经踝关节后内侧入路微型钢板内固定与空心钉内固定治疗BartonicekⅢ型后踝关节骨折的对比研究.pdf

实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3临床论著文章编号院1671-2722渊2023冤03-0363-04经踝关节后内侧入路微型钢板内固定与空心钉内固定治疗 Bartonicek芋型后踝关节骨折的对比研究范沙沙袁 王久清（河南大学第一附属医院 急诊创伤外科，河南 开封 475000）基金项目院2019 年河南省医学科技攻关计划渊项目编号院LHGJ20190518冤收稿日期：圆园22原11原25作者简介：范沙沙（1986-），女，住院医师。摘 要院目的比较经踝关节后内侧入路微型钢板内固定与空心钉内固定治疗 Bartonicek芋型后踝关节骨折的临床效果遥方法选取 2020 年 7 月-2021 年 7 月收治的 98 例 Bartonicek芋型后踝关节骨折患者为研究对象袁根据系统化随机法将其分为观察组和对照组袁各 49 例遥 对照组采用后内侧入路空心钉内固定术袁观察组采用后内侧入路微型钢板内固定术遥 比较两组手术指标渊手术时间尧住院时间尧骨折愈合时间尧完全负重时间冤曰比较术前和术后 6 个月两组踝关节活动度渊背伸尧跖屈尧内翻尧外翻冤尧美国矫形足与踝关节协会评分渊AOFAS冤变化曰术后随访 6 个月袁统计两组并发症发生情况遥结果观察组手术时间尧住院时间尧骨折愈合时间尧完全负重时间均低于对照组渊约0.05冤曰术后 6 个月袁两组踝关节背伸尧跖屈活动度尧AOFAS 评分均升高渊约0.05冤袁观察组高于对照组渊约0.05冤曰两组踝关节内翻尧外翻活动度均降低渊约0.05冤袁且观察组低于对照组渊约0.05冤曰两组并发症发生情况差异无统计学意义 渊跃0.05冤遥结论相较于空心钉内固定袁 经踝关节后内侧入路微型钢板内固定治疗Bartonicek芋型后踝关节骨折疗效确切袁可加快骨折愈合速度袁促进踝关节功能恢复袁且安全性良好遥关键词院 经踝关节后内侧入路曰 微型钢板内固定术曰 空心钉内固定术曰 Bartonicek芋型曰 后踝关节骨折doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.03.015Comparison of mini-plate internal fixation and cannulated screw internal fixation viaposteromedial ankle approach in the treatment of Bartonicek type III posterior ankle fracturesFAN Shasha,WANG Jiuqing(Department of Emergency Trauma Surgery,The First Affiliated Hospital of Henan University,Kaifeng,Henan,475000,China)Abstract:Objective To compare the clinical effect of mini-plate internal fixation and cannulated screwinternal fixation via posteromedial ankle approach in the treatment of Bartonicek type III posterior anklefractures.Methods The 98 patients with Bartonicek type III posterior ankle fractures admitted to thehospital from July 2020 to July 2021 were selected as the research subjects.According to the systematicrandomization method,the patients were divided into study group and control group,with 49 cases in eachgroup.The patients in control group were treated with cannulated screw internal fixation via posteromedialapproach while the patients in study group were given mini-plate internal fixation via posteromedialapproach.The surgical indicators(surgical time,hospital stay,fracture healing time,full weight-bearingtime),and ankle ranges of