4D动态通气CT应变分析定量评估慢性阻塞性肺疾病肺形变的研究.pdf

影像诊断与介入放射学 圆园24 年第 33 卷第 1 期窑窑4D 动态通气 CT 应变分析定量评估慢性阻塞性肺疾病肺形变的研究胡瑜琬普红波梁田徐妍妍李浩宇谢晟揖摘要铱目的采用 4D 动态通气 CT 检查对慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者进行应变（Strain）分析并探讨其可行性，在获取常规解剖形态学改变基础上，获取肺功能性形变信息。方法对临床怀疑慢阻肺的 91 例患者行低剂量胸部CT、动态通气 CT 及肺功能检查，所有动态通气 CT 扫描均在 320 排螺旋 CT（Aquilion ONE，Canon）进行，动态通气 CT 数据间隔 0.2 s 进行重组，并采用流体力学分析软件（Micro Vec V3.6.2）进行肺组织 Strain 分析。肺内气肿指数及体积测定采用佳能后处理工作站内置分析软件。CT 相关定量参数与临床肺功能检查结果进行 Spearman 相关性分析，以 P0.05 具有统计学差异。结果校正后 Strain 相关参数 呼气全程参数（呼气全程最大主应变值、平均主应变值、最大位移速度）及呼气前 2 秒参数（呼吸过程前 2 秒最大主应变值、平均主应变值、最大位移速度），尤其是呼气前 2 秒参数值，与一秒率（籽=0.623耀0.684，P0.001）、呼气流速峰值（籽=0.2870.425，P0.05）、最大中期呼气流速（籽=0.4810.621，P0.001）存在不同程度的相关性，提示呼气过程中肺内运动的异质性与肺功能检查结果相关。结论基于动态通气 CT 的定量 Strain 相关参数，能够定量评估慢阻肺患者肺部异常形变信息，并在一定程度上反映肺功能的变化。揖关键词铱应变分析；动态通气；慢性阻塞性肺疾病；体层摄影术，X 线计算机揖中图分类号铱R563：R814.42揖文献标识码铱A揖文章编号铱1005-8001(2024)01-0056-07Quantitative evaluation of lung deformation in chronic obstructive pulmonary disease by strain analysis on dynamic-ventilation CTHU Yuwan,PU Hongbo,LIANG Tian,XU Yanyan,LI Haoyu,XIE Sheng.Department of Radiology,China-JapanFriendship Hospital,Beijing 100029,China;Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing100730,ChinaCorresponding author:XU Yanyan,Email:揖粤遭泽贼则葬糟贼铱韵遭躁藻糟贼蚤增藻To investigate the feasibility of strain analysis on four-dimensional dynamic-ventilation CT to quantifylung deformation during ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD).MethodsNinety-one patientswith COPD underwent pulmonary functional tests,routine low-dose chest CT,and dynamic-ventilation CT using a 320-row CTscanner(Aquilion ONE,Canon Medical Systems).Dynamic-ventilation CT data were continuously reconstructed every 0.2 s to atotal of 41 frames in each patient.Strain analysis was performed using a commercial software(Micro Vec V3.6.2,Micorvec Pte Ltd,Beijing)that was originally developed for computational fluid dynamics.Total lung volume and low-density index(percent of thewhole lung