经鼻烟窝处远端桡动脉入路冠状动脉介入治疗在身高180-188 cm患者中的安全性和可行性分析.pdf

832中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）摘要目的：探讨身高 180188 cm 患者中应用现有器械实施经鼻烟窝处远端桡动脉入路冠状动脉（冠脉）造影和介入治疗的可行性及安全性。方法：连续入选 2021 年 8 月至 2022 年 4 月在我院接受经鼻烟窝处远端桡动脉入路冠脉造影或介入治疗的 130例患者，按身高分为身高 180188 cm 组（n=44）和身高 180 cm 组（n=86）。收集两组患者人口基线特征、临床基本资料和用药情况、病变特点以及手术入路血管迂曲情况，比较两组穿刺时间、冠脉造影和经皮冠脉介入治疗（PCI）时间、对比剂用量、曝光时间、操作成功率及穿刺相关并发症（血管并发症、桡动脉闭塞率）的差异。结果：两组造影导管到位成功率均为 100%（身高 180188 cm 组 1 例因路径动脉迂曲改良导管后成功）。身高 180188 cm 组和身高 0.05）；两组患者介入操作成功率均为 100%，且均无严重并发症出现，身高 180188 cm 组和身高 0.05）。术后 24 h 两组均无桡动脉闭塞发生。结论：本研究初步显示，对于身高 180188 cm 且锁骨下动脉无严重迂曲的患者，利用现有器械实施经鼻烟窝处远端桡动脉入路的冠脉造影和介入治疗安全可行。关键词 冠心病；身高 180188 cm；远端桡动脉；经皮冠状动脉介入治疗Feasibility and Safety of Snuffbox Distal Radial Artery Interventional Therapy for Coronary Heart Disease Patients With Height 180-188 cmYE Shaodong1*,LIU Haiming2*,GAO Lijian1,TANG Yang3,WANG Huanhuan1,SONG Ying1,TIAN Tao1,LIU Xiaoning1,SONG Lei1,GAO Zhan1,YANG Weixian1,CHEN Jue1,LIU Haibo1,CHEN Jilin1,YUAN Jinqing1 1Department of Cardiology,National Center for Cardiovascular Diseases and Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100037,China;2Department of Cardiology,Dehui Peoples Hospital,Dehui 130399,China;3Department of Cardilogy,No 7th Hospital,the Xinjiang Production and Construction Corps,Kuitun 833200,China*These authors contributed equally.Corresponding Author:GAO Lijian,Email:临床研究基金项目：国家重点研发计划（2020YFC2009002）；北京市自然科学基金（L192013）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目 （2022-12M-C&T-B-048）作者单位：1中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心内科，北京 100037；2吉林省德惠市人民医院 心内科，德惠 130399；3新疆生产建设兵团第七师医院 心内科，奎屯 833200 通信作者：高立建 Email： *共同第一作者中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2023）08-0832-07 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.08.007AbstractObjectives:To investigate the feasibility and safety of interventional therapy via snuffbox distal radial artery in patients with height 180-188 cm.经鼻烟窝处远端桡动脉入路冠状动脉介入治疗在身高 180188 cm患者中的安全性和可行性分析 叶绍东1*刘海明2*高立建1 唐杨3 王欢欢1 宋莹1 田涛1 刘小宁1 宋雷1 高展1 杨伟宪1 陈珏1 刘海波1 陈纪林 1 袁晋青1 833中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）Methods:From August 2021 to April 2022,all patients admitted to Fuwai Hospital who underwent interventional therapy via distal radial artery were enrolled.The patients were divided into two groups:height 180-188 cm group and less than 180 cm group.The baseline characteristics,clinical data,medication,coronary lesions type and vessel tortuous status were recorded.The puncture time,the