经尺骨鹰嘴截骨入路与肘关节外侧入路脱位法复位内固定治疗肱骨远端冠状面骨折的疗效比较 (1).pdf

实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19经尺骨鹰嘴截骨入路与肘关节外侧入路脱位法复位内固定治疗肱骨远端冠状面骨折的疗效比较张成年 李雪城 张政 张岱捷滨州医学院附属医院手外科（山东滨州 256600）【摘要】目的探究经尺骨鹰嘴截骨入路与肘关节外侧入路脱位法复位内固定治疗肱骨远端冠状面骨折的疗效，并进行对比分析。方法选择2016年3月至2021年3月我院收治的62例脱位法复位内固定治疗肱骨远端冠状面骨折患者，按照手术入路方式不同分为对照组（n=32，经肘关节外侧入路）和研究组（n=30，经尺骨鹰嘴截骨入路），比较两组手术一般情况、肘关节活动度、肘关节功能（Mayo评分）及并发症。结果两组出血量、手术时间比较差异无统计学意义（P 0.05），研究组切口长度高于对照组（P 0.05）；术后1、6、12个月，研究组患者Mayo评分均高于对照组（P 0.05）；术后12个月，研究组肘关节屈、伸活动度高于对照组（P 0.05）；研究组随访12 27个月，平均（14.8 2.2）个月，骨性愈合时间6 10周，平均（10.8 2.7）周；对照组随访12 31个月，平均（15.5 3.1）个月，骨性愈合时间8 21周，平均（12.4 3.2）周，研究组骨性愈合时间低于对照组（P 0.05）。结论与肘关节外侧入路比较，经尺骨鹰嘴截骨入路进行脱位法复位内固定治疗肱骨远端冠状面骨折患者肘关节功能恢复更好，且并发症发生概率不高，短期疗效满意。【关键词】尺骨鹰嘴截骨入路；肘关节外侧入路；脱位法复位内固定术；临床疗效【中图分类号】R687.3Clinical efficacy of olecranon osteotomy approach vs lateral elbow approach for the treatment of transarticular coronal shear fracture of the distal humerus with open reduction and internal fixation surgery ZHANG Chengnian，LI Xuecheng，ZHANG Zheng，ZHANG Daijie.Department of Hand Surgery，Binzhou Medical University Hospital，Binzhou 256600，China Corresponding author：ZHANG Zheng Email：【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of olecranon osteotomy approach vs lateral elbow approach for the treatment of transarticular coronal shear fracture of the distal humerus with reduction and internal fixation.MethodsSixty-two patients with transarticular coronal shear fracture of the distal humerus receiving open reduction and internal fixation surgery in our hospital from March 2016 to March 2021 were enrolled and assigned to two groups according to different surgical treatment methods.Control group（n=32）received lateral elbow approach and treatment group（n=30）received olecranon osteotomy approach.The general data，range of motion of the elbow joint，Mayo elbow performance score（MEPS），and complications between two groups were compared.ResultsNo statistical difference was found in surgical duration and bleeding volume between the two groups（P 0.05），while the incision length of treatment group was longer than that of the control group（P 0.05）.Compared with the control group，Mayo scale was higher in treatment group at postoperative 1，6 and 12 months（P 