【231106】外科学强化轮第2次课件（总论二） .pdf

2023年银成西综84天大作战（11月6日）外科学外科总论（二）主讲：刘子言第四章 外科休克第一节 休克病理生理 休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。正常情况（1）动静脉吻合支是关闭的。（2）只有20%毛细血管轮流开放，有血液灌流。（3）毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩的调节。微循环缺血期：微循环收缩期，休克早期。（1）交感神经兴奋和肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，小动脉、微动脉、后微动脉，毛细血管前括约肌收缩。（2）动静脉吻合支开放，血液由微动脉直接流入小静脉。（3）毛细血管血液灌流不足，组织缺氧。（1）小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处于开放状态，进入毛细血管的血液仍很少。（2）由于组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大，进入毛细血管内的血液流动很慢。（3）由于交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多（可能还有组织胺的作用），使微静脉和小静脉收缩，毛细血管后阻力增加，结果毛细血管扩张淤血。微循环淤血期：微循环扩张期，休克继续进展。（1）由于组织严重缺氧、酸中毒，毛细血管壁受损害和通透性升高，毛细血管内血液浓缩，血流淤滞；另外血凝固性升高，结果在微循环内产生播散性血管内凝血。（2）由于微血栓形成，更加重组织缺氧和代谢障碍，细胞内溶酶体破裂，组织细胞坏死，引起各器官严重功能障碍。（3）由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纤维蛋白原等）和血小板大量被消耗，纤维蛋白降解产物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受损害，继而发生广泛性出血。微循环凝血期：微循环衰竭期，若病情继续发展，便进入不可逆性休克。代谢改变无氧代谢引起代谢性酸中毒能量代谢障碍：抑制蛋白合成、促进蛋白分解，以便为机体提供能量和合成急性期蛋白的原料 缺氧使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损，表面活性物质减少。复苏过程中，如大量使用库存血，则所含较多的微聚物可造成肺微循环栓塞，使部分肺泡萎陷和不张、水肿，部分肺血管嵌闭或灌注不足，引起肺分流和死腔通气增加，严重时导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。休克时内脏器官的继发性损害(肺)因血压下降、儿茶酚胺分泌增加，使肾的入球血管痉挛和有效循环容量减少，肾滤过率明显下降而发生少尿。休克时，肾内血流重分布、并转向髓质，因而不但滤过尿量减少，还可导致皮质区的肾小管缺血坏死，可发生急性肾衰竭。休克时内脏器官的继发性损害(肾)因脑灌注压和血流量下降将导致脑缺氧。缺血、CO2潴留和酸中毒会引起脑细胞肿胀、血管通透性增高而导致脑水肿和颅内压增高。病人可出现意识障碍，严重者可发生脑病，昏迷。休克时内脏器官的继发性损害(脑)冠状动脉血流减少，导致缺血和酸中毒，从而损伤心肌，当心肌微循环内血栓形成，可引起心肌的局灶性坏死。心肌易遭受缺血一再灌注损伤，电解质异常将影响心肌的收缩功能休克时内脏器官的继发性损害(心)休克时内脏器官的继发性损害(肝)休克可引起肝缺血、缺氧性损伤，可破坏肝的合成与代谢功能。可见肝小叶中央出血、肝细胞坏死等。生化检测有ALT、血氨升高等代谢异常。受损肝的解毒和代谢能力均下降，可引起内毒素血症，并加重已有的代谢紊乱和酸中毒。临床表现：1、休克代偿期：精神紧张兴奋、呼吸加快、心率加快2、休克抑制期：若皮肤、黏膜出现瘀斑或者消化道出血，提示病情已发展至DIC 程度临床表现心率血 压脉压尿量 轻度兴奋、烦躁皮肤苍白，四肢凉加快100次/分 基本正常缩小，小于20mmHg正常或减少中度淡漠、口渴皮肤苍白，四肢凉，出冷汗100120次/分收缩压为9070mmHg 脉压差更缩小减少 重度意识模糊肢端青紫皮肤、粘膜淤斑细弱，摸不清70mmHg以下或侧不到难确定无尿诊断：关键是早期及时发现休克当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时，即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括：血压升高而脉压差减少，心率增快，口渴，皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉，皮肤静脉萎陷，尿量减少（2530ml/L）确定诊断：存在下列征象时，则可肯定休克诊断。