duration of coronary angiography and coronary intervention,the volume of contrast,time of x-ray,success rate of operation,puncture related complication including vascular complications and radial artery occlusion were compared between the two groups.Results:A total of 130 patients,including 44 cases with height 180-188 cm,86 cases with height less than 180 cm,were included in this study.Coronary angiography with diagnostic catheter was successful in all patients in both groups,one patient with tortuous subclavian artery finished coronary angiography successfully after modified catheter in height 180-188 cm group.There were no difference between the two groups in puncture time(3.401.89 min vs.3.622.50 min）,coronary angiography time(11.482.98 min vs.12.025.48 min),percutaneous coronary intervention time（45.1434.81 min vs.45.0425.64 min）,dose of radiation(2 092.481 893.38 mGy vs.1 719.361 320.37 mGy),time of X-ray exposure(924.20859.99 s vs.939.60761.81 s),volume of contrast agent(132.7380.39 ml vs.134.7168.31 ml)and the compression time after procedure(3.140.88 h vs.2.950.30 h),all P0.05.There were no failure cases and no severe complications in the two groups.Radial artery spasm occurred in 5 cases in height 180-188 cm group and 7 cases in less than 180 cm group.There were no complications and the radial artery pulsated well on the second day after procedure.Conclusions:This study demonstrated that interventional therapy via snuffbox distal radial artery is safe and feasible for patients with height 180-188 cm and without severe tortuosity of the subclavian artery.Key words:coronary heart disease;height 180-188 cm;distal radial artery;percutaneous coronary intervention Funding:National Key Research and Development Plan(2020YFC2009002);Beijing Natural Science Foundation of China(L192013);Chinese Academy of Medical Sciences Innovation Fund for Medical Sciences（2022-I2M-C&T-B-048）(Chinese Circulation Journal,2023,38:832.)自 2017 年首次报道经远端桡动脉介入治疗的有效性和安全性以来1，中国专家率先发表了第一篇 经远端桡动脉介入治疗专家共识2，对远端桡动脉技术的推广起到了积极作用。然而，考虑到现有造影导管长度可能不够或者由于路径迂曲有操作失败的风险，本共识仅推荐在身高不超过 180 cm 患者术中采用经远端桡动脉入路。实际上，由于缺乏直接的临床研究证据，该技术是否可以拓宽到身高180190 cm 之间的患者尚存争议。为此，本研究拟通过对真实世界中接受经鼻烟窝处远端桡动脉介入治疗身高超过 180 cm 的患者临床资料分析和围术期观察，进一步明确经鼻烟窝处远端桡动脉入路在此类患者中的可行性和安全性。1 资料与方法 1.1 研究对象本研究选取 2021 年 4 月至 2022 年 3 月中国医学科学院阜外医院所有实施经鼻烟窝处远端桡动脉穿刺置管进行冠状动脉（冠脉）造影或介入治疗的患者病历、介入影像和信息，共 130 例。依据患者身高分为身高 180188 cm 组（n=44）和身高 180 cm 组（n=86）；远端桡动脉穿刺或置管失败的患者排除在外。本研究通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批（批准文号：2022-03），并免除知情同意。