经鼻高流量氧疗临床麻醉规范应用专家共识.pdf

专家共识经鼻高流量氧疗临床麻醉规范应用专家共识（版）中华医学会麻醉学分会气道学组 ：经鼻高流量氧疗（，）是一种通过专用的非密封性鼻塞导管持续为患者提供恒定吸入氧浓度和恒定温湿度的高流量氧疗方式。快充式经鼻湿化高流量通气技术（，）是 其中的一种，仅提供纯氧，可在更短时间内达到高流量。在 等科室，已用于呼吸衰竭等危重症的治疗，但其在麻醉领域的应用尚未普及。无呼吸氧合技术是指对于无自主呼吸和没有行人工通气的患者，在气道开放的情况下，使用高流量氧气进行被动氧合的技术，在麻醉领域中具有重要意义。因 具有高流量高浓度给氧的功能且有极好的无呼吸氧合效应，目前已与面罩吸氧、鼻导管吸氧、高频喷射通气以及有创机械通气等共同成为临床麻醉常用的供氧和通气方式。年中华医学会呼吸病学分会发布了成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识，年中国医师协会急诊医师分会发布了急诊成人经鼻高流量氧疗临床应用专家共识，上述共识对 在临床治疗中的应用有一定的指导作用，但麻醉领域侧重于 无呼吸氧合效应在气道管理中的应用。为了规范国内 在临床麻醉中的合理应用，中华医学会麻醉学分会气道管理学组参照国内外相关文献，结合临床实际需求撰写本共识，以期为临床麻醉领域应用 提供参考。概述本共识主要包含以下内容：（）结构介绍及生理学效应；（）在临床麻醉领域的应用；（）应用禁忌证；（）使用流程及效果监测；（）在麻醉领域中应用的注意事项；（）在特殊人群麻醉中的应用。本共识英文文献检索以，和 数据库为基础，检索词“”“”“”“”“”“”“”“”“”“”“”“”“”“”与“”“”“”“”“”“”“”以、进行组合。中文文献检索以中国知网、万方数据库、维普数据库为基础，使用“湿化高流量鼻导管吸氧”“高流量氧疗”“经鼻高流量氧疗”“快充式经鼻湿化高流量通气”“经鼻导管高流量吸氧”“加温湿化高流量鼻导管”“经鼻湿化快速充气通气交换技术”进行检索补充。剔除动物实验以及与 非相关的研究。根据证据质量，本共识结合风险利弊、结论可推广性、适宜性和资源利用等方面，借鉴 指南意见，形成证据等级和推荐等级意见（表）。表 本共识推荐内容证据等级与推荐等级说明等级说明证据等级（高等级）高质量的随机对照研究（，）、权威指南以及高质量系统综述和 分析（中等级）有一定研究局限性的 研究（如无隐藏分组、未设盲、未报告失访）、队列研究、病例系列研究及病例对照研究（低等级）病例报道、专家意见等推荐等级（强推荐）该方案大多数患者、医师和政策制定者都会采纳（中度推荐）该方案大多数人会采纳，但仍有部分人不采纳，要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定（弱推荐）证据不足，需要患者、医师和政策制定者共同讨论决定 结构介绍及生理学效应 结构介绍 设备由空气氧气混合装置、主动加温装置、加热导丝单回路管路和鼻导管组成，也可通过专用的连接管依附于呼吸机使用。生理学效应 无呼吸氧合效应 通过专用鼻塞导管向气道内持续输送高流量高浓度氧气，产生持续气道正压，使肺泡与毛细血管间产生较临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，大的氧分压差，从而实现患者在无呼吸运动的状态下的继续氧合。等对 例接受下咽或喉手术的困难气道患者使用 进行供氧，平均安全无呼吸时间为（）（安全无呼吸时间是指无通气状态下，下降至以下的时间）。呼气末正压效应呼气末正压（，）通常指应用呼吸机时，于呼气末期在呼吸道保持一定正压。