【231104】外科学强化轮第1次课件（总论一）.pdf

2023年银成西综84天大作战（11月4日）外科学外科总论（一）主讲：刘子言外科总论第一章 无菌术1、无菌术包括灭菌法、消毒法、操作规则和管理制度2、灭菌法是指杀灭一切获得微生物，包括芽孢3、消毒法又称抗菌法，是指杀灭原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或 杀灭所有微生物（如芽孢等）方法条件应用注意事项高压蒸汽灭菌法下排气式敷料121，30分钟，102.9kpa 器械121，20分钟，102.9kpa 大多数医用物品：手术器械、消毒衣巾及布料敷类保质期通常两周预真空132134，4分钟，205.8kpa化学气体灭菌法环氧乙烷气体法浓度4501200mg/L,3763，16小时不耐高温、湿热的医疗材料灭菌物品需专用纸袋密封，保质期半年过氧化氢等离子体低温法浓度6mg/L,4565,2875分钟灭菌前物品应充分干燥低温甲醛蒸汽法浓度为311mg/L,5080，3060分钟残气需专门排气系统排放方法条件应用注意事项煮沸法100,1520分钟，芽孢需煮沸至少1小时杀灭金属器械、玻璃制品、橡胶类物品从水煮沸开始计时间药液浸泡法大多用2中性戊二醛,30分钟消毒、10小时灭菌锐利手术器械、内镜等其他有10甲醇、70乙醇等干热灭菌法160,最短灭菌时间2h;170为1h;180为30min耐热不耐湿，蒸汽或者气体不能穿脱物品的灭菌 电离辐射法射线或者电子射线无菌医疗耗材和某些药品 三、无菌操作1、手术人员和病人手术区域准备（1）消毒液:然后用2.53碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以70酒精将碘酊擦净两次。另一消毒方法是用1：1000新洁尔灭酊涂擦两遍。对婴儿、面部皮肤，口腔、肛门、外生殖器，一般用1：1000新洁尔酊或1：1000洗必泰酊涂擦两次消毒。也可用075吡咯烷酮碘消毒，此药刺激性小，作用持久。在植皮时，供皮区的消毒可用酒精涂擦23 次。注意事项：涂擦消毒剂时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术，或为肛门区手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。（2）手术区域剃毛最佳时机是）手术区域剃毛最佳时机是手术开始前手术开始前。（3）大单布：头端应盖过麻醉架，两侧和足端部位应垂下）大单布：头端应盖过麻醉架，两侧和足端部位应垂下超过手术台边超过手术台边30cm。（4）接台手术：）接台手术：应先做相对无菌手术，再做相对有菌手术。应先做相对无菌手术，再做相对有菌手术。如前一次为污染手术（或如前一次为污染手术（或无菌手术，手术完毕时手套已破），则接连施术时，应重新洗手。无菌手术，手术完毕时手套已破），则接连施术时，应重新洗手。如无菌手术手套未破，如无菌手术手套未破，接续施术可不重新刷手，仅用酒精或新洁尔灭浸泡接续施术可不重新刷手，仅用酒精或新洁尔灭浸泡5 min；或灭菌王涂擦手及前臂，再穿手术；或灭菌王涂擦手及前臂，再穿手术衣、戴无菌手套。衣、戴无菌手套。（5）带手套：尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套）带手套：尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面；戴干手套时先穿手术衣，后戴手套；戴湿手套时先戴手套，后穿手术衣。外面；戴干手套时先穿手术衣，后戴手套；戴湿手套时先戴手套，后穿手术衣。2、手术中的无菌操作原则（1）手术人员无菌区的规定：肩以下、腰以上的身前区及双侧手臂的区域（2）手术野无菌区的规定（3）术中手套破损，或者接触到有菌的地方，应立即更换手套。如前臂或肘部碰到有菌的地方，应加戴无菌袖套。无菌巾、布单等物，如已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌单（4）不能在背后传递器械和用品3、手术室管理（1）每周对手术间彻底清扫一次（2）特殊感染的消毒：气性坏疽、铜绿假单胞菌感染术后，用40甲醛+高锰酸钾熏蒸；肝炎、铜绿假单胞菌感染、开放性肺结核病人，所用手术器械先在2000mg/L有效氯溶液浸泡60分钟，然后清洗、高压蒸汽灭菌；引流物及引流瓶用2000mg/L有效氯溶液浸泡60分钟后倒入固定下水道，由医院统一处理。体液的分布：第二章 外科患者体液代谢失调与酸碱平衡失调体液（男性）人体细胞内外含有的大量液体，约占体重的60%细胞内液（2/3，占体重的40%）组织液（约3/4，占体重的15%）血浆（占1/4，占体重的5%）少量的淋巴和胸膜腔液 细胞外液（1/3，占体重的20%）2 体液调节 （1）渗透压-垂体后叶-抗利尿激素尿量 （2）血容量肾上腺皮质-醛固酮尿量 3 酸碱调节 血液缓冲系统（HCO3）：HCO3/H2O3201 呼吸系统：（CO2）肾系统：氢钠交换，排氢；碳酸氢根重吸收，产NH3并与H结合成NH4 尿酸化，排氢第一节第一节 体液代谢失调体液代谢失调等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水别名急性缺水、混合性缺水慢性缺水、继发性缺水原发性缺水特点在外科病人最易发生。