1.2 临床资料收集从医院病历管理系统调取所有患者病历，收集患者的基本临床资料，包括入院时体征、合并症、危险因素、院内用药等；记录超声心动图、实验室检查结果，主要包括左心室射血分数（LVEF）、血红蛋白、血小板计数、估算肾小球滤过率（eGFR）；从医院影像管理系统调取入选患者介入影像资料、术中护理记录和手术报告，记录有无桡动脉袢、锁骨下动脉迂曲、桡动脉迂曲、桡尺动脉袢、桡动脉起源异常等情况，记录冠脉病变情况以及介入操作相关参数。1.3 手术操作所有经鼻烟窝处远端桡动脉穿刺、置管等操作均由熟练掌握桡动脉入路且至少有 2 年以上冠心病介入治疗经验的术者完成。术中经动脉鞘管给予834中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）肝素 100 U/kg，手术时间每超过 1 h 需追加普通肝素 1 000 U，监测激活的凝血时间维持在 250300 s。根据临床和病变情况由术者决定是否应用血小板膜糖蛋白（GP）b/a 受体拮抗剂，既往有出血病史患者术中应用比伐芦定，根据患者体重给予负荷剂量及维持剂量。术后观察患者手指有无水肿、皮肤颜色及桡动脉搏动等情况，包扎后 3 h 检查压迫部位是否止血，如果未发现出血或血肿，则解除加压包扎，碘伏消毒后，敷布无菌敷贴，并指导患者在敷贴上穿刺点处用对侧手拇指按压 20 min，如穿刺双侧远端桡动脉，则由家属或医护人员协助完成。若穿刺部位出血，再保持加压包扎 3060 min 后重复上述过程，如应用比伐芦定，停用药物 1h 后解除压迫，观察有无出血按上述步骤操作。1.4 观察指标及评价标准（1）记录穿刺时间，导管到位、冠脉造影和经皮冠脉介入治疗（PCI）成功率。（2）记录操作相关指标，包括冠脉造影及 PCI 时间、对比剂使用量、总辐射剂量、术后动脉压迫时间。（3）记录入路及血管并发症发生情况，血管并发症包括桡动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、手臂疼痛、手臂肿胀及早期桡动脉闭塞。（4）桡动脉造影：术前穿刺成功后鞘管放置在桡骨茎突处，经鞘管给予硝酸甘油 0.10.2 mg，完成桡动脉造影；术后在肱动脉肘关节处给予硝酸甘油 0.10.2 mg 后撤回至桡骨茎突处行术后桡动脉造影，观察有无桡动脉夹层及痉挛情况，并以桡骨茎突为参照点，以近 5、10、15 cm 采用定量冠脉造影方法测量桡动脉远心端、中段、近心端直径（图 1）。（5）定义：桡动脉痉挛：鞘管部分撤至桡骨茎突处行桡动脉造影，如存在管腔直径缩小 30%即桡动脉痉挛，此为金标准3。血肿分级：局部血肿分级按照 EASY 标准4。桡动脉穿刺次数：穿刺针刺破皮肤，有血液自针尾流出即为 1 次；大出血定义：按照 BARC 定义5。桡动脉闭塞：术后24 h 如不能触及桡动脉搏动或搏动减弱者，行桡动脉超声明确桡动脉闭塞。早期桡动脉闭塞定义为术后 224 h 桡动脉闭塞。1.5 统计学方法采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计量资料根 据分布类型以均值 标准差或中位数（P25，P75）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验（根据理论频数选择连续性校正和 Fisher 确切概率法）。P0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1 两组患者基线临床资料比较身高 180188 cm 组最高身高 188 cm，身高180 cm 组和身高 180188 cm 组身高和体重差异有统计学意义（P0.05）。身高 180188 cm 组和身高 180 cm 组中分别有 41 例（93.2%）和 82 例（95.3%）患者应用了双联抗血小板治疗，两组患者均未应用华法林、低分子肝素或利伐沙班等抗凝药物（表 1）。2.2 两组路径血管及冠脉病变情况身 高 180188 cm 组 和 身 高 180 cm 组 分 别有 1 例（2.3%）和 3 例（3.5%）造影证实为桡动脉或锁骨下动脉严重迂曲。所有患者初始均应用 6F 鞘管，为完成冠脉介入治疗，身高 180188 cm 组和 身 高 180 cm 组 分 别 有 7 例（15.9%）和 6 例（7.0%）更换了 7F 薄壁鞘。根据病变情况，最终 身高 180188 cm 组和身高 0.05）（表 2）。图 1 在桡骨茎突处行桡动脉造影及测量桡动脉直径点835中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）表 1 两组患者基线临床资料比较 例（%）项目身高 180cm 组(n=86)身高 180188cm 组(n=44)P值年龄(岁,s)56.949.0856.259.430.686身高(cm,s)169.584.82181.642.530.001体重(kg,s)73.929.8686.8112.560.001体重指数(kg/m2,s)25.673.0326.283.460.332收缩压(mmHg,s)129.4022.10124.0520.810.185舒张压(mmHg,s)76.4110.6776.9114.020.082吸烟史49(57.0)25(56.8)0.986戒烟17(19.8)14(31.8)0.135高血压64(74.4)26(59.1)0.1072 型糖尿病24(27.9)13(29.5)0.845高脂血症68(79.1)35(79.5)0.950脑卒中7(8.1)5(11.4)0.750心房颤动0(0)1(2.3)0.338外周血管疾病2(2.3)1(2.3)0.995慢性肾脏病1(1.2)0(0)0.473既往 CAG/PCI18(20.9)16(36.4)0.090既往 