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病例报告772024,14(1)医师在线 第 14 卷 第 1 期卵巢小细胞癌一例并文献复习尤悠1,2，李建奎2，易村犍1（1 长江大学附属第一医院妇产科，湖北荆州 434099；2 中国人民解放军联勤保障部队第九六 O 医院妇科，济南 250000）【摘要】目的 探讨原发性卵巢小细胞癌（SCCO）的患病特点、诊断和临床治疗方案。方法 报告 1 例 SCCO 患病情况并对国内外文献进行复习，分析其病理特征。结果 SCCO 起源组织尚不明确，70%患者伴高钙血症，恶性程度极高，几乎 90%患者 1 年内死亡。结论 SCCO 发病极为罕见，病例报告非常少，临床可供参考资料有限。目前尚无明确治疗指南，参考卵巢癌常规肿瘤细胞减灭术后辅以化疗、放疗方案仍是目前的治疗手段，不管何种治疗，本病预后均差，联合治疗（特别是接受高剂量化疗后）可能会延长生存时间。根据基因检测，制定个性化的治疗方案，对于提高患者生存率具有重要意义。【关键词】卵巢小细胞癌；化疗；基因突变Small cell malignant tumor of ovary:a case report and literature reviewYOU You*,LI Jian-kui,YI Cun-jian.*Department of obstetrics and gynecology,The First Atfiliated Hospital of Yangtze University,Jingzhou 434099;The 960th Hospital of the Chinese Peoples Liberation Army Joint Logistic Support Force,Jinan 250000,China.【Abstract】Objective To investigate the characteristics,diagnosis and clinical treatment of primary small cell carcinoma of the ovary(SCCO).Methods 1 case of SCCO was reported and the literature at home and abroad was reviewed to analyze its pathological features.Results The origin of SCCO was not clear.70%patients had hypercalcemia.The degree of malignancy was extremely high,and almost 90%of the patients died within 1 year.Conclusion The incidence of SCCO is extremely rare,and there are very few cases reported.At present,there are no clear treatment guidelines,referring to the routine tumor cell reduction of ovarian cancer supplemented by chemotherapy and radiotherapy is still the current treatment.Regardless of the treatment,the prognosis of this disease is poor,and combined therapy(especially after receiving high-dose chemotherapy)may prolong the survival time.According to the genetic examination,the development of personalized treatment plan is of great significance to improve the survival rate of patients.【Key words】Small cell malignant tumors of ovary;Chemotherapy;Gene mutation原 发 性 卵 巢 小 细 胞 癌（Small cell carcinoma of ovary，SCCO）发病罕见，起病隐匿，组织来源不明确，因其组织分化差，故恶性程度极高，5 年生存率极低，90%的患者在 1 年内死亡1，是一种进展迅速，严重威胁年轻患者生命的妇科恶性肿瘤。