效应可维持肺泡开放，有利于呼气末肺泡复张和气体交换，在麻醉诱导、术中呼吸管理及术后呼吸支持等方面可避免肺不张及低氧血症的发生。当 输送的高流量气体经过鼻咽部及气道时同样可产生。一项 应用于健康志愿者的研究表明，产生的 大小与气体流量和口腔开闭等有关：患者闭口呼吸，氧流量设置为、和 时，产生的平均气道压力分别为 、和 ，呼气末咽压随流速的增加成线性增加；当患者张口呼吸时，上述流量产生的平均气道压力下降约 。减少解剖死腔 对上气道具有持续冲刷作用，可减少呼出气体的再吸入，提高吸入 氧 浓 度（，），增加肺泡有效通气量，从而提高呼吸效率，改善氧合。增加呼气末容积 可显著增加呼气末肺阻抗、增加功能残气量及呼气末容积。使用电阻抗断层成像研究 和体位对整体和局部呼气末肺阻抗变化的研究表明，均可增加仰卧位或俯卧位下的总呼气末肺阻抗，增加呼气末容积；其中在俯卧位时，呼气末肺阻抗增加分布较均匀，而仰卧位时这一变化主要表现在腹侧肺区域。降低呼吸功 通过改善动态肺顺应性和气道阻力来减少吸气做功。与常规氧气疗法（，）比较，可减少吸气努力、改善肺容积和依从性，进而改善呼吸力学。改善通气血流比 通过降低跨肺驱动压、复张塌陷肺泡及改善通气的不均一性，从而改善肺的通气血流比。与无创通气（，）和 比较，明显改善呼气末肺容积，且潮气量动态肺顺应性增加，塌陷肺泡得以复张，进而改善通气血流比。可控性精准给氧 可提供高达 的气体流量，且吸入氧流量可精准调控，但 受口腔张闭的影响，闭口经鼻呼吸时可最大程度地避免吸气时空气的混入，从而保证精确的，而张口呼吸将降低实际。充分加温湿化使用常规鼻导管吸氧时，当氧流量大于 ，较易出现鼻黏膜过度干燥和损伤，导致患者的不耐受。可提供最高 以及绝对湿度 （相对湿度）的加温湿化功能，改善气道分泌物的流动性并利于纤毛清除生理性黏液。在临床麻醉领域的应用 在气管插管术中的应用气管插管术预充氧时，往往使用具有足够密封性的面罩连接患者与呼吸回路，保持氧流量 ，平静呼吸时间超过 或连续 次以上的深呼吸。对于存在面罩预充氧困难患者，麻醉诱导期发生低氧血症的风险大大增加。使用 预充氧时，由于通过鼻导管持续输入高流量高浓度氧气，避免面罩密封性差导致的预充氧失败和低氧血症的发生。气管插管术是麻醉科常用操作之一。在全身麻醉诱导后气管插管操作过程中，患者处于无呼吸状态，且插管操作尚未完成时，难以进行持续供氧，尤其是存在困难气道的患者，由于操作时间较长，患者发生低氧血症的风险增加。通过持续高流量高浓度氧气输送，大量气体从咽部流动到肺泡形成气体压力梯度，使得肺泡氧气吸收速率大于毛细血管 的积聚速率，可在实施气管插管操作的同时进行无呼吸氧合，延长安全无呼吸时间。保留自主呼吸下应用插管软镜（纤维支气管镜和电子支气管镜）引导气管插管术是处理已预料困难气道的一项核心技能。通过鼻导管连续供氧，同时不影响插管软镜和气管导管通过气道操作，可维持保留自主呼吸状态下困难气道患者氧合，优化气管内插管环境，从而提高了操作的安全性。因此，可在插管前预充氧及气管插管术中持续高流量高浓度氧气输送，延长患者、特别是困难气道患者的安全无呼吸时间，提高气管内插管操作的安全性。一项对需行紧急气管内插管的低氧血症高风险患者采用 预充氧（，氧流量 ）的研究表明，可以明显降低低氧血症的发生率。而 年，一项关于 与面罩在麻醉诱导期用于预充氧和呼吸暂停期氧合有效性比较的 分析，纳入了 项，共计 例患者，结果表明，预充氧后 组的 高于面罩组，麻醉诱导期间安全无呼吸时间明显延长，两组麻醉诱导期间最低、蓄积和 差异无统计学意义。