结直肠无蒂锯齿状病变的研究进展.pdf

医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 综述 25重要。李青云等4指出，不同的内镜医师是近端结肠锯齿状病变检出率的影响因素，与经验丰富的结肠镜检查人员相比，没有经验的内镜医师仅检测到 16%83%的锯齿状病变。其次，由于病理学家缺乏相关知识，并且病理标准不一定足够明确，组织学标本可能无法诊断为SSL。据报道，不同病理学家在识别和分类锯齿状病变方面存在显著差异5。此外，高质量的肠道准备是提高腺瘤检出率（adenoma detection rate,ADR）的基础，对于首次肠镜发现息肉而肠道准备不充分的患者，应该及时进行结肠镜复查。由于 SSL 多发生于右半结肠，且多平坦，因此优化右半结肠的肠道准备对提高 SSL 检出率很重要。1.2 危险因素与传统腺瘤相比，吸烟和饮酒似乎与患锯齿状息肉的风险增加密切相关。在一项 Meta 分析中，吸烟者发生SSL 的风险高于非吸烟者6。酒精摄入与发生锯齿状息肉的高风险有关，尤其是在左半结肠和直肠，但证据仅限于酗酒者（男性14 g/d；女性7 g/d）7。在药物中，阿司匹林和其他非甾体抗炎药可能有助于避免锯齿状息肉发生。Bouwens 等7证实，使用阿司匹林可降低锯齿状息肉发生风险，尤其是右侧病变。一项 Meta 分析显示，男性 SSL 患病率为女性的 1.2 倍，而患病率与年龄的相关性无统计学意义8。此外，与高脂血症密切相关的肥胖、膳食脂肪和总能量摄入已被证明与结直肠锯齿状病变风结直肠癌（colorectal cancer,CRC）是我国最常见的恶性肿瘤之一，与传统的腺瘤-癌途径不同，锯齿状途径作为一种新的致癌途径获得了相当大的研究兴趣，但关于锯齿状息肉相关 CRC 的证据较少。结直肠锯齿状息肉的组织病理学分类包括：增生性息肉（hyperplastic polyps,HP），无蒂锯齿状病变（sessile serrated lesion,SSL）和传统锯齿状腺瘤（traditional serrated adenoma,TSA）1。其中，SSL 和 TSA 被认为是锯齿状肿瘤形成途径中的癌前病变。因为它们具有不同的恶性转化潜力，并且 HP 与 SSL 在内镜下不易区分，所以提高内镜医师对 SSL 的理解及重视至关重要。1 流行病学特征及危险因素1.1 流行病学特征结直肠 SSL 在临床上的发病率相对较低，据报道，使用白光成像（white light imaging,WLI）进行常规结肠镜检查的漏诊率为 20%30%2。特别是 SSL 比传统腺瘤更难检测，因为它们通常扁平、边界模糊、表面苍白且易被黏液覆盖。一项 Meta 分析显示，SSL 的患病率在20.23%2.70%，汇总分析的患病率为2.7%，在亚组分析中，20102014 年和 20152018 年期间 SSL 的总体患病率分别为 2.7%和 2.8%3。既往文献中对 SSL 患病率的报道大不相同。SSL 的真实患病率与报告的 SSL 检出率之间存在很大差距，不同医疗中心的检出率各不相同。内镜医师的专业经验对于及时、准确地检测结直肠 SSL 至关结直肠无蒂锯齿状病变的研究进展刁俊婷1，徐 宁2（1 滨州医学院第二临床医学院 山东 烟台 264000）（2 滨州医学院烟台附属医院消化内科一病区 山东 烟台 264100）【摘要】无蒂锯齿状病变（SSL）是锯齿状病变的一种，具有高度恶变潜能，通常扁平且位于右半结肠，内镜下易被误诊为增生性息肉（HP），鉴于其误诊率及恶变潜能较高，本文对结直肠 SSL 的流行病学、危险因素、组织学特征、内镜诊断及治疗等方面进行综述。【关键词】综述；结直肠；无蒂锯齿状病变；内镜诊断；治疗；监测【中图分类号】R574.63【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）12-0025-04Research progress on pedunculated serrated lesions of the colon and rectumDIAO Junting 1,XU Ning 21 Second Clinical Medical College,Binzhou Medical College,Yantai,Shandong 264000,China2 Department of Digestive Medicine Ward 1,Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Yantai,Shandong 264100,China【Abstract】Sessile serrated lesion(SSL)is a kind of serrated lesion with high malignant potential,usually flat and located in the right half colon,which is easily misdiagnosed as hyperplastic polyp(HP)under endoscopy.In view of its high misdiagnosis rate and malignant potential,this paper reviews the epidemiology,risk factors,histological features,endoscopic diagnosis and treatment of colorectum SSL.