关于 SCCO 的文献报告大多数将其归类为未分化癌，本文报告 1 例并复习文献。1 临床资料患者，女，38 岁，孕 2 产 2，因无明显诱因出现全下腹疼痛，伴加重下腹痛 1 d 急诊入院。入院查体：下腹可触及包块，质韧，大小约 100 mm100 mm，宫体及双附件触诊不清楚。妇科超声示：盆腔内混合回声，大小约 103 mm95 mm，盆腔积液或积血，范围约 41 mm23 mm。术中探查：盆腹腔可见大量血性液体，约 1 000 ml；大网膜与腹壁部分粘连，子宫前壁与膀胱致密粘连，膀胱位置过高（考虑剖宫产所致），宫体常大，浆膜层光滑，质中；右侧卵巢呈囊实性增大，大小约 14 cm12 cm，表面可见破孔，可见新鲜血液自破孔流出；右卵巢包块粘连固定于卵巢后窝，活动差；右侧输卵管增粗质硬，最粗部位管径约 3 cm，伞端消失；右侧漏斗韧带增粗；乙状结肠与右附件部分致密粘连；直肠右侧腹膜可见一结节，大小约 1.2 cm1.0 cm，质中，活动良好；左附件未见明显异常。术后病理诊断：（右附件）小细胞恶性肿瘤，结合免疫组化染色结果，符合小细胞癌。右输卵管查见癌。本单位免疫组化染色结果：A1：Syn（+），CgA（+），CK（+），SALL4（部分弱+），Inhibin-（-），CD99（+），BRG1（+），P53（散 在+），Calretinin（-），CD56（-），EMA（-），CK7（-），CK20（-），TTF-1（-），ER（-），PR（-），P16（-），S-100（-），LCA（-），Vimentin（-），WT-1（-），Ki-67（60%70%+）。B2：CK（+），S-100（-），LCA（-），Vimentin病例报告782024,14(1)医师在线 第 14 卷 第 1 期（-）。山东大学齐鲁医院会诊免疫组化染色结果：PAX-8（-），BRG-1（无缺失），NT-1（表达缺失），PMS2、MLH1、MSH2、MSH6 表达均无缺失。诊断：卵巢小细胞癌（IC2 期）。2 讨论1982 年，Dickersin2 报告了 11 例原发性 SCCO，大部分患者没有明显的临床症状和体征，只表现为盆腔肿块、阴道流血和腹痛，有些患者还可能出现恶心、呕吐、消瘦和便秘等症状。肿瘤的平均直径约为 15.3 cm4，主要是实性肿块，伴有少量囊性变，囊内可能含有黏液。原发性 SCCO 可以分为高钙血症型和肺型，还有一些未明确分型的。对于 SCCO 组织的起源，目前尚未找到明确的答案。卵巢恶性肿瘤可分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤这三个主要类型。SCCO 是一个独特而独立的实体肿瘤，可能起源于卵巢性索，因为它们在弥漫性、滤泡状排列上与卵巢颗粒细胞瘤相似。根据研究者的发现，通过观察癌症细胞中的黏液上皮和嗜酸性肾小球，确定了大约 10%的小细胞癌是来源于卵巢表面上皮或生殖细胞1。然而，通过免疫组化染色和电子显微镜观察，发现并无法完全验证这个观点。笔者倾向于将该病例的病理类型划分为未知组织来源组，原因是免疫组化染色结果和病理学结果都没有明确的组织来源指示。2.1 卵巢高钙血症型小细胞癌（SCCOHT）SCCOHT 是一种罕见的卵巢癌类型，其特点是血钙异常升高，细胞学来源不明确，年轻女性普遍容易患上这种疾病，病情发展很快，治疗效果差，耐药性和再发率很高，患者的生存几率极低3。患病人群以 40 岁以下的年轻女性和儿童最常见，发病年龄 14 个月 58 岁，发病的中位年龄为 24 岁6。中小型肿瘤细胞以相对平均的大小分布在不同的结构中，可以在束线内扩散，也可以没有任何结构。SCCOHT 的组织学特征主要包括卵泡腔中含有嗜酸性液体、腺体或囊状物中存在乳头状上皮以及印戒细胞。肿瘤之间的组织可能是纤维、黏液或水肿。肿瘤细胞的形态通常为圆形或卵圆形，胞质稀少，核分裂活跃，而且核仁显著突出。免疫组化结果表明，肿瘤细胞可表达 P53、WT-1、AE1/AE3、EMA、CD10、CD56、钙结合蛋白、BerEP4、突触素、S100 等蛋白。这些免疫组化结果在判断 SCCOHT 疾病的类型方面扮演着关键的角色。SCCOHT 的发病特点是年轻女性患者出现单发卵巢肿瘤。很多生育期女性希望进行保留生育能力的手术，然而目前该手术仍存在争议，因为没有统一的衡量标准来确定手术的范围5。虽然有报告称早期患者接受保留生育能力手术和铂类化疗的结局良好，但 Young 等6 研究发现，57%的 A 期患者接受双侧附件切除术后没有肿瘤复发，而仅有 23%的患者接受保留生育能力的单侧附件切除术后没有肿瘤复发。