motions(dorsiflexion,plantarflexion,inversion,eversion)and AmericanOrthopedic Foot and Ankle Society(AOFAS)score before surgery and at the 6th month after surgery werecompared between two groups.The patients were followed up for 6 months after surgery,and theoccurrence of complications of two groups were counted.Results The surgical time,hospital stay,fracturehealing time and full weight-bearing time in studygroup were shorter than those in control group(0.05).At the 6th month after surgery,the ranges ofmotions of ankle dorsiflexion and plantarflexion andAOFAS score in two groups were increased(363窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3踝关节骨折是因创伤暴力造成的踝关节骨骼的连续性中断，患者受伤即刻就会出现疼痛、关节畸形、肿胀等症状。其中，由于后踝为下胫腓后韧带于胫骨上的附着点，一旦发生后踝骨折，易对下胫腓联合稳定性造成严重影响。Bartonicek型后踝关节骨折是指后踝两部分骨折，后内侧骨折线延伸至内踝后丘或丘间沟，外侧骨折主要累及胫骨腓切迹的后 1/41/31。目前内固定手术治疗为首选方式，其中空心钉内固定术能促进伤口愈合和骨折关节恢复，但难以达到满意的解剖复位效果，而随着微创技术的不断发展，微型钢板内固定术成为临床治疗后踝骨折的热点术式。但后踝骨折的术式选择尚无统一标准，近年来，诸多学者利用后内侧入路暴露后踝的方式取得良好治疗效果2-3。基于此，本文对经踝关 节 后 内 侧 入 路 微 型 钢 板 内 固 定 术 治 疗Bartonicek型后踝关节骨折的治疗效果进行探讨，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2020 年 7 月-2021 年 7 月我院收治的 98例 Bartonicek 型后踝关节骨折患者为研究对象。纳入标准：经 X 线片和 CT 检查确诊为Bartonicek 型后踝关节骨折4；年龄18 岁；闭合性骨折；满足切开复位内固定手术指征5。排除标准：合并开放性骨折；骨质疏松性骨折、骨肿瘤性骨折等病理性骨折；既往存在踝关节手术史；精神障碍或肿瘤疾病；凝血功能障碍或免疫功能异常。经以上标准筛选，根据系统化随机法将其分为观察组和对照组，各 49 例，两组一般资料比较差异无统计学意义（0.05，表 1）。本研究经医院医学伦理委员会批准（批号：JH20190114），所有患者均签署手术知情同意书。1.2 手术方法入院时所有患者给予跟骨牵引或石膏固定，术前进行心电图、血常规等常规检查，给予常规消肿和局部冷敷处理，待踝关节出现“皱纹”指征后进行手术治疗。对照组：采用后内侧入路空心钉内固定术。在距离内踝后缘 1 cm 处，作一与跟腱内侧缘平行的纵行切口，暴露胫骨后肌腱表面筋膜，于胫后肌腱鞘近侧切开，分离胫骨后肌和后缘，暴露后踝骨折部位，于胫骨远端前侧经皮切开两处 1 cm 切口，使用克氏针临时固定，术中应用 C 型臂 X 线机透视确定是否解剖复位，若关节面复位较差，则使用克氏针撬拨复位，直至复位良好，再以 2 枚空心钉固定后踝，常规清洗伤口，缝合切口。观察组：采用后内侧入路微型钢板内固定术。患者麻醉、解剖等手术操作同上，与对照组不同的是，在后踝固定时以微型钢板固定，利用钢板固定挤压将骨折复位，并采用 12 枚螺钉固定。术后两组患者患肢均使用石膏固定，抬高患肢，术后即建议患者频繁活动足趾，并给予常规抗感染和抗凝血治疗；术后第 2 天可进行踝关节背伸、跖屈运动，逐渐加大运动幅度；术后 2 周拆除石膏和切口0.05),and the above indicators in study group were higher than those in reference group(0.05).Theranges of motions of ankle inversion and eversion were decreased in two groups(0.05),and the ranges ofmotions in study group were lower compared with those in control group(0.05).ConclusionCompared