volume with CT density-950 Hounsfield units)were analyzed using a built-in software(Lung Density Analysis,CanonMedical Systems).Spearman rank correlation analysis was used to evaluate the associations between quantitative CT parametersand spirometry.P0.05 was considered statistically significant.ResultsThe adjusted strain parameters,especially the maximumprincipal strain and maximum displacement speed derived from the first 2 s of expiration were significantly correlated with forcedexpiratory volume in one second/forced vital capacity(籽=0.623-0.684,P0.001),peak expiratory flow(籽=0.287-0.425,P0.05),and maximum mid-expiratory flow rate(籽=0.481-0.621,P0.001).ConclusionQuantitative strain measurement using thedynamic-ventilation CT can reflect pulmonary function changes with impaired lung deformation extent and velocity in patients withCOPD.揖运藻赠 憎燥则凿泽铱 Strain analysis;Dynamic-ventilation;Chronic obstructive pulmonary disease;Tomography,X-ray computed阅韵陨院员园援猿怨远怨 辕 躁援蚤泽泽灶援员园园缘原愿园园员援圆园24援01援园08基金项目院国自然基金青年项目渊82202288冤作者单位院100029 北京袁中日友好医院放射科渊胡瑜琬尧梁田尧徐妍妍尧李浩宇尧谢晟冤曰100730 北京袁中国医学科学院 北京协和医学院渊胡瑜琬冤曰653100 云南玉溪袁玉溪市第三人民医院医学影像科渊普红波冤曰100029 北京袁北京大学中日友好临床医学院渊李浩宇冤通信作者院徐妍妍袁Email:56影像诊断与介入放射学 圆园24 年第 33 卷第 1 期窑窑慢性阻塞性肺疾病渊chronic obstructive pulmonary disease袁COPD袁简称慢阻肺冤以持续气流受限为特征袁具有高患病率尧高致残率及高病死率的一类疾病咱1,2暂遥 CT 影像学能够显示肺内病变的分布尧模式袁并进行定量评估咱3-7暂袁在慢阻肺诊断以及随诊过程中起到重要作用遥 目前研究中所涉及多为单个时间点的静态 CT渊最大吸气相尧最大呼气相冤袁并基于组织的 CT 密度值渊气肿定量分析尧气道面积测量等冤进行定量测算遥对于呼吸过程中相对位置变化以及肺叶彼此间可能的相互干扰等肺部结构特性尧局部顺应性改变的诠释不足咱3-7暂遥4D 动态通气 CT 是一种新兴的影像检查技术袁 即在呼吸状态进行连续扫描获取整个呼吸周期中肺部影像信息咱8-10暂遥 应变渊strain冤分析是源于几何学形变理论袁 可以定量表示人体内组织或器官的形变程度袁在心功能领域运用较为广泛咱11,12暂遥考虑到心脏与肺组织存在类似的周期性生理运动袁 能够检测出心肌运动异常的分析手段或可应用于肺部咱8-10暂遥 本次研究欲对慢阻肺患者进行 4D动态通气 CT 扫描并进行 Strain 分析袁探讨其可行性袁在获取常规解剖形态学改变基础上袁识别肺异常形变并进行定量标记遥1资料与方法1.1临床资料2020 年 8 月要2022 年 5 月收集临床可疑慢阻肺患者 91 例遥 入组标准院1)年满 18 周岁并自愿签署知情同意渊伦理审批编号院2020-53-K31冤曰2)吸烟渊含既往吸烟者冤或长期渊一年以上冤接触二手烟并伴有临床症状渊如咳嗽尧痰多尧呼吸困难等冤曰3)肺内无明确的感染尧间质性肺炎尧间质性肺纤维化尧肺不张尧胸腔积液等影响肺体积测定的病变曰4)胸部扫描范围内无手术史曰5)具有肺功能检查结果渊检查日期与 CT 检查时间间隔小于 