CABG1(1.2)0(0)0.473早发冠心病家族史1(1.2)0(0)0.473血红蛋白浓度(g/L,s)141.8117.79141.2314.600.851血小板计数(109/L,s)214.7862.40201.6642.170.212eGFRml/(min 1.73m2),s95.1824.7792.3833.230.103升主动脉直径(mm,s)33.564.5134.893.920.100左心室射血分数(%,s)63.346.2463.368.270.984阿司匹林82(95.3)41(93.2)0.688氯吡格雷78(90.7)40(90.9)0.969替格瑞洛4(4.7)1(2.3)0.662替罗非班2(2.3)0(0)0.549术中或术后比伐芦定2(2.3)2(4.5)0.604硝酸酯类药物76(88.4)39(88.6)0.964钙拮抗剂21(24.4)15(34.1)0.301他汀类药物84(97.7)39(88.6)0.178注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CAG：冠状动脉造影；CABG：冠状动脉旁路移植术；eGFR：估算肾小球滤过率。1mmHg=0.133kPa。表 2 两组患者病变血管情况比较 例（%）项目身高 180cm 组（n=86）身高 180188cm 组（n=44）P值路径血管严重迂曲3(3.5)1(2.3)0.730冠状动脉病变情况 病变类型0.374 正常34(39.5)18(40.9)A 型2(2.3)4(9.1)B 型10(11.6)5(11.4)C 型40(46.5)17(38.6)桥血管病变3(3.5)0(0)0.323 慢性闭塞病变7(8.1)5(11.4)0.750 支架内再狭窄病变3(3.5)5(11.4)0.119冠状动脉介入治疗58(67.4)26(59.1)0.852 靶血管为左主干3(3.5)1(2.3)0.730 靶血管为 LAD 及其分支24(27.9)8(18.2)0.215 靶血管为 LCX 及其分支17(19.8)5(11.4)0.280 靶血管为 RCA 及其分支14(16.3)12(27.3)0.113术中最大导管型号（Fr）0.039 6F80(93.0)37(84.1)7F6(7.0)7(15.9)注：LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉。836中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）2.3 两组患者桡动脉造影比较身高 180188 cm 组和身高 180 cm 组分别有27 例（61.4%）和 50 例（58.1%）患者完成术前、术后桡动脉造影，身高 180188 cm 组桡动脉直径略大于身高 0.05），两组患者术后桡动脉直径均较术前略有缩小（身高 0.05）（表 3）。2.4 介入操作相关指标所有患者经鼻烟窝处远端桡动脉入路均成功 导 管 到 位，身 高 180188 cm 组 有 1 例 182 cm 患者右锁骨下动脉迂曲，共用管长度不够，切除造影管尾端 10 cm 保护套后导管成功到位（图2）。两组所有患者均 100%成功实施冠脉造影，其中接受介入治疗的患者也全部介入成功。身高 180188 cm 组和身高 0.05）（表 4）。表 3 两组患者术前、术后桡动脉直径对比(mm,s）项目身高 180cm 组(n=50)身高 180188cm 组（n=27）P值术前 远心端2.960.643.240.680.215 中段3.030.673.230.660.454 近心端3.060.633.290.710.326术后 远心端2.990.603.110.560.799 中段2.920.653.210.640.488 近心端2.850.693.070.630.525图 2 1 例右锁骨下动脉迂曲患者冠状动脉造影及介入治疗表 4 两组患者介入操作相关参数比较（s）项目身高 180cm 组(n=86)身高 180188cm 组(n=44)P值应用导管数量(根)1.440.631.500.760.643穿刺时间(min)3.622.503.401.890.611造影时间(min)12.025.4811.482.980.540PCI 时间(min)45.0425.6445.1434.810.990射线剂量(mGy)1719.361320.372092.481893.380.488曝光时间(s)939.60761.81924.20859.990.525对比剂用量(ml)134.7168.31132.7380.390.215术后压迫时间(h)2.950.303.140.880.082注：PCI:经皮冠状动脉介入治疗。注：身高182cm患者右锁骨下动脉迂曲，共用管长度不够，切除造影管尾端10cm保护套后导管成功到位。837中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）2.5 两组患者介入操作并发症两组患者均未出现严重并发症。身高 180188 cm 组和身高 0.05）。术后 24 h 两组患者均无局部血肿、手臂肿胀、桡动脉闭塞、动静脉瘘、假性动脉瘤发生（表 5）。表 5 两组患者介入操作并发症情况 例（%）项目身高 180cm 组(n=86)身高 180188cm 组(n=44)P值桡动脉痉挛 例(例/例,%)7(7/50,14.0)5(5/27,18.5)0.750局部血肿0(0)0(0)假性动脉瘤0(0)0(0)动静脉瘘0(0)0(0)手臂疼痛9(10.5)1(2.3)0.338手臂肿胀0(0)0(0)桡动脉闭塞0(0)0(0)拇指麻木感3(3.5)2(4.5)0.6483 讨论 本研究为单中心、观察性研究，旨在分析中国人群中身高 180188 cm 冠心病患者在现有器械情况下经鼻烟窝处远端桡动脉入路行冠脉造影和 PCI 的安全性以及疗效分析。