气管切开术对长期卧床老年患者吸入性肺炎的影响.pdf

医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 论著 9气管切开术对长期卧床老年患者吸入性肺炎的影响李浩程，罗进锋，吴佳宁（通信作者）（中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院干部病房 广西 南宁 530021）【摘要】目的：探讨气管切开术对长期卧床老年患者吸入性肺炎（AP）发生率、临床疗效以及病死率的影响。方法：回顾性分析 2017 年 12 月2022 年 3 月在中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院住院治疗的 76 例长期卧床老年患者的临床资料，其中，已行气管切开术的患者 37 例纳入观察组，不同意行气管切开术仅保守治疗的患者 39 例纳入对照组。比较两组 AP 的发生率和病死率，观察两组 AP 的肺炎严重指数（PSI）及治疗效果。结果：观察组 AP 的1 年发生率及 28 d 病死率均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。观察组 AP 患者的 PSI 低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。观察组体温复常时间、白细胞计数复常时间以及抗生素应用时间均短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论：相较于保守治疗，行气管切开术能够降低长期卧床老年患者AP的1年发生率及28 d病死率，改善长期卧床老年肺炎患者病情，促进患者康复【关键词】肺炎，吸入性；气管切开术；老年人；发生率；病死率【中图分类号】R562.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）09-0009-03Effect of tracheotomy on aspiration pneumonia in the long-term bed elderly patientsLI Haocheng,LUO Jinfeng,WU Jianing(Corresponding author)Department of Carder Ward,The 923th Hospital of the Joint Logistic Support Force of Chinese Peoples Liberation Army,Nanning,Guangxi 530021,China【Abstract】Objective To investigate the impact of tracheostomy on the incidence,clinical efficacy,and mortality of aspiration pneumonia(AP)in elderly bedridden patients.Methods Clinical data of 76 elderly bedridden patients hospitalized in the 923th Hospital of the Joint Logistic Support Force of Chinese Peoples Liberation Army from December 2017 to March 2022 were collected and retrospectively analyzed.Thirty-seven patients who underwent tracheostomy were included in the observation group,while thirty-nine patients who received conservative treatment without agreeing to undergo tracheostomy were included in the control group.The incidence and mortality of AP were compared between the two groups,and the pneumonia severity index(PSI)and treatment outcomes of AP were observed.Results The 1-year incidence and 28-day mortality of AP in the observation group were lower than those in the control group,with statistically significant differences(P 0.05).The PSI of AP patients in the observation group was lower than that in the control group,with statistically significant differences(P 0.05).The time to normalize body temperature,white blood cell count,and duration of antibiotic use in the observation group were shorter than those in the control group,with statistically significant differences(P 0.05).Conclusions Compared to conservative treatment,tracheostomy can reduce the 1-year incidence and 28 day mortality rate of AP in long-term bedridden elderly patients,improve the condition of long-term bedridden elderly pneumonia patients,and promote patient recovery.