水和钠成比例丢失。细胞外液丢失为主细胞外液为主；组织间液丢失多于血浆细胞内液为主；组织间液与血浆都丢失血清钠135-145mmol/L135mmol/L150mmol/L血浆渗透压290-310mmol/L290mmol/L310mmol/L病因消化液的急性丧失；体液丢失（感染、肠梗阻、烧伤等）消化液持续性丢失（慢性肠梗阻、长期胃肠减压）；大创面的慢性渗液；排钠性利尿剂；补充水分过多水分摄入不足；水分丧失过多（如大量出汗、糖尿病所致的大量尿排出、大面积烧伤等）调节机制细胞外持续缺水细胞内液外移细胞内缺水；细胞外液醛固酮远曲小管重吸收钠离子重吸收水早期：细胞外液低渗ADH水钠重吸收、尿量，维持渗透压；晚期：细胞外液减少组织间液入血而减少，血容量ADH少尿细胞外液高渗ADH肾小管重吸收尿量；缺水加重循环血量醛固酮保钠保水临床表现恶心呕吐、乏力、少尿，不口渴；眼窝凹陷、皮肤干燥恶心呕吐、乏力、少尿，不口渴；起立时易晕倒，神志淡漠、腱反射减弱或昏迷程度不同，症状不同等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水别名急性缺水、混合性缺水慢性缺水、继发性缺水原发性缺水失液分度短期丧失达体重的5脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳；丧失达体重的6-7休克伴代酸；主要丧失胃液大量失H+伴代碱轻度：疲乏、头晕、手足麻木，尿Na+减少；中度（130mmol/L）；外加恶心、呕吐、脉细，血压不稳，脉压，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒；尿少；重度（120mmol/L）:神志不清，肌痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失；甚至出现昏迷。常发生休克轻度（缺水量为体重的2-4）：口渴；中度极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。有烦躁不安。重度（缺水量体重的6）：除上述症状，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷实验室检测血液浓缩、尿比重高尿比重1.010；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度治疗处理原发病；静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水处理原发病；静脉输注含盐溶液或高渗盐水处理原发病、静滴5葡萄糖或0.45氯化钠溶液；补液量中还应包括每天正常需要量2000ml输液注意事项注意预防低钾血症的发生。在血容量补充使尿量40ml/h后，补钾即应开始速度先快后慢，总输入量分次完成注意补钠、补钾（四）水中毒 又称稀释性低钠血症，是指机体的摄水总量超过排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。病因肾脏排水能力下降 ADH分泌过多 肾功能损害 补水过多 临床表现细胞内、外液量均增多而渗透压降低 脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高，肺水肿以及球结膜下的水肿 RBC、Hb、HCT、血浆蛋白均下降诊断病史结合临床表现以及实验室检查治疗原则治疗原发病排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等，渗透性利尿剂预防更为重要 低钾血症（常见）低钾血症（常见）高钾血症高钾血症血钾血钾3.5mmol/L5.5mmol/L病因病因补充不足；排出过多：应用利尿剂、肾小管性酸中毒、急性肾衰多尿期、醛固酮过多等肾内排出及呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等肾外丧失；钾向组织内转移：大量输注葡萄糖和胰岛素、代碱、呼碱摄入过多：给予过量的钾、大量输入保存较久的库血；排出障碍：肾衰、保钾性利尿剂（螺内酯（安体舒通）、氨苯喋啶等）、醛固酮缺乏；分布异常：急性酸中毒、溶血、挤压综合征临床表临床表现现肌肉最早是肌无力（四肢躯干呼吸肌呼吸困难或窒息）；软瘫、腱反射减弱肢体软弱无力中枢神经系统精神萎靡、冷漠、嗜睡神志模糊循环系统传导阻滞、节律异常心动过缓或心律不齐，最危险的是可致心搏骤停酸碱紊乱低钾碱中毒、反常性酸性尿高钾酸中毒、反常性碱性尿其它肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等心电图心电图 