0.05）.Compared with baseline data，the elbow flexion and extension range of motion improved in both groups at postoperative 12 months（P 0.05）.Treatment group was followed up for 12 to 24 months，with a mean of（14.8 2.2）months，and the bone healing time was 6 to 10 weeks with a mean of（10.8 2.7）weeks.In control group，the follow up time ranged from 12 to 31 months，with a mean of（15.5 3.1）months，and the bone healing time was 8 to 21 weeks with a mean of（12.4 3.2）weeks.Treatment group had notably decreased time on bone healing compared with control group（P 0.05）.ConclusionCompared with lateral approach，the treatment of transarticular coronal shear fracture of the distal humerus with reduction and internal fixation via olecranon osteotomy approach had better elbow joint recovery，less complications and better short-term effects.【Key words】oecranon osteotomy approach；lateral elbow approach；open reduction and internal fixation surgery；clinical efficacy肱骨远端冠状面骨折是一种主要累及股骨小头、滑车的骨折，可出现在儿童青少年及成年人群，而老年群体通常表现为肱骨远端冠状面粉碎性骨折1。肱骨远端冠状面骨折仅占肘部骨折1%，但大多合并肘关节其他损伤，属于肘部骨折中较为严重类型2。切开复位内固定术是目前肱骨远端冠状面骨折首选治疗方法，而肘关节外侧入路是常用的手术入路方式，但相关研究显示其存在显露不完全、操作空间小、内固定植入和修补关节囊较为困难等问题3-4，如何改善肱骨远端冠状面骨折手术效果是骨科医师关注的重点问题。经尺骨鹰嘴截骨入路是一种显露较好、复位、固定操作相对简单的入路方式，但由于临床病例数较少，目前手术入路方法选择依然未达成共识。本次研究通过比较经尺骨鹰嘴截骨入路与肘关节外侧入路脱位法复位内固定治疗肱骨远端冠状面骨折的疗效，以期为临床选择合适的治疗方案提供参考。1资料与方法1.1一般资料选择2016年3月至2021年3月我院收治的 62 例采用脱位法复位内固定治疗肱骨远端冠状面骨折患者，纳入标准：（1）确诊为肱骨远端冠状面骨折5；（2）患者受伤前肘部关节功能无明显异常；（3）临床资料完整且能配合治疗及随访者；（4）患者知情并签署同意书。排除标准：（1）同一肢体出现病理骨折、多发骨折、开放性骨折等；（2）存在神经血管损伤、骨筋膜室综合征或其他骨科疾病；（3）存在凝血功能障碍或其他手术禁忌；（4）合并良恶性肿瘤、免疫系统疾病、精神障碍等。入选患者按照手术入路方式不同分为对照组（n=32，经肘关节外侧入路）和研究组（n=30，经尺骨鹰嘴截骨入路），对照组，男19例，女13例；年龄（39.24 5.26）岁；关节损伤原因，交通事故伤16 例，高空坠落 10 例，其他 6 例；AO 分型6，C2型 13 例，C3 型 19 例；研究组男 16 例，女 14 例；年龄（39.03 5.38）岁；关节损伤原因，交通事故伤18例，高空坠落9例，其他3例；AO分型，C2型10例，C3型20例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P 0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准通过（编号：2023 LW-89号）。1.2方法对照组采用经肘关节外侧的 Kaplan入路进行手术，患者全麻后取仰卧位，消毒、铺巾，做一 6 8 cm 切口以在桡侧腕短伸肌、指总伸肌间隙位置显露肘关节，在切开外侧关节囊后以显露骨折端，先将骨折块复位，清除关节内游离碎块和无法进行固定的软骨碎块，随后采用克氏针临时固定好，通过C臂观察到复位良好、关节匹配后采用 Acutrak 钉（2.4 mm）进行固定。拔除克氏针并经透视观察到复位良好，随后清洗切口、缝合，留置引流管和包扎。研究组采用经尺骨鹰嘴截骨入路进行手术，麻醉消毒方式与对照组相同，在肘关节后侧做一长约11 cm的S形切口，切开皮下组织和深筋膜，在尺骨干纵向垂直平面及距离鹰嘴尖2 cm处进行V 形截骨，将骨块和肱三头肌都向近端翻开以显露肱骨远端关节，垂直放置双接骨板固定内外侧柱，根据是否出现卡压情况确定是否将尺神经前置，随后采用克氏针固定尺骨鹰嘴部位，留置引流管。