晋献春基于培土疏肝理论治疗原发性肝癌临床经验.pdf

22江西中医药大学学报 2023 年 10 月第 35 卷第 5 期JOURNAL OF JIANGXI UNIVERSITY OF CM 2023 Vol.35 No.5临床经验晋献春基于培土疏肝理论治疗原发性肝癌临床经验 崔烨1 王静2（1.陆军军医大学第二附属医院中医科 重庆 400037；2.重庆市中医院肿瘤科 重庆 400011）摘要原发性肝癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，预后很差，死亡率较高。晋献春在中医理论指导和前人经验的基础上，结合长期临床工作，主张肝癌病位在肝，与脾密切相关，治疗时要注重培土疏肝、扶正祛邪，延长患者生存周期，提高生活质量。关键词肝癌；培土疏肝；晋献春；临床经验中图分类号：R249 文献标志码：AJIN Xian-chuns Clinical Experience in the Treatment of Primary Liver Cancer Based on the Theory of Cultivating Earth and Soothing the LiverCUI Ye1,WANG Jing21.Department of Traditional Chinese Medicine,the Second Affiliated Hospital of the Army Medical University,Chongqing 400037,China;2.Department of Oncology,Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine,Chongqing 400021,China.Abstract Primary liver cancer is one of the most common clinical malignant tumors,with poor prognosis and high mortality.Based on the theoretical guidance of traditional Chinese medicine and previous experience,combined with long-term clinical work,JIN Xian-chun advocates that the disease of liver cancer is located in the liver and is closely related to the spleen.During treatment,we should pay attention to cultivating earth and soothing the liver,supporting righteousness and eliminating evil,prolonging the life cycle of patients and improving the quality of life.Key words Hepatocellular Carcinoma;Cultivating Earth and Soothing the Liver;JIN Xian-chun;Clinical Experience原发性肝癌（primarylivercancer，PLC）简称肝癌，据统计，全球每年新发病例数及死亡人数均居恶性肿瘤前列1。该病在我国尤其高发，是第 4位的常见恶性肿瘤和第 2 位的肿瘤致死病因。肝癌的预后很差，发病率与死亡率之比达到 10.9，严重地威胁我国人民的生命和健康2。在肝癌治疗中，中医药可改善患者症状、提高其生活质量、延长生存期，对于防治肝癌术后复发、提高局部治疗效果、减轻化疗不良反应等方面具有明显优势。晋献春教授为陆军军医大学第二附属医院主任医师，重庆市名中医、全国青年名中医，临床经验丰富，对癌症尤其是肝癌的辨治有独特的见解。笔者就晋献春教授在肝癌方面的证治经验作一介绍，以求共勉。1 病因病机中医学无肝癌专门论述，相关内容散见于“肝积”“黄疸”“癥瘕”“积聚”“臌胀”“痞气”等病中。难经五十六难曰：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈。脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”诸病源候论载：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下，足胫寒，胁下痛引少腹身无膏泽，喜转筋，爪甲枯黑。”诸多医籍描述的“胁痛、黄疸、纳差、腹部肿块”等均与现代医学中肝癌表现相类似。晋献春教授认为治病必求于本，治病求本的过程就是辨证论治的过程。肝癌病属本虚标实，虚实夹杂之证。