早期T波降低、变平、或倒置，ST降低，QT间期延长和U波；典型表现为U波出现早期T波高尖，P波波幅下降；后出现QRS增宽，QT、PR间期延长；典型表现为T波高尖治疗治疗见尿补钾：若伴休克，应待尿量超过40ml/h后，再静脉补钾；补钾浓度40mmol/L（3g/L）；补钾速度20mmol/h；补钾量40mmol/L（3g）；分次补钾，连续35天停止含钾药物；5NaHC0360100ml；25葡萄糖液100200ml及胰岛素；阳离子交换树脂；透析；静注10%葡萄糖酸钙对抗心律失常低钙血症高钙血症血钙2mmol/L2.75mmol/L病因急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损多见于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌临床表现与血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性增强有关，有口周和指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进、以及Chvostek征阳性早期症状无特异性，进一步增高可出现严重头痛、背和四肢疼痛等。在甲亢后期，可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折治疗治疗原发病；1O%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙10ml静脉注射；口服钙剂及VitD3甲旁亢者应接受手术治疗，可彻底治愈；骨转移癌者低钙饮食，补充水分以利于钙的排泄镁缺乏镁过多病因饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘），以及长期静脉输液中不含镁肾功不全；应用硫酸镁治疗子痫；烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒临床表现与低钙类似，表现为肌震颤、手足抽搐及Chvostek征（+）；血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行。常伴低钙、低钾血症乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。血镁浓度明显增高时可发生心传导障碍，心电图改变与高钾血症相似，可显示PR间期延长，QRS波增宽和T波增高。晚期可出现呼吸抑制、嗜唾和昏迷，甚至心搏骤停低磷血症高磷血症血磷血清无机磷0.96mml/L血清无机磷1.62mmol/L病因甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰岛素输入，使磷进入细胞内；长期肠外营养未补充磷制剂少见，可发生在急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下临床表现无特异性。可有神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症可有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至因呼吸肌无力而危及生命低血钙表现，因异位钙化可有肾功能损害治疗补充磷剂；甲状旁腺功能亢进者，应手术治疗治疗原发病；治疗低钙血症；透析第三节 酸碱平衡的失调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒病病因因碱丢失过多：见于腹泻、肠瘘等；碱丢失过多：见于腹泻、肠瘘等；酸性物质过多：失血性及感染性休克，可发生乳酸性酸中毒；酸性物质过多：失血性及感染性休克，可发生乳酸性酸中毒；糖尿病或长期不能进食，可形成大量酮体，引起酮症酸中毒；抽糖尿病或长期不能进食，可形成大量酮体，引起酮症酸中毒；抽搐、心搏骤停等引起有机酸的过多形成；治疗时应用氯化铵或盐搐、心搏骤停等引起有机酸的过多形成；治疗时应用氯化铵或盐酸精氨酸过多，可引起高酸精氨酸过多，可引起高Cl-的酸中毒；的酸中毒；肾功能不全：远曲小管性酸中毒系泌肾功能不全：远曲小管性酸中毒系泌H+功能障碍所致，近曲小功能障碍所致，近曲小管性酸中毒则是管性酸中毒则是HCO3-再吸收功能障碍再吸收功能障碍胃液丧失过多：是外科代碱最常见的原因，如严重呕吐、长期胃液丧失过多：是外科代碱最常见的原因，如严重呕吐、长期胃肠减压及幽门梗阻等；胃肠减压及幽门梗阻等；碱摄入过多：长期服用碱性药物、碱摄入过多：长期服用碱性药物、大量输注库存血大量输注库存血（抗凝剂枸（抗凝剂枸橼酸钠入血后可转化成橼酸钠入血后可转化成HCO3-，致碱中毒）；，致碱中毒）；缺钾：可引起细胞外液的碱中毒及低钾血症，且可出现反常性缺钾：可引起细胞外液的碱中毒及低钾血症，且可出现反常性的酸性尿；的酸性尿；利尿剂的作用：呋塞米、依他尼酸等可发生低氯性碱中毒。代利尿剂的作用：呋塞米、依他尼酸等可发生低氯性碱中毒。代偿期血液偿期血液pH可基本正常，但可基本正常，但HC03-和和BE均有一定程度的增高均有一定程度的增高临临床床表表现现轻度可无明显症状。重症可有疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦轻度可无明显症状。