2 周冤遥 排除标准院1)扫描图像质量不满足 Strain 分析曰2)肺功能检查结果项目不全曰3)患者退出研究遥入组病例中 91 例中吸烟者渊含既往吸烟者冤51 例渊56.04%冤袁二手烟患者渊不吸烟者冤40 例渊43.96%冤遥 患者平均年龄为渊60.14依10.38冤岁袁年龄范围 30耀85 岁遥 入组患者基本临床信息见表 1遥1.2CT 图像扫描及数据分析1.2.1CT 扫描计划设定所有入组患者的 CT 检查均在 320 排螺旋 CT渊Aquilion ONE袁Canon冤完成遥整套扫描计划包括常规低剂量胸部 CT 检查和 4D 动态通气 CT 检查两部分遥检查前向患者说明整个检查流程袁并对患者进行呼吸训练遥变量基本临床信息性别（男:女）年龄/岁吸烟情况（吸烟者：二手烟者）身高/cm体重/kgBMILD index（%）*TLV/mLCOPD/非 COPD肺功能检查结果FVC/LFEV1/LFEV1/FVC（%）*PEF/（L/s）MMEF75/（L/s）MMEF50/（L/s）MMEF25/（L/s）MMEF75/25/（L/s）Strain 相关参数值*PSmax2sPSmean2sSpeedmax2sPSmax-allPSmean-allSpeedmax-all平均值58:3360.14依10.3851:40167.42依8.5468.60依12.4824.38依3.448.30依13.904462.60依1218.8761:303.46依1.082.42依0.9567.53依13.407.13依2.455.06依2.672.33依1.420.66依0.481.74依1.15126.48依158.1618.63依30.4322.23依29.31175.06依258.8626.07依55.9226.81依33.46范围30耀85143耀18745耀9916.0耀33.20耀62.31667耀67671.29耀5.910.44耀4.4626.5耀86.561.86耀11.930.31耀10.800.15耀6.280.11耀2.550.15耀5.32-98.48耀923.47-12.01耀103.24-110.43耀99.07-96.45耀1845.27-13.22耀279.45-109.73耀98.94表 1入组患者基本信息（n=91）注院表中连续变量平均值采用渊曾 依 泽冤或渊中位数依四分位间距冤*表示遥 BMI院body mass index袁体重指数曰LD index院气肿指数曰TLV院全肺体积曰FVC院 用力肺活量曰FEV1院1 秒用力呼气容积曰FEV1/FVC院一秒率袁即第一秒用力呼气量占所有呼气量比值曰PEF院呼气流速峰值曰MMEF75院用力呼出 75%肺活量的呼气流速曰MMEF50院用力呼出 50%肺活量的呼气流速曰MMEF25院25%肺活量的呼气流速袁MMEF75/25院 用力呼出 25%耀75%肺活量时的平均呼气流速曰PSmax2s院呼气过程前 2 秒最大主应变值曰PSmean2s院呼气过程前 2 秒平均主应变值曰Speedmax2s院 呼气过程前 2 秒最大位移速度曰PSmax-all院呼气全程最大主应变值曰PSmean-all院 呼气全程平均主应变值曰Speedmax-all院呼气全程最大位移速度遥57影像诊断与介入放射学 圆园24 年第 33 卷第 1 期窑窑常规低剂量胸部 CT 检查院 采用螺旋扫描模式袁扫描范围为胸廓入口至双侧肋膈角下缘遥扫描参数院管电压院120 kVp曰管电流院自动管电流调制曰管球旋转速度院0.35 s/r曰重建 Kernel院FC17曰迭代重组算法院自适应统计迭代重建技术渊adaptive iterativedose reduction 3D袁AIDR3D冤曰层厚院0.5 mm曰层间距院0.5 mm遥4D 动态通气 CT 检查院 采用宽体探测器容积扫描模式袁扫描分为上下两部分覆盖整个胸部袁即上尧下扫描范围均为 16 cm袁中间有 1 cm 重叠部分渊图 1冤遥 数据以一个呼吸周期为采集时间袁后期将上尧下两部分数据拼接校准后进行全肺分析遥扫描参数院管电压 80 kV曰管电流 60 mA曰管球旋转速度0.35 s/r曰重建 Kernel 为 FC15曰扫描时长 8.4 s曰迭代重建算法为 AIDR3D曰数据重建间隔院0.2 秒/时相渊总共 41 个时相冤曰层厚 1.0 mm曰层间距 1.0 mm遥扫描结束后记录患者的 CT 剂量指数及剂量长度乘积袁胸部转换系数 K 采用 0.014 mSv 窑 mGy-1窑cm-1计算有效剂量渊effective dose袁ED冤咱13暂遥1.2.2CT 