另一项纳入 例行纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管内插管的颈椎骨折手术患者的研究表明，（，预充氧 ）较传统面罩鼻导管给氧法（，预充氧 ）能更好地维持纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管内插管期间患者的氧合。推荐意见：对于一般患者应用 可能造成费用增加，推荐困难气道患者、保留自主呼吸气管插管或者插管期间低氧血症高风险的患者应用（证据等级，推荐强度）。临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，在快速顺序诱导中的应用对于消化道梗阻、急诊饱胃等有反流、误吸高风险患者，临床上常采用快速顺序诱导插管（，）方法，以缩短气道保护性反射消失至气管内插管成功的时间。在 的预充氧及气管内插管阶段使用 可以改善患者氧合，降低低氧血症发生率，明显延长安全无呼吸时间，但要注意持续供氧导致胃胀、反流、误吸风险增加的可能性。一项在急诊消化道梗阻需行 的研究表明，与采用面罩（，氧流量 ）行预充氧的患者比较，使用（，氧流量 ）闭口状态下预充氧 可取得完善的预充氧效果（）。等在一项对急诊需行 患者的单中心 研究中表明，与常规面罩吸氧比较，预充氧及插管前无呼吸阶段使用 可明显延长安全无呼吸时间，而两组患者在插管即刻 差异无统计学意义。另有一项未设盲的前瞻性 研究表明，接受 的患者在预充氧及插管前无呼吸阶段使用 与常规面罩预充氧比较，气管内插管后 的最低 值相似，但面罩组患者有 例（）发生，组患者 均。推荐意见：中，建议对于低氧血症高危患者在预充氧和气管插管过程中使用（证据等级，推荐强度）。在无痛内窥镜诊疗中的应用低氧血症是无痛内窥镜诊疗中主要并发症之一，其原因与气道梗阻、呼吸抑制及麻醉科医师与内窥镜操作者共用气道等因素相关。输送的高流量气体经过鼻咽部及气道时产生呼气末期正压，增加肺泡有效通气量，从而提高呼吸效率，改善氧合。一项 应用于无痛胃镜检査的多中心 研究表明，与（氧流量 ）比较，（氧流量 ）可以分别将缺氧（，持续时间）和严重缺氧（，或 持续时间）的发生率从 降低至 和从 降低至。另一项纳入 例接受无痛胃肠镜检查患者的 分析表明，与 比较，使用 的患者低氧血症、严重低氧血症和由此导致的手术中断发生率更低，且这一有益效应不受患者年龄、性别、手术类型等因素影响。等在一项 研究中比较了 和 对门诊接受支气管镜检查行支气管肺泡灌洗患者的气体交换、肺容量和膈肌功能的影响，结果表明，组患者 在术前与支气管镜检查结束后无明显差异，而 组 则从 降至 ；支气管镜检查结束后 组明显高于 组，组低氧血症的发生率较低；与术前比较，组呼气末肺阻抗在支气管镜置入后、检查结束后和术后明显降低，且在对应时点均低于 组；两组间膈肌移位差异无统计学意义，但 组膈肌增厚率在支气管镜置入后、支气管镜检查结束后明显升高。上述结果提示，在无痛支气管镜检查中，改善了支气管肺泡灌洗患者的气体交换、肺容量和膈肌功能。推荐意见：无痛内窥镜诊疗中，建议对于低氧血症高危患者推荐使用 以降低低氧血症的发生及对呼吸道干预的需求（证据等级，推荐强度）。在咽喉部手术患者中的应用喉气管手术，特别是声带活检术、气管镜检查术、声门下狭窄扩张术等需要共用气道的短小喉部手术，在麻醉无气管插管期间，利用 可明显延长安全无呼吸氧合时间，但仍需注意该类患者围术期 升高和呼吸性酸中毒的可能性。一项干预性 研究表明，在全身麻醉下接受短小喉部手术的健康成年人中，呼吸暂停期间使用 供氧（，），患者平均安全无呼吸时间为 ，且氧合良好，无呼吸期间 和分别增加 和 。