（一）收缩压107kpa（80mmHg）,脉压27kpa(20mmHg)。（二）有组织血灌流不良的临床表现，,如表情淡漠、烦燥不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等；（三）尿量明显减少（25ml每小时）；（四）出现 代谢性酸中毒，AB或SB低于毫当量升或动脉血乳酸量超过15mg dI。休克的检测：精神状态 休克病人神志的改变常先于血压下降。肢体温度及色泽 休克时四肢皮肤湿冷、苍白。若四肢转为温暖、干燥和色红，表示休克在好转。血压收缩压90mmHg，脉压20mmHg是休克存在的证据。血压回升、脉压增大表示休克好转。脉率 休克时脉率加快，比血压下降出现得早。尿量 休克时每小时尿量25ml。若同时尿比重增加，表明存在血容量不足。若血压正常、尿量减少，且尿比重低，表明已存在急性肾衰竭。每小时尿量30ml表示休克基本纠正。CVP代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力，反映全身血容量及右心功能之间的关系，变化比动脉压早。CVP的正常值为510 cmH2O休克的特殊监测：中心静脉压(CVP)中心静脉压测定示意图中心静脉压代表右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化CVPBP原 因处 理 原 则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心剂，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过渡收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足 补液试验中心静脉压与补液的关系休克的特殊监测:肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。PCWP的正常值为615mmHgPCWP低于正常值反映血容量不足（较CVP敏感）PCWP增高可反映左心房压力增高例如急性肺水肿时。休克的特殊监测 心排出量（CO）和心脏指数（CI）动脉血气分析 动脉血乳酸盐：反映组织灌注情况，正常值为11.5 mmol/L，持续升高提示预后不良。胃肠黏膜内pH：反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。一般紧急治疗：积极处理引起休克的原发伤、病，采取增加回心血量的体位，建立静脉通路，吸氧，保温等。补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。因此无论任何类型的休克，其治疗原则首先是补充血容量。积极处理原发病：外科疾病引起的休克，多存在需手术处理的原发病变。第三节 休克的治疗纠正酸碱平衡失调：根本措施是改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物。目前对酸碱平衡的处理多主张宁酸毋碱。血管活性药物的应用：应在补足血容量的基础上使用血管活性药物 (1)血管收缩剂 多巴胺是最常用的血管活性药 （2）血管扩张剂：临床上较多常用的是山莨菪碱 (3)强心药治疗DIC：改善微循环对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝。皮质类固醇和其他药物的应用感染性休克全身炎症反映综合征（SIRS）呼吸急促：20次/分或过度通气，PaCO232.3 mmHg心率：90次/分体温：38或36白细胞计数：12109/L或4109/L或未成熟白细胞10%全身炎症反映综合征（SIRS）感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。本病可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，称为内毒素性休克。