【Key words】Review;Colorectum;Sessile serrated lesion;Endoscopic diagnosis;Treatment;Monitor26 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 综述强成像（texture and color enhancement imaging,TXI）技术。研究表明，对于结直肠锯齿状息肉（包括 SSL），无论是否放大，TXI 都比 WLI 的可见性高。然而，未放大的TXI 不如色素内镜，而放大的 TXI 的表面图案不如放大的 NBI16。2.2.3 其他内镜对 SSL 的诊断 在内镜检查过程中，通过化学染料喷洒在病变表面，使染色剂颗粒沉积在SSL 的皱襞和周围黏膜内，病变边界和表面微观结构的轮廓有助于评估 SSL 大小和特征。在一项前瞻性研究中，通过增强潜在病变的轮廓，色素内窥镜确实可以提高对较小锯齿状病变的检测效能，尤其是近端结肠17。放大结肠镜检查有助于区分肿瘤性和非肿瘤性病变，以及评估早期结直肠癌的浸润深度。相关文献表明，-O 型腺体可作为区分 SSL 和 HP 的指标，-O 腺体还可用于提示结直肠 SSL 腺体形态的组织学变化，显著提高了诊断SSL的准确性18。此外，放大内镜结合IEE可以获得更近、更清晰的微血管的图像。结直肠 SSL 病变表面的曲张微血管贯穿黏膜深层，与黏膜腺体周围的微血管不同19。国内的一项类似研究指出，放大内镜和色素内镜检查曲张微血管在预测结直肠 SSL 和 HP 的效能方面存在统计学差异20。3 锯齿状病变与结直肠癌不同于常规“腺瘤-癌”途径，锯齿状息肉进展为肿瘤的途径被称为“锯齿状途径”，其特征是 BRAF基因突变、微卫星不稳定性（microsatellite instability,MSI）和 CpG 岛甲基化表型（CpG island methylator phenotype,CIMP）21。BRAF 癌基因的激活突变似乎是 SSL 至 CRC 锯齿状瘤变途径的基本步骤，其特征是CIMP。这种高甲基化可能是广泛的，其可导致基因（如突变错配修复基因 MLH1）的表观遗传沉默。这可导致细胞发育不良加速发展，并进展为具有 MSI 的 CRC。大多数具有 MSI 和 CIMP 分子特征的 CRC 起源于锯齿状通路，SSL 是主要的前体病变22。4 SSL 内镜下治疗完全切除锯齿状病变是预防结直肠癌发展的首要目标。处理结肠病变的切除技术与传统腺瘤的切除技术相同。对于小于 10 mm 的锯齿状息肉通常可以使用标准的冷圈套息肉切除术（cold snare polypectomy,CSP）。一项Meta 分析表明，就完全切除率和出血风险而言，CSP 和热圈套息肉切除术（hot snare polypectomy,HSP）在切除 10 mm 息肉方面似乎具有相同的有效性和安全性23。欧洲胃肠道内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE）的临床指南建议使用 CSP 切除 6 险增加有关。Macarie 等9发现高甘油三酯与 SSL 的发生有相关性，但目前关于血脂水平与结直肠锯齿状病变的关系尚无统一结论。2 组织学及内镜诊断2.1 病理诊断SSL 通常比 HP 大，且其形状是扁平或无蒂的，而不是息肉状的。与 HP 不同，SSL 更常见于右半结肠。区分 SSL 和 HP 的主要病理组织学特征是发现结构扭曲的锯齿状隐窝，这是隐窝增殖区改变重叠的结果。SSL的隐窝应至少显示以下组织学特征之一：（1）沿黏膜肌层水平生长（L 形或倒 T 形隐窝）；（2）隐窝基底扩张；（3）锯齿延伸至基底部；（4）不对称增殖10。根据 WHO 在 2019 年制定的诊断标准，诊断必须至少存在1 个明确的“结构扭曲的锯齿状隐窝”，此计数不应包括具有模糊扭曲结构的锯齿状隐窝（包括隐窝分支和隐窝基部的轻度对称扩张）10。2.2 内镜诊断2.2.1 WLI 对 SSL 的诊断 在 WLI 检查下，结直肠SSL 常呈现出模糊的边界和苍白的表面，难以与周围黏膜区分，因此易出现漏诊、延迟诊断，以及不完全切除等不良事件。据报道，使用 WLI 进行常规结肠镜检查的腺瘤漏诊率为 20%30%2。大多数结直肠 SSL 都伴有黏液帽，冲洗后不易与 HP 区分开来。Hazewinkel 等11进行的多变量分析中，边界不明显、云状表面、不规则形状和隐窝内黑点的存在是 SSL 的独立预测因素，敏感度为 89%，特异度为 96%，这可用于协助诊断 SSL。2.2.2 图像增强内镜对 SSL 的诊断 窄带成像（narrow band imaging,NBI）是一种广泛使用的图像增强内镜（image-enhanced endoscopy,IEE），联动成像（linked color imaging,LCI）和蓝激光成像（blue laser imaging,BLI）是新一代 IEE。NBI 模式增强了带有黏液帽的结直肠 SSL 的可见性，并使其呈现出集中的红色，与背景黏膜形成鲜明对比12。放大 NBI 观察到的增厚的表面毛细血管和分支也被证明可以提高识别 SSL 的阳性预测值13。