该研究说明 能够使 或级和 的患者在长达 的无呼吸时间内保持良好的氧合状态，但建议监测 和。推荐意见：对于接受咽喉部短小手术的患者，不推荐常规应用 替代气管插管呼吸支持（证据等级，推荐强度）；若有特殊需求（如需减少对术野干扰），可在保证气道安全及密切监测下使用 供氧技术，但在使用激光或电刀时需及时调整氧浓度，避免气道火灾发生（证据等级，推荐强度）。在拔管术中的应用气管导管拔管后出现的窒息、呼吸窘迫和低氧血症等并发症，增加患者肺部感染的风险，并延长患者住院时间。一方面，对呼吸道持续供氧，增加呼气末容积和肺泡有效通气量，改善肺顺应性、复张塌陷肺泡从而改善肺的通气血流比，改善氧合；另一方面，采用加热、加温的给氧方式，能够有效维持呼吸道黏膜功能，并促进附着于气道壁的分泌物湿化而利于排出。一项纳入了 项 共计 例患者的 分析比较了术后使用 与 对于再插管率的影响，结果表明，在心胸外科预防性应用 可降低再插管和呼吸支持事件的发生率。两项 研究表明，与常规面罩氧疗比较，气管导管拔管即刻使用 可明显改善患者氧合，且患者的耐受性更好，压力相关的皮肤黏膜损伤事件更少。推荐意见：气管导管拔管后低氧血症高风险的患者推荐使用 供氧，以降低低氧血症和再次气管插管的发生率（证据等级，推荐强度）。应用禁忌证 存在一定的禁忌证，。应用的相对禁忌证（）不配合或不耐受 的患者；临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，（）五官科激光手术或使用电刀时有灼伤气道风险的患者；（）气道保护能力差，误吸高风险患者；（）明显 潴留（）。应用的绝对禁忌证（）上呼吸道完全阻塞；（）颅底骨折或鼻骨骨折；（）拒绝使用 的患者。使用流程及效果监测 参数设置及使用流程 使用流程：设置 温度为 ，起始氧流量 ，适应性呼吸后最高可调整氧流量至 。在预充氧、无呼吸氧合期或镇静麻醉围术期应用时建议设置 为 并通过 来评估预充氧的效果，结合血气分析动态调整呼吸参数。对镇静麻醉围术期保留自主呼吸需避免高浓度氧疗的特殊患者（如型呼吸衰竭患者）建议初始 以 为目标设定（一般不超过），并在治疗期间根据患者呼吸频率、舒适度和血气分析调节气体流量。为克服呼吸管道的阻力，建议最低流量 。撤离流程：先降低氧浓度，后逐步降低气体流量（每次 ），当流量降至 时，停止，改为普通氧疗。效果监测 使用中应密切监测，早期识别氧合效果不明显的患者，及时升级呼吸支持手段，避免低氧血症的发生。研究表明 治疗 即可以观察到呼吸频率和 的改善，在治疗后 可观察到 和氧合指数的改善。因此，对于存在自主呼吸的患者，在 开始的 内应密切观察，如患者出现任何一个失败预测指标（次 分，胸腹部矛盾运动或使用辅助呼吸肌），应及时进行呼吸支持升级（如采用 或有创通气）。针对用于无呼吸氧合的患者，容易出现 蓄积及酸碱失 衡，应 密 切 监 测 或 经 皮 二 氧 化 碳 监 测（，），或进行血气分析，监测 等变化。在麻醉领域中应用的注意事项 体位使用前应与患者充分沟通治疗目的并取得患者配合，建议采取半卧位或大于 的头高位。鼻塞型号 的专用鼻塞可分为大、中、小号，建议选择小于鼻孔内径 的最大型号鼻塞，儿童可使用儿童专用鼻塞。固定注意调节鼻塞固定带松紧，避免固定带过紧引起颜面部损伤，过松引起鼻塞导管移位，影响治疗效果。闭口呼吸张口呼吸患者应嘱其尽量闭口呼吸，避免由于张口导致气道内正压下降，影响治疗效果。不良反应 治疗耐受性和舒适性较好，临床不耐受少见。如若出现无法耐受的异常高温，应停机检测，避免灼伤气道。