两组术后均采用头孢抗生素抗感染，并在术后24 48 h内拔除引流管，术后14 d采用可调节角度的肘关节支具对关节进行固定，并进行主动屈伸、旋转活动，定期复查以评估肘部关节活动度、局部肿胀、疼痛情况，并拍摄影像学资料评估骨性愈合、内固定等情况，同时指导患者进行针对性功能锻炼。1.3观察指标（1）手术相关指标：记录手术相关指标，包括出血量、手术时间、切口长度；（2）肘关节功能：采用 Mayo 评分7评价患者肘关节功能，包含运动、疼痛、稳定性、肌力4个维度，总分100分：差，94 分；（3）肘关节活动度：术后 12 个月时对两组患者肘关节屈、伸活动度进行测试，记录关节活动能达到的最大角度8；（4）术后至少随访12个月，记录两组患者具体随访时间、骨性愈合时间及术后切口感染、血管神经损伤、关节僵硬、骨折延迟愈合、创伤性关节炎、异位骨化等并发症发生情况。1.4统计学方法SPSS 22.0软件包分析数据，符合正态分布计量资料以（x s）表示，组间比较行t2507实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19检验；计数资料以例（%）表示，组间比较行 2检验，等级资料采用秩和检验。P 0.05），研究组切口长度高于对照组（P 0.05），见表1。2.2两组患者Mayo评分比较术后1、6、12个月，研究组患者 Mayo 评分均高于对照组（P 0.05），见表3。2.3两组患者肘关节活动度比较术后12个月，研究组肘关节屈、伸活动度高于对照组（P 0.05），见表4，术后12个月两组骨折X线扫描结果见图1。3讨论肱骨远端冠状面骨折损伤机制为摔倒时肘关节大多处于半伸直位，肱骨远端与骨干形成的30前倾角度，力量会通过手掌、从桡骨头轴向向着远端传导，引发肘关节出现脱位或半脱位状态，肱骨小头受到撞击出现部分甚至全部骨折，还可能累及滑车和肱骨外髁9-10。由于此类骨折没有肌肉、韧带附着，因此闭合复位效果不太理想，切开复位内固定术作为一种临床常用术式目前已经取得良好效果，但手术入路方法存在争议11。肘关节外侧最常用的是 Kocher 入路，虽然能减少关节僵硬的发生，但在肱骨远端内侧显露方面较为困难，有时还需联合内侧入路12。故本次研究采用Kaplan入路，把肱桡肌及桡侧腕长短伸肌向前、指总伸肌向后牵拉以保护外侧副韧带，前臂旋前以保护骨间背侧神经，切开关节囊以显露肱骨小头，较Kocher入路显露范围更大，且不破坏外侧副韧带13-14。本次研究也显示，对照组患者均固定成功，且实现骨性愈合，提示Kaplan入路行切开复位内固定术对肱骨远端冠状面骨折具有一定的临床效果。但有研究15认为，Kaplan 入路更适合累及肱骨小头、小部分滑车的骨折，但针对创伤较大患者，需固定截骨后鹰嘴，此类患者采用尺骨鹰嘴截骨入路可能效果更好。有学者16比较了经肘关节外侧及尺骨鹰嘴截骨入路解剖肘关节尸体标本情况，发现后者暴露肱骨远端关节面面积更大（6.7 m2 vs.13.7 m2），提示其对肱骨远端具有较好的显露效果。目前认为，经尺骨鹰嘴截骨入表1两组手术相关指标比较Tab.1Comparison of surgery-related indicators between two groupsx s组别研究组对照组t值P值例数3032切口长度（cm）11.01 1.04 6.93 0.6832.843 0.001术中出血量（mL）233.74 47.26250.16 36.281.5400.129手术时间（min）86.56 25.3892.14 20.760.9500.346表2两组患者Mayo评分比较Tab.2Comparison of Mayo elbow performance scorebetween two groups x s，分组别研究组对照组t值P值例数3032术后1个月74.16 5.3255.56 3.7416.007 0.001术后6个月88.57 3.6272.06 7.198.210 0.001术后12个月95.26 3.7885.61 8.715.593 0.001表3两组患者肘关节活动度比较Tab.3Comparison of range of motion between two groups x s，组别研究组对照组t值P值例数3032屈肘130.40 8.25 122.15 11.243.2760.002伸肘11.50 2.1110.24 2.732.0240.048表4两组并发症比较Tab.4Comparison of complications between two groups例（%）组别研究组对照组t值P值例数3032关节僵硬0（0）2（6.25）骨折延迟愈合1（3.33）2（6.25）异位骨化2（6.67）1（3.13）创伤性关节炎0（0）1（3.13）总并发症3（10.00）6（18.75）0.9550.3282508实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19路能较好显露肱骨远端后外侧及后内侧髁、关节面，且手中视野清晰，能方便进行操作，同时减少不必要损伤17。