重症可有疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌收缩明显。呼出躁。最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌收缩明显。呼出气带有酮味。面颊潮红，心率加快，血压常偏低。可出现腱反射气带有酮味。面颊潮红，心率加快，血压常偏低。可出现腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。常可伴有缺水的症状。代谢性酸减弱或消失、神志不清或昏迷。常可伴有缺水的症状。代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，易发生中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克心律不齐、急性肾功能不全和休克一般无明显症状，可有呼吸变浅变慢，或嗜睡、精神错乱或谵妄一般无明显症状，可有呼吸变浅变慢，或嗜睡、精神错乱或谵妄等。可有低氯血症、低钾血症和缺水。血气分析可确定诊断及其等。可有低氯血症、低钾血症和缺水。血气分析可确定诊断及其严重程度严重程度治治疗疗病因治疗应放在首位。较轻的代谢性酸中毒（血浆病因治疗应放在首位。较轻的代谢性酸中毒（血浆HCO3-为为1618mmol/L）可自行纠正，不必应用碱性药物。对血浆）可自行纠正，不必应用碱性药物。对血浆HCO3-低于低于10mmol/L的酸中毒病人，应在输液的同时用酌量碱剂作治疗。的酸中毒病人，应在输液的同时用酌量碱剂作治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液原发疾病应予积极治疗。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输原发疾病应予积极治疗。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水。治疗严重碱中毒时（血浆注等渗盐水或葡萄糖盐水。治疗严重碱中毒时（血浆HCO3-4550mmol/L，pH7.65），为迅速中和细胞外液中过多的），为迅速中和细胞外液中过多的HCO3-，可应用稀释的盐酸溶液可应用稀释的盐酸溶液 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒原原因因全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经系全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不当等均可明显影响呼吸，使通气不足，引起当等均可明显影响呼吸，使通气不足，引起急性高碳酸血症。急性高碳酸血症。肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患，有换气功能障碍或肺泡通气塞性肺部疾患，有换气功能障碍或肺泡通气-灌流比例失调，也可导致高碳酸血症灌流比例失调，也可导致高碳酸血症癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭，以及呼经系统疾病、低氧血症、肝衰竭，以及呼吸机辅助通气过度等引起通气过度，体内吸机辅助通气过度等引起通气过度，体内生成的生成的CO2排出过多，以致血排出过多，以致血PaCO2降低，降低，最终引起低碳酸血症，血最终引起低碳酸血症，血pH上升上升临临床床表表现现可有胸闷、呼吸困难、躁动不安等，因换气可有胸闷、呼吸困难、躁动不安等，因换气不足致缺氧，可有头痛、紫绀。随酸中毒加不足致缺氧，可有头痛、紫绀。随酸中毒加重，可有血压下降、谵妄、昏迷等。脑缺氧重，可有血压下降、谵妄、昏迷等。脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。血气分可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。血气分析显示析显示pH明显下降，明显下降，PaCO2增高，血浆增高，血浆HCO3-可正常；慢性呼酸时，血可正常；慢性呼酸时，血pH下降不明显，下降不明显，PaCO2增高，血增高，血HCO3-亦有增高亦有增高多数病人有呼吸急促。病可有眩晕，手、多数病人有呼吸急促。病可有眩晕，手、足和口周麻木及针刺感，肌震颤及手足搐足和口周麻木及针刺感，肌震颤及手足搐搦，且常有心率加快。危重病人发生急性搦，且常有心率加快。危重病人发生急性呼碱常提示预后不良，或将发生呼碱常提示预后不良，或将发生ARDS治治疗疗机体对呼酸的代偿能力较差，且常合并缺氧，机体对呼酸的代偿能力较差，且常合并缺氧，对机体的危害性极大，因此除需尽快治疗原对机体的危害性极大，因此除需尽快治疗原发病因之外，还须采取积极措施改善病人的发病因之外，还须采取积极措施改善病人的通气功能通气功能原发疾病应予积极治疗。用纸袋罩住口鼻，原发疾病应予积极治疗。