Callegaro-Filho 等7 发现，在 26 位接受生育保留手术的患者中，无人成功怀孕。尽管患者进行了保留生育能力的手术，术后依然需要接受高剂量的化疗和放疗，这无疑会对患者的生育能力产生影响。Estel 等8 针对 47 例 SCCOHT 患者进行了回顾性分析，结果发现接受初始辅助化疗的患者的复发率较未接受化疗的患者低，这说明化疗在术后辅助治疗中起着重要的作用。建议所有患者在不同阶段都进行辅助化疗，一般采用联合方案，如以顺铂和依托泊苷为基础的 BEP、剂量强化化疗（PCAE）、PAVEP。Qin 等9 报告了 1 例 C期患者进行肿瘤细胞减灭手术，成功保留了生育能力，并随后接受了 PCAE、巩固化疗、自体造血干细胞移植和盆腔放疗等综合治疗。一项前瞻性研究10 报告了 27 位接受PAVEP（顺铂+表柔比星+依托泊苷+环磷酰胺）化疗方案的 SCCOHT 患者，在术后达到了长达 8 年的无肿瘤生存期，治疗后的 3 年生存率为 49%。提示采用初始大剂量的化疗药物可以提升患者的生存率。目前，人们尚不清楚放射治疗对于 SCCO 是否有效。2008 年，Baeyens 等11 报告了 1 例 A 期 SCCO 患者手术后只接受放射治疗，并且存活了 10 年。故临床应该重视放射治疗对早期 SCCO 的治疗作用。近年来，针对 SCCOHT 发病机制的分子研究已经取得了一些重要进展。SCCOHT 基因组是由两份染色体组成，其特点是存在 SMARCA4 基因的突变和 SMARCA2基因的表达缺失。BRG1 和 BRM 蛋白在免疫组化染色中的表达缺失已被广泛应用于病理诊断，以鉴别 SCCOHT。SMARCA4/BRG1 突变可导致 BRG1 蛋白失去功能，然而并非所有情况都表现为 BRG1 阴性。有时候，大约 5%的肿瘤在免疫组化染色中显示出 SMARCB1/INI1 基因编码的 INI1 蛋白或者 SMARCA2/BRM 基因编码的 BRM蛋白的缺失，而 BRG1 蛋白则在免疫组化染色中呈阳性12。SMARCA4 突变也可能由胚胎或身体细胞引起。Witkowski 等13 发布了一项关于 SCCOHT 的研究，89例携带 SMARCA4 基因突变的患者，有 26 例突变是来自个体遗传，34 例突变发生在体细胞中，29 例突变来源尚未明确。SMARCA4 基因突变会导致细胞对 CDK4/6 激酶抑制剂更容易产生敏感性。EZH2 抑制剂能够阻止同时发生病例报告792024,14(1)医师在线 第 14 卷 第 1 期SMARCA4 和 SMARCA2 突变的 SCCOHT 细胞生长，并促进细胞凋亡，导致细胞更多停留在 G1 期14。据报告，PD-1/PDL-1抑制剂成功治疗了4名复发性SCCOHT患者，并且在治疗后，疾病的进展被有效控制，持续时间为 6 个月至 1.5 年4。SCCOHT 易在家族中遗传，应注意有 SMARCA4 基因突变的患者及其亲属，并寻求遗传咨询建议。在临床管理中，应注重多个学科的合作，包括妇科肿瘤学、分子病理学、遗传咨询和辅助生殖等领域，以达到最合理的治疗和基因阻断的目标。2.2 卵巢肺型小细胞癌（SCCOPT）最近，卵巢肿瘤的分类中，出现了一种与肺部神经内分泌癌类似的小圆形细胞，此种细胞被世界卫生组织命名为 SCCOPT。SCCOPT 是 Eichhorn 于 1992 年首次提出，患者的年龄 28 85 岁，平均年龄 59 岁4，明显高于SCCOHT 患者。SCCOPT 特点是神经内分泌紊乱，与旁分泌高钙血症无关15，SCCOPT 患者发病年龄较晚且多发于双侧卵巢4，大部分患者没有自觉症状，除了主诉下腹有肿块、疼痛和阴道出血，肿瘤主要是实性的，旁边有一小块微小的囊性区，囊内含有一些黏液，患者的血钙值在正常范围内，对化疗的反应更敏感。显微镜下观察，SCCOPT 肿瘤的细胞特征表现出与肺燕麦细胞癌相似的特点，细胞体积较小且呈现圆形、椭圆形或梭形，细胞质稀疏，核仁模糊且常见有丝分裂现象。肿瘤细胞紧密排列成薄片状，几乎没有卵泡间隙和大细胞灶，其组织学形态类似于肺小细胞癌。目前关于此类病例的研究报告较少，因为这种类型的病例很少见。只有少数文献报告了其免疫组化情况，其中显示角蛋白皮膜抗原EMA、NSE 为阳性，而嗜铬粒蛋白 CgA、CD56 和突触素 Syn 始终为阳性。有时，SCCOPT 可能会出现库欣综合征和抗利尿激素分泌异常等其他激素症状。SCCOHT 的 基 因 组 是 由 两 套 染 色 体 组 成 的，而SCCOPT 的基因组则通常由不同数量的染色体组成。由于SCCOPT 较为罕见，因此对于 SCCOPT 的潜在病理学、管理和结果的了解十分有限，最佳治疗方法尚未形成一致意见。