【Key words】Pneumonia,Aspiration;Tracheostomy;Elderly;Incidence;Mortality吸入性肺炎（aspiration pneumonia,AP）是指误吸口咽部的分泌物、食物或胃内容物等将口腔及咽部的致病菌带入肺内产生的肺部炎症。AP 正成为老年人群的重要死亡原因1。如果老年患者在住院期间发生 AP，不仅会延长住院时间，而且难以痊愈，加重了老年患者的精神和经济负担2-3。AP 危险因素较多，气管切开术是否属于 AP 的危险因素目前存在较大争议。有学者认为气管切开是 AP 的危险因素，其主要观点是气管切开后套管气囊上方存在大量定植菌的分泌物池会通过各种因素如气囊泄气、体位变化及压力降低等作用，顺着气管壁流入下呼吸道造成感染4-5。这一现象常被认为是与误吸相关，但有研究表明气管切开与误吸之间并无因果关系6。也有部分学者认为这类操作可一定程度上阻止呕吐、反流等显性误吸引起的 AP，在预防老年 AP 方面起到积极作用7。因此，本研究旨在探究气管切开术对长期卧床老年患者的 AP 发生率和病死率方面的影响。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2017 年 12 月2022 年 3 月在中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院干部病房住院治疗的76 例老年长期卧床患者的临床资料。选取因各种适应证行气管切开术的 37 例患者为观察组；选取同期有适应证但患者或家属始终不同意行气管切开术的 39 例患者设为对照组。观察组中，男33例，女4例；年龄为7096岁，平均（85.225.63）岁。对照组中，男 32 例，女 7 例；年龄 65 98 岁，平均（87.187.26）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。10 医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 论著纳入标准：（1）年龄 65 岁；（2）因各种原因导致一直卧床不起；（3）有实施气管切开术适应证。排除标准：（1）存在气管切开术禁忌证；（2）合并严重心、肝、肾、血液系统等疾病；（3）合并恶性肿瘤；（4）病例资料不完善。1.2 方法（1）对照组患者均实施保守治疗：氧疗；按需吸痰，必要时经纤支镜肺泡灌洗治疗；根据经验及病原学结果选用抗生素治疗；祛痰、平喘、营养支持、维持水电解质平衡等对症治疗；针对基础疾病的治疗。（2）观察组于床旁施行经皮扩张气管切开术：取仰卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，沿颈部中线使用 1%盐酸利多卡因逐层浸润麻醉，麻醉至气管内面。取颈部正中线甲状软骨下方横向切开皮肤 1.0 1.5 cm，用组织钳逐层分离至气管前壁，从气管表面 45朝足侧方向进针，确定针尖进入气管后，经套管针置入导丝，固定导丝同时拔出套管针，使用扩张器扩开气管前壁，将气管套管（生产厂家：广州维力医疗器械股份有限公司，批准文号：粤械注准 20162140987，规格：ID 7.0 mm）经导丝送入气管内，拔出导丝，确认套管在气管内后，适当给套管气囊充气。气管套管的护理：气囊压力保持在 25 30 cmH2O；按需泵入 0.9%氯化钠溶液达到气道湿化；定期每月更换气管套管 1 次。其余治疗同对照组。1.3 观察指标（1）AP 发生率：观察两组患者 1 年内发生 AP 的例数，计算其发生率。AP 诊断标准如下。有明确的误吸史；符合中国成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）的肺炎诊断标准4。（2）肺炎严重指数（pneumonia severity index,PSI）：参照美国传染病协会发布的社区获得性肺炎诊断和治疗指南中用于对肺炎病情及预后进行评估的 PSI 评分标准8，评分越高提示肺炎严重程度越重。通过采集每例 AP 发病 24 h 内最严重的辅助检查结果、体征，计算出每例 AP 的 PSI 评分。（3）AP 的恢复指标：观察每例 AP 患者治疗过程中的体温恢复正常的时间、白细胞计数（white blood cell count,WbC）恢复正常的时间及抗生素应用时间。（4）AP 病死率：在发生 AP 的患者中，观察其 28 d 内死亡的人数，计算其病死率。1.4 统计学方法采用 SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x s）表示，行t 检验；计数资料采用频数和百分率 n（%）表示，组间比较采用2检验。P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者 AP 发生率比较观察组 1 年内 AP 发生率为 59.5%（22/37），对照组 1 年内 AP 发生率为 92.3%（36/39），两组比较，差异有统计学意义（2=11.334，P=0.001）。2.2 两组发生 AP 患者 PSI 和恢复指标比较观察组 PSI、体温复常时间、WBC 复常时间及抗生素应用时间均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 1。