用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，可减少增加呼吸道死腔，可减少CO2的呼出，以提的呼出，以提高血高血PaCO2。如系呼吸机使用不当所造成的。如系呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整呼吸频率及潮气量通气过度，应调整呼吸频率及潮气量第三章 输血 1.大量失血凡一次失血量低于总血容量10%（500ml）者，机体可得到代偿。当失血量达总血容量的10%-20%（500-1000 ml）时，可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品。若失血量达总血容量20%（1000ml）时，除输入晶体液或胶体液补充血容量外，还应适当输入浓缩红细胞（CRBC）。原则上，失血量在30%以下时，不输全血；超过30%时，可输全血与CRBC各半，再配合晶体和胶体液及血浆。当失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时发现某些特殊成分如清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子的缺乏。2.贫血或低蛋白血症常因慢性失血、烧伤、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足所致。手术前应结合检验结果输注CRBC纠正贫血；补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。3.重症感染全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，当其中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。4.凝血异常输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。根据引起凝血异常的原因补充相关的血液成分可望获得良效。根据2000年卫生部输血指南建议：Hb100g/L不需要输血；Hb70g/L可输入浓缩红细胞；Hb为70100g/L时，应根据患者的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的患者应尽量不输。输血注意事项二、输血注意事项输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。输血时应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理。输血完毕后仍需要观察病情，及早发现延迟型输血反应。输血后血袋应保留1天，以便必要时化验检查。注：在28，抗凝血可保存21天；如果在前者中加入腺苷，可保存35天。输血并发症及其防治（一）发热反应（最常见）多发生于输血开始后15分钟2小时内。主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升至3940，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。症状持续30分钟至2小时后逐渐缓解。1.原因免疫反应：常见于经产妇或多次接受输血者。致热原：所使用的输血器具或制剂被致热原污染而附着于贮血的器具。细菌污染和溶血：早期或轻症细菌污染和溶血可仅表现为发热。2.治疗发热反应出现后，应首先分析可能的病因。对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血。畏寒与寒战时应注意保暖，出现发热时可服用阿司匹林。3.预防应强调输血器具严格消毒、控制致热原。对于多次输血或经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）。（二）过敏反应多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率约为3%。表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。1.原因过敏性体质病人可触发过敏反应。此类反应的抗体常为IgE型。病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体，尤以抗IgA抗体为主。或有些免疫功能低下的病人，体内IgA低下或缺乏，当输血时便对其中的IgA发生过敏反应。2.治疗当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素和（或）静脉滴注糖皮质激素。3.预防对有过敏史病人，在输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉输注糖皮质激素。对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人，应输不含IgA的血液、血浆或血液制品。有过敏史者不宜献血。献血员在采血前4小时应禁食。