为克服呼吸管道的阻力，建议最低流量 。冷凝水处理患者鼻塞位置高度应保持高于机器和管路水平，警惕积聚在管路中的冷凝水误入气道引起呛咳和误吸。一旦报警，需及时处理管路的冷凝水。在特殊人群麻醉中的应用 在肥胖患者麻醉中的应用肥胖患者由于脂肪堆积，膈肌上抬，肺的顺应性下降等因素，是发生困难气道和低氧血症的高危人群。持续输送高流量氧气，可分别在肥胖患者麻醉诱导期、气管插管期、气管导管拔除后阶段增加肺泡有效通气量，从而改善肺的顺应性，提高氧合效率。年，等一项纳入 项研究共 例肥胖患者在预充氧期、无呼吸氧合期和气管导管拔管后使用 的 分析表明，与 比较，降低了低氧血症的发生率，提高了最低 值，减少额外呼吸支持的需求，缩短患者住院时间。一项纳入 项 共 例肥胖患者需行全身麻醉的 分析表明，与面罩预氧合组比较，预氧合组在预防气管内插管前 或最低方面无差异，但 组的安全无呼吸时间明显延长。一项纳入 例存在困难气道需行下咽或喉气管手术的肥胖患者（）的研究表明，应用 可延长安全无呼吸时间至 ，为操作者处理困难气道提供了更充足的时间。推荐意见：肥胖患者（）在预充氧、插管期及拔管后建议使用，以预防低氧血症的发生（证据等级，推荐强度）。在产科麻醉中的应用孕产妇由于妊娠病理生理改变，肺功能残气量低、耗氧量增加，是困难气道和低氧血症发生高风险人群。因此，对接受全身麻醉的孕产妇而言，接受充分的预充氧及围气管插管期满意的氧合尤为重要。孕产妇在仰卧位时 降至的安全无呼吸时间为 （非孕产妇仰卧位 降至的安全无呼吸时间为 ）。持续输送高流量氧气，分别在孕产妇患者麻醉诱导期、气管插管期、气管导管拔除后增加肺泡有效通气量，从而改善肺的顺应性，提高氧合效率。一项评价 在全麻剖宫产行 前预充氧及气管插管阶段应用效果的研究表明，与面罩比较，应用 可提高插管后即刻，两组产妇在最低 及胎儿预后方面无差异。而早在 年英国麻醉医师协会即在产科气临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，道管理指南中建议对需行全身麻醉的孕产妇使用 进行预充氧。推荐意见：对于孕产妇行全身麻醉预充氧及 时，推荐使用 供氧（证据等级，推荐强度）。在小儿麻醉中的应用高流量氧疗在小儿中应用的流量范围随小儿的年龄和体重而变化。与成人比较，小儿的氧储备较低，耗氧量高，较易发生缺氧事件。可通过提高通气效率，增加氧气输送，延长安全无呼吸时间，从而降低小儿因通气不足而导致的低氧血症风险，在常规或困难气道的处理、拔管后的氧疗以及镇静麻 醉 领 域 越 来 越 广 泛 的 应 用 于 小 儿麻醉。一项纳入 例患儿接受全身麻醉的 研究中，所有患儿通过面罩预氧合后提下颌开放气道，组依据患儿体重予以相应流量支持（，；，；，；，），对照组不做特殊处理。与对照组比较，可延长患儿安全无呼吸时间，在 岁（）和 岁（）年龄段中更为明显。等关于早产儿在全麻下行声门狭窄扩张术的研究表明，可明显延长安全无呼吸时间，为早产儿困难气道的处理提供了相对充裕的时间。然而，其另一项纳入 例 岁患儿全麻诱导后无呼吸期予以不同氧合方式的研究表明，与传统低流量组（）比较，组（）安全无呼吸时间（）无明显差异。因此，是否可以作为困难气道患儿的首选预氧合方式尚需大样本多中心的 研究论证。等在评估 是否能够改善患儿心脏手术拔管后 内 清除率的研究表明，与 组比较，组 无明显差异，但 和 得到有效改善。等一项采用呼吸诱导性容积描记术研究患儿 心 脏 术 后 胸 腹 同 步 性 的 研 究 表 明，与 使 用 的 比较，的 氧疗改善了患儿的胸腹同步性，减少了呼吸频率。