加重伴高加重伴高热热 2 天天。入院查体：体温 39.5，心率 125 次/分，血压 75/50mmHg，右上腹压痛。腹部超声检查发现胆囊多发结石，胆总管直径胆总管直径 1.5cm，胰头显示不清。血 WBC15109/L,中性粒细胞 90%。该患者首选的治疗方法是A.大剂量抗生素抗感染后择期手术B.全胃肠外营养后择期手术C.大量输液抗休克同时尽早手术D.应用血管收缩极至血压正常后及早手术新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学42答案：答案：C十、胆道蛔虫症病因病理肠道蛔虫有钻孔和喜碱习性钻孔和喜碱习性，钻入胆道，导致胆绞痛和诱发急性胰腺炎，急性化脓胆绞痛和诱发急性胰腺炎，急性化脓性胆管炎性胆管炎、肝脓肿诊断临床表现突发性剑突下方钻顶样绞痛突发性剑突下方钻顶样绞痛，放射至肩部，可见寒战高热体征仅有右上腹或剑突下轻度深压痛，“症征不符症征不符”辅助检查首选首选 B 超检查超检查ERCP 检查在该处常可见蛔虫治疗原则非手术解痉止痛解痉止痛；利胆驱虫利胆驱虫（驱虫净驱虫净、哌嗪类药物哌嗪类药物）；抗感染；纤纤维十二指肠镜取虫维十二指肠镜取虫手术胆总管切开探查、T 形管引流（保守无效、合并胆管结石，术中应去除蛔虫残骸）十一、胆囊息肉定义泛指胆囊腔内突出或隆起的病变，又称“胆囊隆起性病变”、“胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变”分类肿瘤性肿瘤性息肉样病变腺瘤、腺癌腺瘤、腺癌、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等非肿瘤性非肿瘤性息肉样病变胆固醇性息肉、炎性息肉、腺肌性增胆固醇性息肉、炎性息肉、腺肌性增生等恶变高危因素直径1cm、单发、单发病变且基底部宽大基底部宽大、息肉逐渐增大、合并胆囊结石和胆囊壁增厚诊断B 超超、内镜超声、CT新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学43治疗定期随诊（6 个月复查超声一次）手术治疗（腹腔镜胆囊切除术，即 LC）1998-88-A下列哪种胆囊息肉的征象支持良性息肉的诊断？A单发B多发C不规则状D1cmE生长迅速答案：答案：B2016-87-A下列无症状的胆囊疾病中，应早做手术的是A.胆囊多发息肉样病变B.胆囊单发结石 1.5cmC.胆囊单发息肉病变 1.2cmD.胆囊多发结石答案：答案：C十二、胆囊癌病因胆囊结石胆囊结石、胆囊空肠吻合、“瓷化”胆囊，胆囊腺瘤胆囊腺瘤，溃疡性结肠炎病理常见部位：底部、体部常见部位：底部、体部；腺癌最常见；腺癌最常见；转移方式：侵犯肝实质侵犯肝实质（尤其胆囊床附近肝脏尤其胆囊床附近肝脏）、淋巴结转移淋巴结转移（早期胆总管周围转移早期胆总管周围转移）诊断临床表现缺乏特异症状，右上腹痛右上腹痛，消瘦，黄疸，腹部包块黄疸，腹部包块，肝衰竭体征触及右上腹肿物右上腹肿物辅助检查CEA,CA199，超声，增强增强 CT，MRI，肝动脉造影，内镜超声治疗原则（九版）根据 AJCC 的 TNM 分期选择治疗原则1.0 期、I 期（原位癌及肌层浸润）：单纯胆囊切除术2.期（未超出浆膜）、A 期（超出浆膜或者浸润肝脏）：胆囊癌根治术（胆囊+肝b、段+淋巴清扫）新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学443.能切除的B 期（有 1-3 枚淋巴结转移）、期（有4 枚淋巴结转移、肝外或肝门血管受累）：胆囊癌扩大根治术，如包括肝右三叶切除。4.不能切除的胆囊癌：姑息性手术，肝总管空肠吻合、PTCD 等5.预防性胆囊切除手术：有症状胆囊结石（尤其3cm）、瓷化胆囊、单发直径1cm胆囊息肉；腺瘤息肉。胆囊癌病理胆囊底部癌侵及肝脏2003-88-A、关于胆囊癌的叙述，下列哪项是正确的？A、约 1/3 胆囊癌并存胆囊结石B、多发生在胆囊颈部C、以硬性腺癌较多见D、男性多发新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学45E、预后较好答案：答案：C2013-86-A.下列胆囊疾病中，与胆囊癌发病无关的是A.胆囊结石2cmB.“瓷化”胆囊C.胆囊腺瘤D.胆囊胆固醇息肉答案：答案：D十三、胆管癌病因肝胆管结石肝胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管囊性扩张症，胆管囊肿，空肠吻合等分类胆管癌分为上段（肝门部胆管癌，占胆管癌分为上段（肝门部胆管癌，占 50-75%，最常见），最常见）、中段（胆囊管开口至十二指肠上缘）、下段胆管癌（十二指肠上缘至乳头）病理大体形态：乳头状癌乳头状癌:好发于胆管下段好发于胆管下段;结节状癌;弥漫性癌。