（三）溶血反应（最严重的输血并发症）虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。发生溶血反应病人的临床表现与所输的不合血型种类、输血速度与数量以及所发生溶血的程度有关。典型的症状为病人输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发生弥散性血管内凝血（DIC）及低血压引起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭。延迟性溶血反应（DHTR）多发生在输血后714天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，一般症状并不严重。DHTR被重视主要是由于它可引起全身炎症反应综合征（SIRS），表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及多器官功能衰竭。1.原因绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引起；少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血；受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。2.治疗当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型，并抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义。收集供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新作血型鉴定、交叉配合试验及作细菌涂片和培养，以查明溶血原因。对病人的治疗包括：抗休克；保护肾功能：可给予5%碳酸氢钠250ml，静脉滴注；若DIC明显，还应考虑肝素治疗；血浆交换治疗。3.预防加强输血、配血过程中的核查工作。严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度。尽量行同型输血。（四）细菌污染反应虽发生率不高，但后果严重。临床表现有烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛和休克。也可以出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿，致病人短期内死亡。1.原因由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染，革兰阴性杆菌在4环境生长很快，并可产生内毒素。有时也可为革兰阳性球菌污染。2.治疗立即中止输血并将血袋内的血液离心，取血浆底层及细胞层分别行涂片染色细菌检查及细菌培养检查。采用有效的抗感染和抗休克治疗，具体措施与感染性休克的治疗相同。3.预防严格无菌制度，按无菌要求采血、贮血和输血。血液在保存期内和输血前定期按规定检查，如发现颜色改变、透明度变浊或产气增多等任何有受污染之可能时，不得使用。（五）循环超负荷常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，由于输血速度过快、过量而引起急性心衰和肺水肿。表现为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿啰音。胸片可见肺水肿表现。1.原因输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负荷能力。原有心功能不全，对血容量增加承受能力小。原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。2.治疗立即停止输血。吸氧，使用强心剂、利尿剂以除去过多的体液。3.预防对有心功能低下者要严格控制输血速度及输血量，严重贫血者以输浓缩红细胞为宜（六）大量输血的影响大量输血后（24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000 ml），可出现：低体温（因输入大量冷藏血）；碱中毒（枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠）；暂时性低血钙（大量含枸橼酸钠的血制品）；高血钾（一次输入大量库存血所致）及凝血异常（凝血因子被稀释和低体温）等变化。自体输血（1）回收式自体输血：浓缩红细胞（2）预存式自体输血（3）稀释式自体输血 自体输血自体输血 自体输血或称自身输血，是收集病人自身血液后在需要时进行回输。主要优点是既可节约库存血，自体输血或称自身输血，是收集病人自身血液后在需要时进行回输。主要优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。目前外科自体输血常用的有三种又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。