此外，NBI 和 BLI 可观察到在 SSL 的腺体开口内有小黑点，这些被认为是隐窝扩张的具有诊断价值的关键组织学特征，有助于内镜医生在结肠镜检查期间区分 SSL 和 HP。Higurashi 等14的研究指出，BLI 和LED-BLI 对于 HP/SSL 具有较高的诊断准确性，并且不劣于 NBI。Suzuki 等15研究指出，与高清 WLI 相比，LCI 将 ADR 提高了 1.3 倍，将其他 CRC 前体（包括SSL）的检出率提高了 1.6 1.8 倍。此外，奥林巴斯公司发布了一种新的图像增强内镜技术，即纹理和颜色增医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 综述 27锯齿状息肉者，建议 3 年复查结肠镜32。6 总结SSL 恶变潜能大，但诊断率还不够高。图像增强内镜技术的发展提高了诊断能力，但仍依赖于病理学检查。人工智能辅助内镜检查为 ADR 提供了方法，在临床实践中有可能在不久的将来得到应用。未来希望发现更客观、更准确的因素来表征 SSL 的内镜表现，能够快速有效地识别病灶，减少漏诊或延误诊断，有效降低间期 CRC 的发生率。【参考文献】1 周林香，沈磊结直肠无蒂锯齿状病变的临床及内镜特征分析J临床消化病杂志，2023,35(5):376-380.2 WANG P,LIU P X,GLISSEN BROWN J R,et al.Lower adenoma miss rate of computer-aided detection-assisted colonoscopy vs routine white-light colonoscopy in a prospective tandem study J.Gastroenterology,2020,159(4):1252-1261.3 SHIU S I,KASHIDA H,KOMEDA Y.The prevalence of sessile serrated lesion in the colorectum and its relationship to synchronous colorectal advanced neoplasia:a systemic review and meta-analysis J.Eur J Gastroenterol Hepatol,2021,33(12):1495-1504.4 李青云，肖鹏，凌亭生，等近端锯齿状息肉检出的单中心回顾性研究 J中华消化内镜杂志，2019,36(2):86-90.5 GOUREVITCH R A,ROSE S,CROCKETT S D,et al.Variation in pathologist classification of colorectal adenomas and serrated polyps J.Am J Gastroenterol,2018,113(3):431-439.6 BAILIE L,LOUGHREY M B,COLEMAN H G.Lifestyle risk factors for serrated colorectal polyps:a systematic review and meta-analysis J.Gastroenterology,2017,152(1):92-104.7 BOUWENS M W E,WINKENS B,RONDAGH E J A,et al.Simple clinical risk score identifies patients with serrated polyps in routine practice J.Cancer Prev Res,2013,6(8):855-863.8 MEESTER R G S,VAN HERK M M A G C,LANSDORP-VOGELAAR I,et al.Prevalence and clinical features of sessile serrated polyps:a systematic review J.Gastroenterology,2020,159(1):105-118.9 MACARIE M,BATAGA S,MOCAN S,et al.Correlation of metabolic risk factors with sessile serrated lesions J.J Gastrointestin Liver Dis,2020,29(2):175-179.10 The WHO Classification of Tumors Editorial Board.WHO Classification of Tumours.Digestive System TumorsM.5th Ed.Lyon:WHO press,2019.11 HAZEWINKEL Y,LPEZ-CERN M,EAST J E,et al.Endoscopic features of sessile serrated adenomas:validation by international experts using high-resolution white-light endoscopy and narrow-band imaging J.9 mm 的无柄息肉，因为与 HSP 相比，CSP 具有更低的延迟出血率、息肉切除术后综合征（postpolypectomy syndrome,PPS）发生率和更短的手术时间24。