数据分析-气肿指数和全肺体积采用佳能后处理工作站内置分析软件渊LungDensity Analysis袁Canon冤 对常规低剂量胸部 CT数据进行分析袁设定低密度阈值为-950 HU袁软件自动识别肺内低密度区并给出气肿指数渊lowdensity index,LD index冤 以及全肺体积 渊total lungvolume袁TLV冤定量结果遥1.2.3CT 数据分析（Strain 相关参数提取及分析冤首先对获取 CT 数据采用运动相干性算法进行预处理袁将上尧下两部分肺容积数据拼接校准袁生成完整的全肺数据包遥 然后将全肺数据包载入流体力学分析软件 MicroVec渊Micro Vec V3.6.2冤进行Strain 相关参数咱最大主应变值渊maximum principalstrain袁PSmax冤尧平均主应变值渊mean principal strain袁PSmean冤尧最大位移速度渊maximum displacement speed袁Speedmax冤暂提取遥将 4D 动态 CT 数据间隔 0.2 s 进行重组渊41个时相冤袁采用后处理工作站内置分析软件分析各个时相肺体积袁勾画肺体积-时间曲线图渊图 2冤袁在该曲线图上选取肺体积最大者为吸气末时相渊第一呼气时相冤袁肺体积最小者为呼气末时相遥在肺体积时间变化曲线上袁 呼气过程定义为第一呼气时相至呼气末时相遥 本次研究中分别对呼气全程及呼气过程前 2 秒渊即第一至第十时相冤Strain相关参数值进行分析遥1.2.4肺功能检查根据临床症状及肺功能检查结果袁 将吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气量占所有呼气量比值渊forced expiratory volume in one second/forced vitalcapacity袁 FEV1/FVC袁即一秒率冤小于 70%者定义为慢阻肺遥 纳入分析的肺功能测量指标包括院FEV1/FVC尧呼气流速峰值渊peakexpiratoryflow袁PEF冤尧用力呼出 75%肺活量的呼气流速渊75%of maximalmid-expiratory flow袁MMEF75冤尧用力呼出 50%肺活量的呼气流速渊50%of maximal mid-expiratory flow袁MMEF50冤尧25%肺活量的呼气流速渊25%of maximalmid-expiratory flow袁MMEF25冤和用力呼出 25%耀75%肺活量时的平均呼气流速渊25%耀75%of maximalmid-expiratory flow袁MMEF75/25冤遥1.2.5统计学分析所获得各项数据运用 SPSS 17.0 统计软件处理袁 行 Kolmogorov-Smirnov 检验数据是否符合正态分布袁正态资料采用 曾 依 SD 表示袁非正态分布资料以中位数依四分位间距表示遥 根据肺体积-时间曲线选取呼气全程尧 呼气过程前 2 秒 Strain 相关参数值并采用肺体积校正袁将校正后全肺的 Strain相关参数值与临床肺功能检查结果进行 Spearman相关性分析遥 原始动态通气 CT 数据包含上尧下两部分肺组织袁采用 Wilcoxon 符号秩检验比较上尧下两部分肺组织间 Strain 相关参数值差异遥 P约0.05为差异具有统计学意义遥2结果共入组患者 91 例袁30 例为非慢阻肺袁61 例为慢阻肺遥 所有患者均行肺功能及 CT 相关检查袁两种检查的平均间隔时间为渊7.7依4.6冤 d遥2.1CT 定量参数与肺功能检查结果相关性基于常规低剂量胸部 CT 获得 LD index 平均值为渊8.30依13.90冤%袁与肺功能检查各参数间渊除PEF冤存在一定负相关袁相关系数 籽 为-0.504-0.349渊P0.05冤渊表 2冤遥动态通气 CT 获取全肺 Strain 相关参数值与肺功能检查各参数间存在不同程度的正相关袁但与呼气全程的参数相比袁 呼气前 2 秒的参数值与肺功能检查相关系数更大袁即相关性更强渊表 2冤遥58影像诊断与介入放射学 圆园24 年第 33 卷第 1 期窑窑图 1扫描计划示意图。图 2肺体积-时间变化曲线对应不同时相 Strain 相关参数伪彩图（以 PSmax为例）。a)肺体积-时间变化曲线；b)不同时相 PSmax伪彩图（参见封面彩图）。