目前外科自体输血常用的有三种方法方法（一）回收式自体输血（一）回收式自体输血 是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。它主要适用是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。它主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血；大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血；大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后术时的失血回输和术后6小时内所引流血液的回输等。目前多采用血液回收机过滤后得到小时内所引流血液的回输等。目前多采用血液回收机过滤后得到HCT达达50%65%的浓缩红细胞，然后回输。的浓缩红细胞，然后回输。（二）预存式自体输血（二）预存式自体输血 适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比容（适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比容（HCT）30%的病人，可根据所需的预存血量，从择期手术前的一个月开始采血，每的病人，可根据所需的预存血量，从择期手术前的一个月开始采血，每34天一次，天一次，每次每次300400 ml，直到术前，直到术前3天为止。天为止。（三）稀释式自体输血（三）稀释式自体输血 即指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量即指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量34倍的电解质溶液，倍的电解质溶液，或适量血浆代用品等以补充血容量。手术中失血量超过或适量血浆代用品等以补充血容量。手术中失血量超过300 ml时可开始回输自体血，应先时可开始回输自体血，应先输最后采的血液。由于最先采取的血液中含红细胞和凝血因子的成分最多，宜在最后输入。输最后采的血液。由于最先采取的血液中含红细胞和凝血因子的成分最多，宜在最后输入。自体输血禁忌证：自体输血禁忌证：血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染；血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染；血液可能受肿瘤细血液可能受肿瘤细胞沾污；胞沾污；肝、肾功能不全；肝、肾功能不全；已有严重贫血；已有严重贫血；有脓毒症或菌血症者；有脓毒症或菌血症者；胸、腹腔开放胸、腹腔开放性损伤超过性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者。小时或血液在体腔中存留过久者。特点特点 适应证适应证 浓缩红细胞浓缩红细胞 含全部红细胞，浓度为110120ml/200ml血液，HCT7080各种急性失血、慢性贫血及心功能不全者输血洗涤红细胞洗涤红细胞 浓度为170190ml/200ml血液，含少量血浆，无功能WBC和PLT，去除了肝炎病毒和抗A、B抗体对白细胞凝集素有发热反应者；肾功能不能耐受库存血中之高钾者 冰冻红细胞冰冻红细胞 浓度为170190ml/200ml血液，不含血浆，保存时间长 同洗涤红细胞；自身红细胞的储存LPRBCLPRBC（去白细胞的红细胞）去除了90白细胞多次输血后产生白细胞抗体者；预期需要长期或反复输血者 特点特点 适应证适应证 右旋糖右旋糖酐酐 中分子（75000）渗透压较高，维持612h；低分子（40000）渗透压低，在血中存留时间短，维持1.5h中分子的常用于低血容量休克、输血准备,24h用量不应超过1500ml；低分子的具有渗透性利尿作用羟乙基羟乙基淀粉淀粉（HES）由玉米淀粉制成，在体内维持时间较长（24h尚有60）低血容量休克及手术中扩容明胶类明胶类代血浆代血浆由各种明胶与电解质组合而成，能有效增加血浆容量，防止组织水肿有利于静脉回流，并改善心输出量和外周组织灌注；有血液稀释、改善微循环并加快血液流速的效果PART 2 真题+晚测实战分析真题篇2008N79A近些年来提倡成分输血，不输全血。下列选项中，适合输入适量全血的情况是A失血量超过总血容量的失血量超过总血容量的30B恶性肿瘤并发贫血恶性肿瘤并发贫血C重症感染时重症感染时D慢性失血所致贫血慢性失血所致贫血答案：A2009N78A一位肠梗阻患者，恶心、呕吐、少尿、尿比重(密度)增高，眼窝凹陷，肢端湿冷，血压偏低，血清Na+正常。首选的补液种类应是 A 5葡萄糖溶液 B 生理盐水 C 平衡盐溶液 D 5氯化钠溶液答案：C2009N79A一位外伤性脾破裂患者，术中经血液回收机收集失血处理后，回输给患者的是A.全血 B血浆 C.浓缩红细胞 D洗涤红细胞 答案：C2009N175X机体酸碱平衡调节依赖于A体液的缓冲系统 B肺的呼吸 C.肾的排泄 D.肝的代谢 答案：ABC2010N78A患者误输异型血后无尿2天，无休克，此时最有效的治疗是A.