对 于 大 于 10 mm 的 病 灶，内 镜 下 黏 膜 切 除 术（endoscopic mucosal resection,EMR）是有效治疗方法，但存在一些不良事件的风险，例如 EMR 后出血和深层壁损伤（deep mural injury,DMI）。最常见技术有热圈套EMR（hot snare-EMR,HS-EMR）、冷圈套 EMR（cold snare-EMR,CS-EMR），一些研究人员认为，CS-EMR可能是切除 SSL 的理想技术，因为 SSL 几乎没有黏膜下纤维化，黏膜层薄，仅比周围黏膜略微增厚25。一项评估结直肠无蒂锯齿状息肉 CS-EMR 后结局的汇总分析发现，CS-EMR 后的复发率在 SSL 中仅为 1%，而腺瘤性病变的复发率为 11%26。Thoguluva Chandrasekar 等27进行的 Meta 分析发现 CS-EMR 的延迟出血率较低。这些发现表明，CS-EMR 可能为 HS-EMR 的合适替代方法，特别是对于 SSL。此外，CSP 对大于 10 mm 无蒂息肉的潜在扩展应用越来越受到关注。Li 等28进行了系统评价和汇总分析，探讨冷圈套息肉切除术治疗 10 mm SSL（包括来自 1 021 例患者的 1 727 个无蒂锯齿状息肉）的有效性和安全性，总成功率为 100.0%，严重不良事件发生率低至 0.7%，残留率低至 2.9%，亚组分析显示CSP 和 CS-EMR 的手术成功率和严重不良事件发生率相当，CSP 中的残留无蒂锯齿状息肉率略低。另一项回顾性研究比较了分片 CSP 与分片 CS-EMR 去除 20 mm无蒂锯齿状息肉的结果，评估了474名患者的562个病变，结果报告了两种手术的成功率和复发率相当，CSP 组没有报告不良事件，CS-EMR 治疗的病灶中，DMI 和延迟出血分别占 3.4%和 5.1%29。这些研究结果表明，CSP 在去除 10 mm 无蒂锯齿状息肉方面是一种有效且安全的技术。5 SSL 的监测CRC 主要起源于 SSL，经过长时间生长（通常超过10 年），SSL 开始包含恶性发育不良区域，可能在短时间内进展为 CRC30。因此切除后的定期随访是必要的，目的是降低结直肠癌的发病率和病死率。美国结直肠癌多学会工作组（US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer,USMSTF）和 ESGE 一致认为，伴发育不良或 10 mm 的无蒂锯齿状息肉需要每 3 年进行 1 次结肠镜检查31-32。而USMSTF 建议区分病变数量，对于 1 2 个 10 mm 无蒂锯齿状息肉的患者，建议 5 10 年后再次行结肠镜检查，对于 3 4 个 10 mm 无蒂锯齿状息肉的患者，建议 3 5 年后复查结肠镜，对于 5 10 个 10 mm 无蒂28 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 综述23 WINSTON K,MAULAHELA H,RAHARJO D E,et al.A comparative analysis of the efficacy and safety of hot snare polypectomy and cold snare polypectomy for removing small colorectal polyps:a systematic review and meta-analysis J/OL.Cureus,2023,15(5):e387132023-12-24.https:/doi.org/10.7759/cureus.38713.24 FERLITSCH M,MOSS A,HASSAN C,et al.Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection(EMR):European society of gastrointestinal endoscopy(ESGE)clinical guideline J.Endoscopy,2017,49(3):270-297.25 ORTIGO R,WEIGT J,AFIFI A,et al.Cold versus hot polypectomy/endoscopic mucosal resection-a review of current evidence J.United European Gastroenterol J,2021,9(8):938-946.26 THOGULUVA CHANDRASEKAR V,SPADACCINI M,AZIZ M,et al.Cold snare endoscopic resection of nonpedunculated colorectal polyps larger than 10 mm:a systematic review and pooled-analysis J.Gastrointest Endosc,2019,89(5):929-936.27 THOGULUVA CHANDRASEKAR V,AZIZ 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