表 1 两组发生 AP 患者的 PSI 和恢复指标比较（x s）组别例数 PSI 评分/分体温复常 时间/dWBC 复常 时间/d抗生素应用 时间/d观察组22110.9529.986.052.508.503.7414.054.40对照组36138.1128.989.394.0911.723.5317.385.64t3.4183.4503.2962.362P0.0010.0010.0020.0212.3 两组发生 AP 患者 28 d 病死率比较观察组 28 d 内病死率为 4.5%（1/22），对照组 28 d内病死率为 25.0%（9/36），两组比较，差异有统计学意义（2=4.004，P=0.045）。3 讨论发生 AP 的前提是存在误吸，长期卧床的老年患者常常存在食物反流误吸，加之老年患者气道廓清能力差、免疫力低下，小量的误吸也会引起 AP9-10。本研究中，两组患者 1 年内总体的 AP 发生率高达 76.3%（58/76），降低 AP 的发生率显得尤为重要。针对顽固性 AP，早在1975年Lindeman11就提出了喉气管分离（laryngotracheal separation,LTS）的概念和模型，随后在 1978 年报道了采用气管改道和喉封闭术实现 LTS，将其应用于临床且对顽固性 AP 有良好的防治效果。但 LTS 术后的不可逆性及严重并发症阻碍了 LST 术在老年患者中的推广。相比之下，气管切开术的适应证更广泛，操作更简单，仅在床边局麻下就能实施，本研究中观察组 37 例患者均在床旁实施气管切开术。虽然这 37 例患者最初实施气管切开术的目的并不是为了预防误吸，但在随后的观察中，观察组 1 年内 AP 的发生率低于对照组（59.5%vs 92.3%，P 0.05）。这可能与气管切开术后留置的气管套管球囊阻隔并保护了气管上段，很大程度上阻止了呕吐物或反流物流入下呼吸道，起到了部分 LST 的作用有关。AP 是老年人死亡的重要原因，有研究报道，老年AP 的 30 d 病死率为 21.4%23.9%12-13，本研究中对照组 AP 的 28 d 病死率为 25.0%，与上述研究的结果相近，而观察组的28 d病死率为4.5%，低于对照组（P0.05）。医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 论著 11提示气管切开术能够降低长期卧床老年患者 AP 的短期病死率，与张德明等7的研究结果基本一致。本研究统计了每例 AP 的 PSI，发现观察组 AP 的 PSI 低于对照组（P 0.05）。提示观察组患者发生 AP 的严重程度低于对照组。其次，在两组 AP 患者的治疗过程中，观察组的体温复常时间、WBC 复常时间以及抗生素应用时间短于对照组（P 0.05）。这一结果可能是由于多种原因导致。首先，气管切开术后的患者气道分泌物引流更方便、快捷。提高 AP 患者疗效及改善预后的关键在于及时吸出气道分泌物和误吸物14。其次，气管切开术后的患者自主排痰能力有所提高。气管切开术后由于气管改道，患者排痰途径缩短，部分患者可较容易地经气管套管自主咳痰。最后，气管切开术后更方便实施经纤支镜支气管肺泡灌洗诊疗术，且患者的耐受性更好。有研究表明，相对于常规吸痰，经纤支镜支气管肺泡灌洗治疗 AP 的效果更好15。综上所述，相较于保守治疗，行气管切开术能够降低长期卧床老年患者 AP 的 1 年发生率及 28 d 病死率，改善长期卧床老年肺炎患者病情，促进患者康复。【参考文献】1 田玮，丁宁 影响老年吸入性肺炎患者短期预后的危险因素分析J中华急诊医学杂志，2019,28(6):743-747.2 龙云霞，陈波，姜利琼老年人吸入性肺炎与非吸入性肺炎的临床特征及肺功能比较 J河北医药，2020,42(11):1649-1652,1656.3 yOON H y,SHIM S S,KIM S J,et al.Long-term mortality and prognostic factors in aspiration pneumoniaJ/OL.J Am Med Dir Assoc,2019,20(9):1098-1104.e4.https:/doi.org/10.1016/j.jamda.2019.03.029.4 中华医学会呼吸病学分会感染学组中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018 年版）J中华结核和呼吸杂志，2018,41(4):255-280.5 MARJANOVIC N,FRASCA D,ASEHNOUNE K,et al.Multicentre randomised controlled trial to investigate the usefulness of continuous pneumatic regulation of tracheal cuff pressure for reducing ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated severe trauma patients:the AGATE study protocolJ/OL.bMJ Open,2017,7(8):e017003.https:/doi.org/10.1136/bmjopen-2017-017003.6 冼丽梅，李明华老年人吸入性肺炎的危险因素及预后影响因素分析 J中国现代药物应用，2021,15(15):42-44.7 张德明，吴玉婷，曹淑芳，等预防性气管切开术对长期卧床老年病人吸入性肺炎发生率及病死率的影响 J实用老年医学，2017,31(4):459-461.8 MANDELL L A,WUNDERINK R G,ANZUETO A,et 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