with cannulated screw internal fixation,Mini-plate internal fixation via posteromedial ankleapproach has a more exact efficacy in the treatment of Bartonicek type III posterior ankle fractures,and canbetter accelerate the speed of fracture healing and promote the recovery of ankle function,and it has bettersafety.Key words:Posteromedial ankle approach;Mini-plate internal fixation;Cannulated screw internal fixation;Bartonicek type III;Posterior ankle fractures表 1两组一般资料比较渊 依 袁 袁%冤组别性别平均年龄（岁）受伤至手术时间（d）损伤部位受伤原因男/女左踝右踝交通事故伤摔伤扭伤观察组（=49）31/1845.175.443.291.1725（51.02）24（48.98）18（36.73）9（18.37）22（44.90）对照组（=49）29/2045.635.183.181.1422（44.90）27（55.10）20（40.82）10（20.40）19（38.78）字2/t 值0.1720.4290.4710.3690.377值0.6780.6690.6380.5440.828364 窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3缝合；术后 8 周进行部分负重，根据 X 线片显示骨愈合情况逐步增加负重。1.3 观察指标手术指标：比较两组手术时间、住院时间、骨折愈合时间和完全负重时间；踝关节活动度：分别于术前和术后 6 个月，让患者根据指令进行踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻活动，记录以上踝关节活动度；美国矫形足与踝关节协会评分（AOFAS）6变化：AOFAS 从疼痛、功能和自主活动、步行距离等 9个项目进行评分，总分 0100 分，AOFAS 评分越高则代表踝关节功能越佳；并发症：术后随访 6 个月，统计两组并发症发生情况。1.4 统计学方法以 SPSS 21.0 软件分析以上数据，计数资料如并发症用（，%）表示，采用 字2检验；计量资料如手术指标、AOFAS 评分等用均数标准差（）表示，组间比较采用检验，0.05 提示有统计学意义。2 结果2.1 两组手术指标的比较观察组手术时间、住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间均低于对照组（0.05，表 2）。2.2 两组踝关节活动度的比较术后 6 个月，两组踝关节背伸、跖屈活动度均升高（0.05），且观察组高于对照组（0.05）；两组踝关节内翻、外翻活动度均降低（0.05），且观察组低于对照组（0.05，表 3）。2.3 两组 AOFAS 评分变化术后 6 个月，两组 AOFAS 评分均升高（0.05），且观察组 AOFAS 评分高于对照组（0.05，表 4）。2.4 两组并发症的比较观察组术后出现切口感染 1 例（2.04%），骨折延迟愈合 1 例（2.04%），并发症总发生率为 4.08%；对照组出现切口感染 2 例（4.08%），钉松动 2 例（4.08%），骨折延迟愈合 1 例（2.04%），并发症总发生率为 10.20%。两组并发症总发生率比较差异无统计学意义（字2=1.385，=0.436）。典型病例院患者 女袁27 岁袁以摔伤致左踝关节畸形肿痛并活动不能 1h 急诊入院遥 查体院左踝关节外旋畸形 90毅 袁肿胀明显袁左踝关节稳定性差袁可触及骨擦感袁踝关节活动受限遥诊断院Bartonicek芋型后踝关节骨折遥 完善相关检查后行踝关节后内侧入路切开复位微型钢板内固定术遥术后 2 周切口干燥袁恢复好遥 术后 8 周袁X 线片示骨愈合良好袁逐步增加负重渊图 1-3冤遥3 讨论目前临床对于后踝骨折的治疗方式主要为内固定结合早期功能训练，空心钉内固定术式较为成熟，但随着微型钢板在内、外踝骨折中的不断应用，其对后踝骨折患者是否具有类似的治疗效果仍存在较大争议7-8。本文比较经踝关节后内侧入路微型钢板内固定与空心钉内固定对 Bartonicek型后踝关节骨折患者的治疗效果，旨在为临床提供数据支持。