3 小结 SCCO 是一种少见的恶性肿瘤，发病率低，预后差。其细胞特点为低分化，且呈小而圆的形状，该特征在结构上有明显的重叠和分散的存在，使其组织学的来源变得难以确定。SCCO 可被分为高钙血症型和肺型，而其他类型尚未确认。高钙血症型患者在一定年龄范围内发病，左右两侧的发病部位没有明显的差异，但高钙血症型多为单侧多发。原发性 SCCO 患者的临床表现缺乏特异性，因此在诊断时需要综合分析患者的发病年龄、血钙检查结果、病理以及免疫组化特征。SCCO 恶性程度极高，死亡率高，易出现术后复发转移，生存率不足 5 年。1989 2004 年杨佳欣等16 分析在协和医院接受肿瘤细胞减灭术+多药物联合化疗的 6 例患者，发现在发病 3 个月内有 2 例患者死亡，1 2 年内有 3 例患者死亡，只有 1 例患者存活了 2 年。根据以上数据可以得出结论，无论采用哪种治疗方法，治疗结果都很难令人满意，患者的预后都比较差。SCCO 治疗仍然以肿瘤分期或减瘤为基础，采用多种联合化疗方案。提高 SCCO 患者预后的主要方法包括：对于晚期患者进行有效的肿瘤细胞清除手术；降低术后复发风险；增强患者对辅助治疗的敏感性。对于有家族肿瘤史的年轻患者，基因检测是必不可少的，并且应根据检测结果来制定个体化治疗方案。随着科学技术的进步和新型化疗药物的出现，使得免疫学和分子生物学技术越来越成熟，这将不断改善生物和基因治疗的方法。因此，原发性 SCCO 患者的治疗效果将会显著提高，预后也将得到较大改善。参考文献1宋旭东,冯海英,温永富等.原发性卵巢肺型小细胞癌1例并文献复习J.中国肿瘤临床,2006,33(4):240.2Dickersin GR,Kline IW,Scully RE.Small cell carcinoma of the ovary with hypercalcemia:a report of eleven casesJ.Cancer,1982,49(1):188-197.3徐燕宁,刘易欣,陈凌.卵巢高钙血症型小细胞癌的研究进 展J.国际妇产科学杂志,2021,48(5):548-552.4张佳佳,赵雯红.原发性卵巢小细胞癌的相关研究进展J.现代妇产科进展,2013,22(7):602-603.5Woopen H,Sehouli J,Pietzner K,et al.Clinical experience of young patients with small cell ovarian carcinoma of the hypercalcemic type(OSCCHT)J.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,165(2):313-317.6Young RH，Oliva E，Scully RE.Small cell carcinoma of the ovary,hypercalcemic type.A clinicopathological analysis of 150 casesJ.Am J Surg Pathol,1994,18(11):1102-1116.7Callegaro-Filho D,Gershenson DM,Nick AM,et al.Small cell carcinoma of the ovary-hypercalcemic type(SCCOHT):A review of 47 casesJ.Gynecol 护理园地802024,14(1)医师在线 第 14 卷 第 1 期Oncol,2016,140(1):53-57.8Estel R,Hackethal A,Kalder M,et al.Small cell carcinoma of the ovary of the hypercalcaemic type:an analysis of clinical and prognostic aspects of a rare disease on the basis of cases published in the literatureJ.Arch Gynecol Obstet,2011,284(5):1277-1282.9Qin Q,Ajewole VB,Sheu TG,et al.Successful treatment of a stage IIIC small-cell carcinoma of the ovary hypercalcemic subtype using multi-modality therapeutic approachJ.Ecancermedicalscience,2018,12:832.10Pautier P,Ribrag V,Duvillard P,et al.Results of a prospective dose-intensive regimen in 27 patients with small cell carcinoma of the ovary of the hypercalcemic typeJ.Ann Oncol,2007,18(12):1985-1989.11王慧敏.70例原发性卵巢小细胞癌综述D.