PSmax2sPSmean2sSpeedmax2sPSmax-allPSmean-allSpeedmax-allLD index0.644（P0.001）0.658（P0.001）0.684（P0.001）0.623（P0.001）0.623（P0.001）0.636（P0.001）-0.504（P0.001）0.402（P0.001）0.425（P0.001）0.303（P=0.004）0.385（P0.001）0.329（P=0.001）0.287（P=0.006）-0.144（P=0.173）0.563（P0.001）0.575（P0.001）0.516（P0.001）0.544（P0.001）0.481（P0.001）0.482（P0.001）-0.349（P=0.001）0.578（P0.001）0.591（P0.001）0.621（P0.001）0.526（P0.001）0.522（P0.001）0.567（P0.001）-0.451（P=0.013）0.544（P0.001）0.614（P0.001）0.530（P0.001）0.498（P0.001）0.530（P0.001）0.496（P0.001）-0.436（P=0.004）0.594（P0.001）0.603（P0.001）0.610（P0.001）0.542（P0.001）0.535（P0.001）0.571（P0.001）-0.441（P=0.014）表 2CT 定量参数与肺功能检查结果间相关性CT 定量参数FEV1/FVCPEFMMEF75MMEF50MMEF25MMEF75/25相关系数渊籽冤注院PSmax2s院呼气过程前 2 秒最大主应变值曰PSmean2s院呼气过程前 2 秒平均主应变值曰Speedmax2s院呼气过程前 2 秒最大位移速度曰PSmax-all院呼气全程最大主应变值曰PSmean-all院呼气全程平均主应变值曰Speedmax-all院呼气全程最大位移速度曰LD index院气肿指数遥2a12b59影像诊断与介入放射学 圆园24 年第 33 卷第 1 期窑窑2.2动态通气 CT 扫描上、下两部分肺组织间 Strain相关参数比较动态通气 CT 扫描计划设定中袁 全肺分为上尧下两部分进行容积扫描遥分别计算上尧下两部分肺组织的呼气全程尧 呼气过程前 2 秒 Strain 相关参数值袁具体计算方法同全肺 Strain 相关参数遥 上半部肺组织呼气全程尧 呼气前 2 秒 Strain 相关参数值均小于下半部分肺组织袁 并存在明显统计学差异渊表 3冤遥2.3CT 检查辐射剂量单次低剂量胸部 CT 扫描平均 CT 剂量指数为 3.35 mGy袁剂量长度乘积为 144.64 mGy 窑 cm袁ED为 2.02 mSv曰单次动态通气 CT 扫描平均 CT 剂量指数为 16.3 mGy袁剂量长度乘积为 260.4 mGy 窑 cm袁ED 为 3.65 mSv遥3讨论本次研究中 Strain 值计算采用流体力学分析软件袁按照像素对气道及肺组织进行划分袁将每个像素点视为一个运动矢量袁 计算宏观矢量总体位移改变进行定量分析袁 观察肺部力学改变及区域性形变遥 所获取全肺 Strain 相关参数值咱呼气全程参数渊PSmax-all尧PSmean-all尧Speedmax-all冤尧呼气前 2 秒参数渊PSmax2s尧PSmean2s尧Speedmax2s冤暂与肺功能检查结果进行相关性分析袁 结果显示两组数据间存在程度不一的正相关渊相关系数 籽 最大为 0.684冤袁提示采用流体力学分析软件获取 Strain 相关参数值有助于定量评估通气过程中肺部异常运动形变袁 并在一定程度上反映肺通气功能障碍遥肺组织的力学特性主要由自身的组织-胶原蛋白和弹性纤维所决定袁胶原纤维呈波浪状尧松散排列袁只有肺组织完全膨胀才会变得紧实袁而弹性蛋白纤维完全断裂前渊即一定压力范围内冤具有很强的可伸缩性袁故生理状态下肺部呈非线性压力-应变改变特性咱14暂袁表现为肺部充盈/塌陷的黏弹性行为遥 在病理状态下渊如慢阻肺冤袁正常肺组织野网状冶结构渊主要为弹性蛋白及胶原蛋白纤维成分冤被破坏袁肺组织正常弹性回缩力下降遥气道炎症会造成管壁增厚尧管腔狭窄袁局部炎性细胞聚集及弹性蛋白酶分泌袁会进一步加重气道及肺泡结构重塑袁后者本身是一种无序的自身修复机制咱15暂遥如此袁肺部失去正常的黏弹性力学特性袁局部体模量和剪切模量会出现不均匀性增加袁 继而出现通气过程中肺内物理压力传导的不一致性袁 最终导致肺部整体运动的不规律咱15-17暂遥Strain分析能够对呼吸过程中肺实质结构应变程度进行定量提取袁 有助于进一步探寻肺部结构与功能改变的相关机制遥慢阻肺多种模式病变袁 如近端气道病变尧小气道病变尧肺气肿等均会造成肺内结构及形态改变袁进而出现肺内运动的不一致袁即形变异常咱15-17暂遥 在特定的患者中常会出现多种模式病变并存袁 不同的病变模式和分布情况对气流受限的影响程度很难单独量化袁且不能直接线性转化为呼气气流受限情况袁并在肺功能结果上体现出来咱15,18暂遥此外袁慢阻肺患者由于肺内正常结构破坏袁肺组织正常弹性回缩力下降袁 