结果显示：现有的冠心病介入治疗器械经鼻烟窝处远端桡动脉入路行冠脉造影及介入治疗，成功率高，入路血管并发症少，桡动脉闭塞率低，患者舒适度大大提高。在本组人群中，身高 188 cm 患者也经鼻烟窝处远端桡动脉顺利完成介入治疗，在本组观察人群中对于身高 180188 cm患者在现有器械情况下行冠脉介入治疗安全可行。经桡动脉路径介入治疗目前是业界公认的首选路径6，其主要原因是降低了入路并发症、出血并发症及高危患者的死亡率7，但是经桡动脉路径实施冠脉介入治疗可能发生桡动脉闭塞、桡神经损伤、桡动脉痉挛、血肿后穿刺困难、假性动脉瘤等情况的发生，其中桡动脉闭塞发生率文献报道为 10%左右，手部组织接受桡动脉及尺动脉的双重供血，桡动脉闭塞后虽然对手部供血无明显影响，但部分患者会出现拇指活动及感觉异常，也会影响再次从相同血管行介入治疗的可能8-9。远端桡动脉介入治疗自 2017 年国外学者报道经左侧远端桡动脉行冠脉介入治疗的安全性和有效性以来，逐渐受到各国学者的重视1。国内也陆续开展这一工作，2020 年发表了中国经远端桡动脉介入治疗专家共识2，对远端桡动脉介入治疗的推广起到了积极的作用。因该路径术后压迫时间短，桡动脉闭塞率低，患者舒适度提高，部分患者可做到当日出院，得到了临床医师和患者的认可，同时该路径减少住院时间并节省医保费用。我们前期研究发现经远端桡动脉介入桡动脉闭塞发生率仅为1.6%10，证实了远端桡动脉入路较桡动脉入路有更低的桡动脉闭塞发生率。本研究所有穿刺成功患者均完成冠脉造影或介入治疗，其中 77 例行桡动脉造影患者中有 12 例发生桡动脉痉挛（15.6%），其发生率较毕希乐等11报道发生率低，可能与穿刺成功后及手术结束前分别在桡骨茎突处及肱动脉处给予硝酸甘油有关，身高180188 cm 组和身高 180 cm 组分别有 1 例和 9 例手臂疼痛感，有 2 例和 3 例术后短暂发生拇指麻木感，给予相应处理不适感 4 周后消失。无桡动脉闭塞发生，术后并发症发生率均较低，这与前期的手术量积累及术后管理经验的提升均有关。但远端桡动脉穿刺较近端桡动脉穿刺学习曲线要长，成功率相对要低一些，主要原因与穿刺可操作空间相对小，容易痉挛，此外远端桡动脉后方为骨性结构，穿刺时疼痛感相对于近端桡动脉要明显，因此充分麻醉对于避免血管痉挛至关重要，所以建议由成熟的桡动脉穿刺术者（100 台桡动脉成功穿刺）开始实施远端桡动脉穿刺。本研究中最高身高达 188 cm，均顺利完成介入治疗，但 1 例 182 cm 患者因右锁骨下动脉迂曲导致造影管长度不够，现有造影管长度为 100 cm，尾端有 10 cm 保护鞘防止因旋转打折，实践中去掉 838中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）参考文献1 Kiemeneij F.Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography(ldTRA)and interventions(ldTRI)J.EuroIntervention,2017,13(7):851-857.DOI:10.4244/EIJ-D-17-00079.2 经远端桡动脉行冠脉介入诊疗中国专家共识专家组,大拇指俱乐部.经远端桡动脉行冠脉介入诊疗中国专家共识 J.中国介入心脏病学杂志,2020,28(12):667-674.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2020.12.002.3 Ruiz-salmern RJ,Mora R,Masotti M,et al.Assessment of the efficacy of phentolamine to prevent radial artery spasm during cardiac catheterization procedures:a randomized study comparing phentolamine vs.verapamil J.Catheter Cardiovasc Interv,2005,66(2):192-198.DOI:10.1002/ccd.20434.4 Bertrand OF,DE Larochellire R,Rods-cabau J,et al.A randomized study comparing same-day home discharge and abciximab bolus only to overnight hospitalization and abciximab bolus and infusion after transradial coronary stent implantation J.Circulation,2006,114(24):2636-2643.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.638627.5 Mehran R,Rao SV,Bhatt DL,et al.Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials:a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium J.Circulation,2011,123(23):2736-2747.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.009449.6 Lawton JS,Tamis-holland JE,Bangalore 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