输注甘露醇B.血液透析C.注射地塞米松D.静注大量速尿答案：B2011N80A患者，男，50岁。昨日在全麻下行右半结肠切除术，全天胃肠减压量800ml，尿量2000ml，今晨电解质正常。今日输液的最佳方案应是A.5葡萄糖盐水1500ml+10葡萄糖2500mlB.5葡萄糖盐水2000ml+10葡萄糖2800mlC.5葡萄糖盐水1000ml+10葡萄糖2500mlD.5葡萄糖盐水1500ml+10葡萄糖1000ml答案：D2011N175X血钾浓度过高时，可以降低血K+浓度的措施有A.静脉注射5碳酸氢钠100mlB.静脉注射10葡萄糖酸钙20mlC.25葡萄糖溶液200ml，每5g糖加入1u胰岛素，静脉输注D.应用阳离子交换树脂15g，每日4次口服答案：ACD2012N178X 能达到灭菌效果的制剂包括 A.甲醛 B.酒精 C.过氧乙酸 D.氯已定 答案：AC2016N83A 女性，30 岁。癔症发作后出现手足抽搦，口周麻木，其原因是A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性碱中毒 D.呼吸性酸中毒 答案：C2017N57A 低血钾的患者给予补钾治疗后仍然低血钾，此时应该考虑合并A.低钠血症 B.低磷血症 C.低钙血症 D.低镁血症 答案：D2018N59A 男性，35 岁，5h 前重物硬伤大腿，急查血钾 6.1mmol/L，心率 50 次/分，心律不齐，应首选的静脉注射药物是A.25%葡萄糖 100ml+6U 胰岛素 B.10%葡萄糖酸钙 20ml C.11.2%乳酸钠 50ml D.5%乳酸氢钠 100ml 答案：B(2019N95A2019N97A 共用题干)男性，45 岁，体重 65kg。因胆囊结石及胆总管结石行胆囊切除、胆总管切开取石术，手术顺利。手术当日出入量如下:总输入液量4500ml，出量:胃肠减压500ml，T管引流450ml、腹腔引流液 50ml，尿量2500ml，患者心、肾功能及血电解质正常，未用利尿剂。2019N95A 术后第一天输液总量应是A.1500ml B.2000ml C.3500ml D.4500ml 答案：C2019N96A 患者手术当天的显性额外损失量是A.1000ml B.2000ml C.2500ml D.3500ml 答案：A2019N97A 术后第一天补液中应包括生理盐水A.500ml B.1000ml C.1500ml D.2000ml 答案：C2020N64A 下列溶液中，其渗透压高于血浆的是A.Ringer 液 B.5%葡萄糖溶液 C.5%碳酸氢钠溶液 D.1.87%乳酸钠溶液 答案：C2020N161X失血时输血的原则中，正确的有A.失血量低于总血容量10%时，不需要输血，可等待其自行代偿 B.失血量占总血容量10%-20%，输入晶体及胶体液 C.失血量占总血容量20%-30%，可适当输入浓缩红细胞 D.失血量大于总血容量 30%，应该全部输入全血 答案：ABC2022N57A 关于高渗性脱水，下列叙述错误的是A.细胞外液减少B.细胞内液增加C.抗利尿激素分泌增加D.醛固酮分泌增加 答案：B晚测1-X.1:1000苯扎溴铵的消毒，下列哪些是错误的A.加入亚硝酸盐可防止金属器械生锈 B.药液每2周更换一次C.常用于刀片、剪刀和缝针的消毒 D.浸泡时间为20分钟 答案：BD2-A.疝修补术过程中，不慎手套扎破，接下一台阑尾炎手术时，应当A.3%碘酒擦拭B.重新洗手C.泡手D.更换手套+袖套 答案：B3-A.静脉补钾，每升输液中钾离子含量不得超过A.20mmolB.30mmolC.40mmolD.50mmol 答案：C4-A.瘢痕性幽门梗阻病人术前纠正体液失调，最适合的液体A.1.25%碳酸氢钠溶液B.1.25%碳酸氢钠溶液+5%葡萄糖溶液C.5%葡萄糖溶液+氯化钾D.5%葡萄糖盐溶液+氯化钾 答案：D5-A.关于等渗性缺水，错误的是A.治疗等渗性缺水，最好使用平衡盐溶液B.单用等渗盐水治疗，容易造成高氯酸中毒C.等渗盐水在外科很少发生D.等渗缺水可伴有酸中毒或碱中毒 答案：C6-A.如CVP正常，BP低正确的处理方案A.减慢输液B.暂停输液C.补液试验D.继续观察 答案：C7-A.休克的特殊监测，错误的是A.CVP正常值510cmH2OB.PCWP正常值412cmH2OC.动脉血乳酸盐正常值11.5mmol/LD.血PH7.357.45 答案：B8-A.休克时最能反应组织细胞是否缺氧、缺氧程度及休克是否好转或恶化的主要实验室指标 A.动脉血二氧化碳结合力B.血PHC.动脉乳酸含量D.血清LDH含量 答案：C9-X.下列哪种输血并发症的出现要立即停止输血A.发热B.过敏C.细菌污染D.循环超负荷 答案：CD10-A.男性，62岁，患慢性支气管炎伴肺气肿10年。此次因主动脉瘤入院手术，手术中出血约1150mL，手术中输液1100mL，输浓缩红细胞5U。处置中以输液和红细胞为主，未输全血，其主要理由是A.全血宝贵，应节约用血B.红细胞悬液黏性小，输注速度快C.输全血容易引起发热性输血反应D.输大量全血容易导致循环超负荷 答案：C“滚”回去整理错题谢谢！