重庆:重庆医科大学,2013.12Witkowski L,Carrot-Zhang J,Albrecht S,et al.Germline and somatic SMARCA4 mutations characterize small cell carcinoma of the ovary,hypercalcemic typeJ.Nat Genet,2014,46(5):438-443.13Witkowski L,Goudie C,Ramos P,et al.The influence of clinical and genetic factors on patient outcome in small cell carcinoma of the ovary,hypercalcemic typeJ.Gynecol Oncol,2016,141(3):454-460.14Chan-Penebre E,Armstrong K,Drew A,et al.Selective Killing of SMARCA2-and SMARCA4-deficient Small Cell Carcinoma of the Ovary,Hypercalcemic Type Cells by Inhibition of EZH2:In Vitro and In Vivo Preclinical ModelsJ.Mol Cancer Ther,2017,16(5):850-860.15翟建军,侯丽娟.原发性卵巢肺型小细胞癌报道1例J.中国医刊,2008,43(1):73-74.16杨佳欣,沈铿,孙智晶等.原发性卵巢小细胞癌六例临床分析J.中华妇产科杂志,2006,41(7):483-484.健康宣教护理在冠状动脉 CTA 检查患者中的应用效果宋青青1，沈冉2，霍翠华1（1 菏泽市牡丹人民医院 CT 室，山东菏泽 274000；2 菏泽市牡丹人民医院妇产科，山东菏泽 274000）【摘要】目的 探究健康宣教护理在冠状动脉 CT 血管造影（CTA）检查患者中的应用效果。方法 选取我院 2023 年 1 月 1 日 2023年 3 月 31 日符合条件的 69 例行冠状动脉 CTA 检查患者，按照抽签法分为对照组和试验组，对照组 34 例采用常规护理干预，试验组 35例在对照组的基础上采用健康宣教护理干预。评估两组患者的心率、心理状态、配合度、检查成功率及满意度。结果 试验组心率、SAS及SDS评分均低于对照组（P0.05）；试验组总配合度高于对照组（P0.05）；试验组检查成功率及总满意度均高于对照组（P0.05）。结论 健康宣教护理在冠状动脉 CTA 检查患者中的应用效果较好，可改善患者的心理状态，平稳心率，提高检查成功率和满意度。【关键词】冠状动脉 CTA；健康宣教护理；心率；心理状态；配合度；成功情况冠状动脉 CT 血管造影（CTA）检查是一种较为常见的心脏血管检查方法，其检查的主要原理是使用高压注射器将造影剂迅速打入冠状动脉血管内，再使用 CT 快速多层扫描和图像重建技术生成冠状动脉图像，了解冠状动脉病变部位及狭窄程度1。临床在检查之前需要向患者讲解检查过程、常见反应、注意事项，以提高患者的检查配合度。传统的口头宣教虽然可以帮助患者了解冠状动脉CTA 的检查过程，但容易忽视患者心理状态，故需要寻找更积极有效的护理方式2。健康宣教护理可缓解或消除患者的紧张情绪，在临床应用较为广泛3。本研究旨在探究健康宣教护理在冠状动脉 CTA 检查患者中的应用效果，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取我院 2023 年 1 月 1 日 2023 年 3 月 31 日符合条件的 69 例行冠状动脉 CTA 检查患者，按照抽签法分为对照组（n=34）和试验组（n=35）。其中，对照组男 20例，女 14 例；年龄 29 84 岁，平均（55.372.31）岁；体重 44 70 kg，平均（57.433.65）kg；病变程度：轻度 15 例，中度 10 例，重度 9 例。试验组男 21 例，女