然而，在先天性心脏病患儿术后应用 时，鉴于这些患儿复杂的呼吸循环的病理生理改变，必须考虑 对血流动力学的不同影响。在一项儿童上消化道内窥镜检查 非盲单中心研究中，与 比较，并不能增加镇静期间呼吸稳定性（缺氧、高碳酸血症或呼吸暂停）。年，一项纳入 例非青紫型先天性心脏病患儿行经皮介入治疗的 研究中，组以体重调节流量（，；，；，；，；为），而对照组通过面罩以 吸氧，与面罩吸氧比较，可以降低低氧饱和度的发生率，减少辅助通气需要，且不增加血流动力学波动或胃胀气的发生。推荐意见：儿童全身麻醉预氧合、气管插管期间依据年龄和体重应用，可延长不劣于传统氧疗的安全无呼吸时间（证据等级，推荐强度）。患儿心脏术后拔管使用 可获益（证据等级，推荐强度）。患儿镇静麻醉中推荐使用 以降低低氧血症的发生、减少呼吸道辅助干预的需求（证据等级，推荐强度）。经鼻高流量氧疗临床麻醉规范应用专家共识专家组成员名单负责人黄宇光（北京协和医院麻醉科）左明章（北京医院麻醉科）执笔人鲍红光（南京市第一医院麻醉科）王晓亮（南京市第一医院麻醉科）张 晨（南京市第一医院麻醉科）徐亚杰（南京市第一医院麻醉科）张文文（南京市第一医院麻醉科）徐 漫（南京市第一医院麻醉科）成 员高 巨（苏北人民医院麻醉科）顾连兵（江苏省肿瘤医院麻醉科）李 军（温州医科大学附属第二医院麻醉科）刘存明（江苏省人民医院麻醉科）马武华（广州中医药大学第一附属医院麻醉科）倪新莉（宁夏医科大学麻醉与围术期医学科）苏殿三（上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科）孙杰（东南大学附属中大医院麻醉手术与疼痛管理科）王 锷（中南大学湘雅医院麻醉手术部）王月兰（山东第一医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科）薛富善（首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科）杨丽芳（西安市儿童医院麻醉与围术期医学科）易 杰（北京协和医院麻醉科）张加强（河南省人民医院麻醉与围术期医学科）左云霞（四川大学华西医院麻醉科）参考文献 ，：，（）：，（）：，：，（）：，：临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会 成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识 中华结核和呼吸杂志，（）：，：，（）：，（）：，：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，：，（）：胡静，尹加林，曹媛媛，等 经鼻湿化快速充气交换通气技术在颈椎骨折患者经鼻清醒气管插管中的应用 临床麻醉学杂志，（）：，（），：，（），（）：，临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，（）：，（）：，：，（）：，：，：，：，（）：，（），（）：，：，（）：！，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，中国急诊专科医联体，等 急诊成人经鼻高流量氧疗临床应用专家共识 中华急诊医学杂志，（）：，：，：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，：，（）：（收稿日期：）临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，