病因有两方面，一是感受湿热或邪毒、饮食不洁、湿热内阻等。灵枢 五邪云：“邪在肝，则两胁中痛。”西医学也认为原发性肝癌高危人群主要有乙肝病毒和或丙肝病毒感染、长期酗酒（酒精性肝病）、非酒精脂肪性肝炎、食用黄曲霉毒素污染的食物、血吸虫病等多种原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群3。七情内伤，正气亏损，基金项目：重庆市科研机构绩效激励引导专项（cstc2019jxjl130021）。通信作者：王静，硕士。E-mail:。23熊雯雯等：江一平胃滞肝郁理论及其应用临床经验导致气滞血瘀痰停而形成积聚。诸病源候论指出：“癥者，由寒温失节，致脏腑之气弱，而饮食不消，聚结在内，染渐生长块段，盘牢不移动者，是也，言其形状可征验也。若积引岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死。”饮食不节或不洁、情志失畅、外感淫邪，均能使人体正气亏损，阴阳失调，气血运行失司，最终气滞、血瘀、痰湿、湿热、热毒、虫积等多因素胶合，内生癌毒袭人，凝滞气血津液，恶肉生成于肝。肝在五行属木，主动，主升。为“将军之官，谋虑出焉”，为“罢极之本，魂之居也”。主疏泄，调畅气机。肝失疏泄，气机不畅，气机郁结而见胸胁、少腹等胀痛不适。升发太过，肝气上逆，血随气逆，可见头胀、易怒，甚则吐血等。气机郁结，血行障碍，形成血瘀，或为癥积、肿块；气机不畅，津液输布代谢障碍，聚水成痰，或痰阻经络而成痰核，或水停而成膨胀。肝主疏泄，有协助脾的运化功能，脾主运化，气机通畅，有助于肝气的疏泄。若肝失疏泄，气机不利，则致脾运失健，成为木横侮土。反之，脾失健运，气滞于中，湿阻于内，亦能影响肝气的疏泄，而脾病及肝，成为土壅侮木。晋献春教授总结多年治疗经验认为肝郁脾虚，气滞血瘀是形成肝癌的重要病机。或情志不畅，肝气郁结，克伐脾土，或感受外邪，气机不畅。正气亏虚，邪之所凑，脏腑阴阳失调，气机郁结，久病成瘀，渐结为肿块，留积于肝，成为肝癌。2 治疗方法金匮要略开篇云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”强调在治肝的同时，要注重调补脾。张锡纯认为“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理。即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品”。晋献春教授强调，对于肝癌的治疗，要注重疏肝与健脾，脾土为后天之本，亦为运化之本，脾虚则痰浊内生，久之可化为瘀毒，培土可养木，扶正亦可祛邪。“肝气宜升，胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”，同时应更多地考虑如何改善机体精神症状，最大限度地改善患者的生存质量，以实现“带瘤生存”。时刻从患者出发，以人为本，做到祛邪不伤正，扶正以祛邪。晋献春教授遵循中医辨证思想，结合原发性肝癌的病因病机，借鉴经典及前人经验，自拟“加味柴芍六君汤”（柴胡，白芍，党参，白术，茯苓，炙甘草，制半夏，广陈皮，仙鹤草，白花蛇舌草，垂盆草），此方以柴芍六君汤为主方，特点在于疏肝健脾、化痰散结。方中柴胡苦辛微寒，疏肝解郁散结，宣畅气血，和解退热；白芍苦酸微寒，养血敛阴，柔肝和血，缓急止痛，清解虚热以补脾阴。二者伍用，刚柔相济，动静结合，互制其短，而展其长。四君子汤，补气之鼻祖，主脏腑虚弱，脾胃气虚，人参、甘草，甘温之品，甘者土之味，温者土之气，以益阳明；白术、茯苓，燥渗之品，燥之则土不濡，渗之则土不湿，故以益脾胃，君子之方，不偏不倚。半夏燥湿化痰，消痞散结，健脾止呕；陈皮理气健脾，和胃化痰。两药合参，脾可健，湿可去，痰自化，气机通畅。白花蛇舌草可清热解毒、利尿消肿、活血止痛。白花蛇舌草相关提取物可以诱导肝癌细胞的凋亡，从而起到抗肿瘤作用4。仙鹤草性平，味苦，可收敛止血解毒，用于治疗咯血、吐血、脱力劳伤。现代研究表明仙鹤草水提液可以抑制肝癌细胞增殖，诱导细胞凋亡5。垂盆草性凉味甘淡，有清利湿热、解毒作用，多用于湿热黄疸、小便不利、痈肿疮疡；现代药理表明垂盆草具有免疫抑制、保护肝细胞、降低血清谷丙转氨酶、抗肿瘤等作用6-8。诸药合用，共奏疏肝健脾、化痰散结之功。晋献春教授在肝癌的遣方用药上，多选用药性平和之品。晋师认为，中药四气五味，各不相同。对于一些大寒、大热、大辛、大苦、有毒滋腻之品，多动阳伤阳，作用峻猛，只可暂用，不可久服。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，所以使用时尤其慎重，并同时注意对于肝癌诊治过程中一些并发症或者兼夹证的治疗。如胁肋疼痛者，加香附、延胡索以行气止痛；纳差者，加麦芽、苏梗、焦楂曲健脾开胃；眠差者，配甘麦大枣汤、百合、酸枣仁以养心调神；出现肝功能损伤或黄疸者，以垂盆草、虎杖、茵陈利湿退黄。