组织学类型：腺癌（腺癌（95%），主要是高分化腺癌扩散方式：局部浸润以及淋巴转移、腹腔种植诊断临床表现进行性无痛性黄疸，陶土便，胆囊肿大进行性无痛性黄疸，陶土便，胆囊肿大，胆道感染体征中、下段胆管癌可触及肿大的胆囊中、下段胆管癌可触及肿大的胆囊，而上段胆管癌胆囊不可触及辅助检查总胆和直胆明显升高总胆和直胆明显升高，尿胆阳性，CA19-9 升高升高超声（首选首选），增强 CT 或 MRCP，ERCP（下段胆管癌敏感）治疗原则胆管癌根治性切除胆管癌根治性切除：上段胆管癌上段胆管癌：型部分型部分型型：胆囊切除胆囊切除+肝外胆管切除肝外胆管切除+胆管空胆管空肠肠Roux-en-Y 吻合吻合；型（再加做肝段、叶切除）；型以姑息为主。中段：距肿瘤 1.0cm切除胆管+肝十二指肠骨骼化+肝总管空肠 Roux-en-Y 吻合下段：胰十二指肠切除下段：胰十二指肠切除扩大根治术（+肝切除），减黄手术（PTCD、ENBD），胃空肠吻合术（解除肠道梗阻）新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学46上中下段胆管癌上段胆管癌分型CT 提示胆总管上段梗阻伴肝内胆管扩张MRCP2000-89-A关于胆管癌，下列哪项叙述不正确?A上段胆管癌比下段发病率高B病理组织大多是腺癌C局限型生长较多D主要转移方式是血行转移E先天性胆管扩张症发生癌变机会较高答案：答案：D2015-87-A 男性，60 岁，黄疸，尿色变深，皮肤瘙痒 2 周，查体：T36.5 皮肤巩膜黄染，右上腹无痛性圆形肿块，随呼吸上下运动，肿块最可能为：新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学47A.胆总管囊肿B.肝脏下缘C.胆囊D.胰头部肿瘤答案：答案：C十四、先天性胆管扩张症病理胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁。肝内、肝外胆管均可累及，因好发于胆总管，曾称为先天性胆总管囊肿好发于胆总管，曾称为先天性胆总管囊肿。扩张囊壁常因炎症、胆汁储留以致发生溃疡，甚至癌变（成人近 20%）。胆管腔胆石形成胆石形成（成年人可高达 50%）好发人群东方国家东方国家，尤以日本常见；约 80%病例在儿童期发病病例在儿童期发病分型I 型型（最常见最常见，90%）：囊性扩张。肝总管肝总管、胆总管呈球状或葫芦状扩张胆总管呈球状或葫芦状扩张，扩张部扩张部远端胆管严重狭窄。远端胆管严重狭窄。II 型：憩室样扩张。III 型：胆总管开口部囊性脱垂。IV 型：肝内外胆管扩张。V 型型：肝内胆管扩张肝内胆管扩张(Caroli 病病)。肝内胆管多发性囊性扩张伴肝纤维化，肝外胆管无扩张。新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学48先天性胆管扩张症分型临床表现典型三联征：腹痛、腹部包块和黄疸典型三联征：腹痛、腹部包块和黄疸合并胆道感染胆道感染时，可出现畏寒、发热，黄疸持续加深晚期晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症胆汁性肝硬化和门静脉高压症辅助检查B 超检查，放射性核素扫描检，PTC，ERCP，MRCP，胆管造影治疗原则手术时机：一经确诊应尽早手术一经确诊应尽早手术，以防反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。手术方式：囊肿切除囊肿切除+胆肠胆肠 Roux-en-Y 吻合（吻合（I 型多数可采用）型多数可采用）肝移植（肝内胆管扩张病变累及全肝或已并发肝硬化）肝切除（部分 V 型）囊肿壁切除+胆肠 Roux-en-Y 吻合十五、胆道闭锁新东方在线 网络课堂电子教材系列考研医学49病理是新生儿持续性黄疸的最常见病因，胆道先天性发育畸形大多为胆道闭锁先天性发育畸形大多为胆道闭锁梗阻性黄疸、肝细胞损害、肝肿大呈暗绿或褐绿色胆汁性肝硬化分型I 型，完全性胆管闭锁；II 型，近端胆管闭锁，远端胆管通畅；III 型，近端胆管通畅，远端胆管纤维化。临床表现1.梗阻性黄疸梗阻性黄疸：患儿出生出生 1-2 周黄疸不消退，巩膜和皮肤绿褐色或暗绿色，陶土样便周黄疸不消退，巩膜和皮肤绿褐色或暗绿色，陶土样便，2.肝脾肿大：肝脾肿大：23 个月个月即可发展为胆汁性肝硬化及门静脉高压症胆汁性肝硬化及门静脉高压症，出现出血倾向、凝血功能障碍、肝衰竭、肝昏迷辅助检查B 超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如。超检查显示肝外胆管和胆囊发育不