对于膈肌在内的呼吸肌相对依赖性增加咱16暂袁而 CT 扫描过程患者采用平躺仰卧位袁不利于呼吸肌调动配合袁继而对呼吸过程中肺部体积变化会有一定影响遥 故研究中 LDindex尧Strain 相关参数值与 FEV1/FVC尧PEF尧MMEF等肺功能检查指标间并非线性相关袁 且相关系数不等遥 Bodduluri 等咱6暂是采用匹配吸气和呼气三维CT 图像袁定量计算雅可比行列式和各向异性变形指数渊测量随着呼吸运动尧肺组织局部扩张和收缩改变冤袁与肺功能结果进行相关性分析亦得出类似结论遥从几何数学理论上袁PSmax和 PSmean分别代表位移场中形变的最大值和平均值袁而 Speedmax代表同一位移场中最大位移速度咱11,12暂遥 比较上尧下两部分肺组织渊根据动态通气 CT 扫描原始数据冤Strain相关参数值袁 结果显示上半部分肺组织形变幅度表 3动态通气 CT 上、下两部分肺组织 strain 相关参数比较Strain 相关参数值PSmax-allPSmean-allSpeedmax-allPSmax2sPSmean2sSpeedmax2s上半部分肺组织149.39依284.637.46依27.8119.29依23.9084.93依145.974.45依23.1211.29依22.89下半部分肺组织268.88依445.1734.26依62.5328.89依51.83152.66依233.3419.64依40.2224.30依27.39z-3.285-3.459-3.736-3.713-3.214-4.710P0.0010.0010.0010.0010.0010.001注院表中连续变量采用渊中位数依四分位间距冤进行表示曰PSmax-all院呼气全程最大主应变值曰PSmean-all院呼气全程平均主应变值曰Speedmax-all院呼气全程最大位移速度曰PSmax2s院呼气过程前 2 秒最大主应变值曰PSmean2s院呼气过程前 2 秒平均主应变值曰Speedmax2s院呼气过程前 2 秒最大位移速度遥60影像诊断与介入放射学 圆园24 年第 33 卷第 1 期窑窑及速度明显低于下半部分肺组织遥 研究入组的非慢阻肺患者中袁CT 图像上能观察到部分患者存在双肺尖气肿的改变袁 同时气肿旁组织 Strain 相关参数值有所下降袁但肺功能结果相对正常遥这一现象首先间接证实肺内结构破坏程度与肺功能的变化并非线性相关咱5,6,18,19暂袁其次说明 Strain 相关参数对于肺内结构改变的敏感性要高于常规肺功能检查指标遥目前完整胸部 4D 动态通气 CT 检查需采用上尧下两部分容积扫描拼接完成袁虽已调整扫描参数并采用自适应迭代重建算法降低辐射剂量袁但检查的辐射剂量仍高于常规低剂量胸部 CT袁这也是本项检查的一个局限遥本次研究不足之处院1)入组样本量相对较小袁考虑到国内非吸烟群体中二手烟暴露情况咱20暂袁将长期被动吸烟患者也纳入研究中袁 这与其他慢阻肺相关研究所采用的纳入标准有所不同袁 因此研究结果亦需要进一步验证曰2)不同的呼吸方式渊胸式呼吸或腹式呼吸冤对定量分析结果可能会有一定影响咱21暂袁但慢阻肺患者随着病情进展袁膈肌在内呼吸肌不同程度参与呼吸运动袁 呼吸方式无法完全清晰界定袁故未做分类处理曰3)虽然伪彩图像能够直观显示 Strain 相关参数分布差异袁 但目前使用软件还无法对融合的全肺数据实现解剖性分割渊如肺叶冤及兴趣区的任意勾选遥总之袁 本研究结果显示基于动态通气 CT 的Strain 分析能够对慢阻肺患者肺形变进行定量评估袁并在一定程度上反映肺功能的变化遥4参考文献MASELLI D J,BHATT S P,ANZUETO A,et al.Clinicalepidemiology of COPD:insights from 10 years of the COPDGenestudy咱J暂.Chest,2019,156(2):228-238.YIN P,WU J Y,WANG L J,et al.The burden of COPD inChina and its provinces:findings from the global burden ofdisease study 2019咱J暂.Front Public Health,2022,10:859499.MACNEIL J L,CAPALDI D P I,WESTCOTT A R,et al.Pulmonary imaging 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