还有研究18认为，针对不同Dubberley分型患者选择的入路方式不同，其中型骨折老年患者可能存在后外侧髁压缩而影像学资料表现为完整状态，选择其他手术入路方式可能会出现难以固定造成手术失败，而选择经尺骨鹰嘴截骨入路能避免此类风险。还有研究19认为，经尺骨鹰嘴截骨入路可能出现术后疼痛、延迟愈合等问题，影响正常肘关节功能恢复。但本次研究发现，术后 12 个月，研究组患者肘关节屈伸活动度及Mayo评分均高于对照组，提示经尺骨鹰嘴截骨入路患者肘关节功能恢复情况更好，这可能与本次尺骨鹰嘴截骨入路中采用的V形截骨能与截骨端接触面更大、能更精确与远端嵌插，加速骨性愈合有关20，而研究组骨性愈合时间更短也证实了这一点。并发症也是临床肱骨远端冠状面骨折术后关注的重点问题，目前常见并发症主要为术后早期出现的关节僵硬、疼痛、固定发生松动或失效、切口感染、血管神经损伤，后期可出现创伤性关节炎、畸形愈合、异位骨化等21。本次研究显示，两组均未出现切口感染、血管神经损伤情况，而研究组发生关节僵硬、骨折延迟愈合、创伤性关节炎、异位骨化概率与对照组比较无明显差异，提示经尺骨鹰嘴截骨入路安全性较好。相关研究中采用经尺骨鹰嘴截骨入路发现患者出现骨延迟愈合、关节无法完全伸直、关节粘连等情况22，推测原因一是移位的的骨片、内固定物将鹰嘴窝占据，引发关节屈伸时鹰嘴无法完全进入鹰嘴窝；二是术中使用的克氏针张力带在固定时针尾端向前勾压肱三头肌肌腱；三是术后患者长时间未进行曲肘制动及功能锻炼，引发前侧肌腱、关节囊等挛缩；三是关节损伤较为严重患者出现机化挛缩，因此也有学者提出固定物选择钢板、螺钉等23。还有部分家属对经尺骨鹰嘴截骨入路的人为制造骨折接术前术后术后12个月研究组对照组图112个月后两组骨折愈后X线扫描结果Fig.1X-ray scan of fracture sites in two groups at postoperative 12 months2509实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19受度不高，同时对粉碎性骨折严重者需进行关节置换要更换入路方式。综上所述，与肘关节外侧入路比较，经尺骨鹰嘴截骨入路进行脱位法复位内固定治疗肱骨远端冠状面骨折患者肘关节功能恢复更好，且并发症发生概率不高，短期疗效满意。【Author contributions】ZHANG Chengnian performed the experiments and wrote the article.LI Xuecheng performed the data analysis.ZHANG Zheng designed the study.ZHANG Daijie performed the experiments and performed the followup study.All authors read and approved the final manuscript as submitted.参考文献1 OSHIKA Y，TAKEGAMI Y，TOKUTAKE K，et al.Ulnar Nerve Neuropathy After Surgery for Intraarticular Distal Humerus Fractures：An Analysis of 116 Patients J.J Hand Surg Am，2023，15（23）：68-71.2 胡健，刘红国，石鹏，等.切开复位内固定治疗成人陈旧性肱骨小头-滑车冠状面骨折 J.中国骨与关节损伤杂志，2021，36（1）：29-32.3 XUE Z，HUANG X，GUO W，et al.Comparison of clinical outcomes between the olecranon osteotomy approach and the Bryan-Morrey approach for total elbow arthroplastyJ.J Shoulder Elbow Surg，2023，21（23）：262-268.4 JEONG H S，YANG J Y，JEON S J，et al.Comparison of olecranon osteotomy and paratricipital approach in distal humerus intra-articular fracture：A systematic review and meta-analysisJ.Medicine（Baltimore），2022，101（34）：e30216.5 VICENTI G，BIZZOCA D，ZACCARI D，et al.Choice of treatments of the coronal shear fractures of the humerus.A national survey of Italian AO members J.Injury，2023，54（1）：S78-S84.6 HOFMANN V，DIEPOLD 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