肝癌晚期患者，逐渐出现癌症恶病质，饮食减少，气血生化乏源，气机运行不畅，水液代谢受阻，从而形成腹水，治疗可在主方的基础上重用茯苓，或加车前草、益母草、猪苓、泽泻等以利水消肿，随证治之。3 病案举例患者蒋某，女，47 岁，农民，慢性乙肝病史20 余年，8 年前体检时腹部 B 超报告“脾大，肝脏实质回声增强”，3 个月前自觉精神较差，右侧腹胀隐痛，遂就诊当地医院查腹部 CT 提示“肝多发占位，大小约 38mm33mm26mm，考虑肝癌可能”，完善相关检查后诊断：原发性（下转第26页）崔烨等：晋献春基于培土疏肝理论治疗原发性肝癌临床经验26江西中医药大学学报 2023 年 10 月第 35 卷第 5 期临床经验病，麻黄连翘赤小豆汤外能发汗解表以散邪，内能清热利湿，给邪以出路，邪去则正安，气血调和、水道通畅，疾病自愈。本方为经方，治疗太阳、阳明合病，既有太阳表未解、热不得外越之恶寒发热、无汗，又见阳明湿热蕴蒸之身目发黄（黄色鲜明之阳黄）、小便不利、心烦懊侬等。原为治疗黄疸之方，但后世医家亦将其用于其他的湿热蕴结性疾病。皮肤病大多伴有瘙痒的症状，其致病原因多由风、湿、热引起。发汗解表兼清热解毒利湿的麻黄连翘赤小豆汤与瘙痒的病机相吻合，可在皮肤病中广泛使用，依据病情变化加减可应对多种皮肤病。常见如荨麻疹、丘疹性荨麻疹、药疹、湿疹、病毒疹、大疱性皮病各类急性皮炎或慢性皮炎急性发作时。辨证以全身有恶寒、无汗，或有发热，舌红、苔白黄腻，小便黄少，皮疹以浮肿、水疱、糜烂、渗出为改变，因瘙痒剧烈而心烦懊侬等表实里湿热见症者，宜以此方治疗10。参考文献1冯世纶,张长恩.经方传真 M.3 版.北京:中国中医药出版社,2017:123.2张飞娟,白莉.慢性荨麻疹患者外周血中白细胞介素 25、17 的表达及意义 J.中国中西医结合皮肤性病学杂志,2016,15(1):16-18.3陈岚,陈辉,陈兴平,等.盐酸奥洛他定片治疗慢性特发性荨麻疹疗效和安全性的多中心临床研究 J.中国医院药学杂志,2017,37(16):1629-1634.4金美辰,李忻红.仲景方在治疗荨麻疹中的应用 J.辽宁中医药大学学报,2017,19(2):152-154.5赵辨.中国临床皮肤病学 M.2 版.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2017.6张文娟,张西洲.青鹏软膏治疗双下肢慢性对称性湿疹疗效及其对皮肤屏障功能的影响 J.中国皮肤性病学杂志,2017,31(1):115-117.7刘巧.皮肤病药浴疗法 M.北京:中国医药科技出版社,2018:104.8刘红霞,丰靓.皮肤病拔罐疗法 M.北京:中国医药科技出版社,2018.9陈达灿,曲剑华.中医皮肤科学 M.北京:人民卫生出版社,2020:153.10欧阳卫权.伤寒论六经辨证与方证新探:经方辨治皮肤病心法 M.北京:中国中医药出版社,2013:148.（收稿日期：2023-05-09）编辑：宋超肝癌，并行肝脏射频消融治疗。就诊时诉神倦疲乏，饮食较前减少，食后腹胀，时有胁痛，大便偏稀。查舌淡红苔白腻，脉弦细。中医辨证为肝郁脾虚、痰瘀结聚。拟疏肝健脾、软坚散结，方用柴芍六君子汤加味。柴胡 12g，白芍 15g，党参 15g，炒白术 12g，茯苓 12g，炙甘草 4g，制半夏 12g，陈皮9g，仙鹤草 24g，白花蛇舌草 30g，垂盆草 18g，橘核 9g，山药 24g，苡仁 24g，生麦芽 12g，延胡索 9g。14 剂，水煎服，日 1 剂。二诊患者服药后体力改善，饮食较前好转，仍时有胁痛、腹胀，舌脉象同前，原方加减。三诊胁肋胀痛有所缓解，精神状态明显改善，食后时有腹胀，前方去垂盆草，加益智仁 5g、连翘 6g。按：原发性肝癌起病隐匿，病死率高，中医药在原发性肝癌的治疗中具有重要作用。慢性肝炎病程较长时出现肝脾肿大，后转为肝癌，该病治疗困难，用药中消癥化积、软坚散结法用之较多。晋献春教授认为肝为阴中之阳，主疏泄，性喜畅达而恶抑郁，若肝失疏泄，易致脾胃升降失司。久之中焦不运，脏器渐衰，进而造成阴阳气血失调，使郁结、湿热、血瘀等相继而生，所以肝脾瘀滞，久则成积。治当以正气为本，扶土抑木，调和肝脾，补益气血，使其正气得复，辅以活血化瘀、软坚散结，使邪去而正安。本案用药制方及其用法谨遵圣人训。参考文献1李晓鹤,魏来.国内外肝细胞癌诊疗指南的比较 J.中华肝脏病杂志,2019,27(3):236-240.2应倩,汪媛.肝癌流行现况和趋势分析 J.中国肿瘤,2020,29(3):185-191.3郭兰伟,张韶凯,张建功.河南省城市地区肝癌筛查依从性及其影响因素分析 J.中华肿瘤杂志,2021,43(2):233-237.4杨弘,靳祎祎,林露敏,等.复方白花蛇舌草对肝癌细胞增殖和凋亡的影响 J.福建中医药,2018,49(4):64-67.5邹夏慧,张焜,陈江,等.仙鹤草水提液对 SMMC-7721 肝癌细胞的抗癌作用及其机制 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