3.1 两种方法的利弊空心钉为松质骨螺钉，后踝关节骨折先以克氏表 2两组手术指标的比较渊 依 冤组别手术时间住院时间骨折愈合时间 完全负重时间（min）（d）（周）（周）观察组 62.3010.257.921.129.381.249.731.29对照组 69.8310.648.571.3010.251.3710.471.42值3.5682.6523.2962.700值0.0010.0090.0010.008表 3两组患者踝关节活动度的比较渊 依 袁毅冤组别踝关节背伸踝关节跖屈踝关节内翻踝关节外翻术前术后 6 个月术前术后 6 个月术前术后 6 个月术前术后 6 个月观察组5.401.029.031.3915.081.7926.022.098.921.363.491.1413.061.384.631.05对照组5.331.078.351.3515.141.8524.772.148.811.304.281.1813.101.355.161.09值0.3312.4570.1632.9250.4093.3700.1452.451值0.7410.0160.8710.0040.6830.0010.8850.016注院与术前比，0.05。表 4两组 AOFAS 评分变化渊 依 袁分冤组别术前术后 6 个月值值观察组38.023.5483.144.2057.5000.001对照组38.513.4980.973.9056.7910.001值0.6902.650值0.4920.009图 1 术前正位 X 线片 图 2 术前侧位 X 线片图 3 术后 X 线片365窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3针临时固定，待复位满意后再以空心钉固定。该术式具有操作简单、术中创伤小、经济成本低等优点。但固定时空心钉方向不易掌握，且空心钉与骨折块接触面积较小，内固定稳定性欠佳，术后进行早期训练时容易发生钉松动，影响骨折愈合效果9。微型钢板固定术是利用皮下置入微型钢板对后踝骨折部分进行固定，尽可能降低对骨折部位周围血液循环的影响10。本文研究结果显示，观察组手术时间、住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间均低于对照组，说明后内侧入路微型钢板内固定术操作方便，患者术后恢复快。主要原因在于后内侧入路通过分离胫骨后肌和后缘暴露后踝骨折，该途径能暴露骨折延伸至内踝，视野清晰，同时微型钢板可根据骨折情况进行塑形，避免空心钉扩孔操作这一手术步骤，降低手术难度，有利于患者术后恢复11。另外，本文研究结果中，术后 6 个月，两组踝关节背伸、跖屈活动度、AOFAS 评分均升高，且观察组高于对照组；两组踝关节内翻、外翻活动度均降低，且观察组低于对照组，提示后内侧入路微型钢板内固定术有助于改善Bartonicek型后踝关节骨折患者的踝关节功能。3.2 微型钢板固定的优点微型钢板材质较薄，其内固定后对骨折部位及周围肌腱的血液循环影响较小，可保证骨膜和骨髓的正常血流灌注状态，一方面能减少肌粘连的发生，另一方面能保证骨折部位及周围软组织的正常血运环境，有利于术后恢复；微型钢板可随意塑形成与后踝骨折解剖形态相符合的形状，具有良好的贴附性，不易产生复位丢失，成角相对稳定，内固定稳定性良好，有利于患者踝关节功能的恢复12；相较于空心钉的局部固定，微型钢板可对后踝骨折部位进行整体保护，且微型钢板的螺钉加压作用可有效复位骨折块，因此，进行早期训练时可避免骨折块因受力发生位移，有效保障其固定效果13；空心钉无法固定小骨块，但微型钢板可压迫小骨块，使内固定更有效，同时能增加胫腓联合的稳定性，患者术后能进行早期康复训练，对预后有利14；若空心钉无法成功固定后侧骨块时，需在直视下切开复位再加以螺钉固定，容易造成肌腱损伤，而微型钢板复位效果更为精准，可避免扩孔所致额外创伤，降低对软组织的继发性损伤15；因此，相较于后内侧入路空心钉内固定，微型钢板内固定可降低垂直负荷，避免骨折块移位问题，对踝关节的改善效果更佳。3.3 后内侧入路微型钢板内固定注意事项后踝骨折部位较深时，术中操作空间小，可先使用克氏针进行临时固定，再使用螺钉将微型钢板从不同方向进行内固定；对于较大的后踝骨折，通过钢板近端经骨皮质固定可增强固定效果，尤其对于骨质疏松患者的内固定效果更佳。本研究中两组并发症发生情况差异无统计学意义，可见后内侧入路空心钉内固定与微型钢板内固定的安全性相当。但本文病例数较少，研究结果可能存在一定偏倚，后续需进行大样本随机试验再次评估。综上所述，经踝关节后内侧入路微型钢板内固定术治疗 Bartonicek型后踝关节骨折能取得稳定的固定效果，可促进骨折愈合和踝关节功能恢复，该术式安全有效，值得推广。参考文献院1 焦健，郝跃峰，司卫兵，等.按 Bartonicek 分型个性化选择经踝关节后侧入路微型钢板治疗后 Plion 骨折J.中国骨与关节损伤杂志，2019，34(4)：415-417.2 林龙，付德生，樊展，等.后内侧入路切开复位内固定治疗后踝骨折J.临床骨科杂志，2019，22(6)：704.3 叶文斌，陈志达，陈卫，等.一期后内侧和后外侧双切口治疗伴Bartonicek型后踝骨块的三踝骨折J.骨科，2022，13(4)：315-319.4 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