临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗比较温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1-2秒脉搏细速慢、搏动清楚脉压（mmHg）3030尿量（每小时）25ml30ml “暖休克”较少见，仅是一部分G+感染引起的早期休克。“冷休克”较为多见，可由G-感染引起疼痛一、疼痛的临床分类1、疼痛程度：轻微疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛2、起病缓急：急性疼痛、慢性疼痛3、疼痛部位：浅表痛、深部痛二、疼痛程度的评估1、视觉模拟评分法：最常用2、语言描述评分法三、疼痛对生理的影响1、精神情绪变化2、内分泌系统 可引起应激反应3、循环系统4、呼吸系统5、消化系统6、凝血机制7、其它 免疫功能下降、尿量减少、尿路感染8、疼痛对机体的“益处”诱发保护行为四、癌症疼痛的治疗1、WHO推荐的三阶梯疗法原则：（1）根据疼痛程度选择镇痛药物 （2）口服给药（3）按时给药（4）个体化用药2、椎管内注射药物3、放疗、化疗和激素疗法：用于晚期癌症止痛五、术后镇痛1、镇痛药物：吗啡、哌替啶、芬太尼等2、镇痛方法：（1）硬膜外镇痛 （2）病人自控镇痛（PCA）围手术期处理一、术前准备术前准备的根本目的就是提高病人对手术的耐受力。外科手术可分为三种：急诊手术，限期手术，择期手术（一）一般准备1、心理准备2、生理准备：（1）适应性锻炼（2）输血和补液（3）预防感染（4）胃肠道准备肠道手术的术前准备：8-12小时禁食，4小时禁水，术前一日肥皂水灌肠；结肠疾直肠手术的术前准备：8-12小时禁食，4小时禁水，术前23天开始口服肠道制菌药物，术前一日晨清洁水灌肠（5）其它：睡眠良好，进手术室前排空尿液什么情况下手术前应用抗生素？感染病灶或感染区手术 肠道手术 时间长、创伤大的手术 开放性创伤有污染的手术 癌肿手术 大血管手术 需用人工制品手术 脏器移植手术（二）特殊准备营养不良：血浆白蛋白测定在3035g/L，饮食纠正。脑血管病：脑卒中。推迟2周，最好6周心血管疾病：高血压者应继续服用降压药，防止戒断综合症。高血压160/100mmHg，不必作特殊处理肺功能障碍：戒烟肾疾病：糖尿病。手术前仅以饮食控制者；无需特殊准备手术；口服降糖药者，手术前晚停用凝血障碍：下肢深静脉血栓形成的预防二、术后处理（一）常规处理1、术后医嘱；2、监测；3、静脉输液；4、引流管引流引流拔除时间：乳胶片术后12天，烟卷引流术后3天，T管14天，胃肠减压管：肠道功能恢复（肛门排气）后（二）手术方式与体位 1全麻未清醒平卧，头转向一侧 2蛛网膜下腔麻醉平卧或头低卧位12小时 3颅脑手术15 30头高脚低斜坡卧位 4颈、胸手术高半坐位 5腹部手术低半坐位或斜坡卧位 6脊柱或臀部手术俯卧或仰卧位 7肥胖病人侧卧位 8休克剪刀位（三）各种不适的处理1、疼痛2、呃逆：如顽固性呃逆警惕是吻合口或十二指肠残端瘘（四）胃肠道 胃和空肠手术后，上消化道推进功能的恢复需2-3天（五）活动（六）缝线拆除拆线时间：头颈面部45天；下腹部、会阴部67天；胸部、上腹部、背部、臀部手术79天；四肢延长3天1012天；减张缝合14天对于初期完全缝合的切口，拆线时应记录切口愈合情况，可分为三类：清洁切口（1类切口），无菌，如甲状腺大部分切除术等可能污染切口（2类切口），如胃大部分切除术等污染切口（3类切口）如阑尾穿孔的阑尾切除术，肠梗阻坏死的手术等切口的愈合也分三级：甲级愈合，乙级愈合，丙级愈合三、术后并发症的防治（一）术后出血腹腔术后24小时之内出现休克，应考虑内出血（二）术后发热与低体温1、发热2、低体温（三）呼吸系统并发症1、肺膨胀不全2、术后肺炎3、肺栓塞（PE）（四）术后感染1、腹腔脓肿和腹膜炎2、真菌感染：多为假丝酵母菌（五）切口并发症1、血肿、积血和血凝块2、血清肿3、伤口裂开（六）泌尿系统并发症1、尿潴留：有器质性病变的，需要留置导尿管4-5天2、泌尿道感染外科病人的代谢肠外营养 适应症 一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不耐受肠内营养，通过肠内营养无法到达机体需要目标量途径选择 中心静脉和外周静脉并发症 1 技术性气胸（最常见）、血管损伤、神经或胸导管损伤。空气栓塞（最严重）2 代谢性补充不足：电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏、糖代谢紊乱：低或高血糖（高渗性非酮性昏迷）、肝功能损害 3 脏器功能损害肝脏；肠道细菌异位 4 代谢性骨病肠内营养适应症 取决于病人胃肠道吸能能力，以及是否耐受肠内营养途径选择 口服、鼻胃管、空肠造口并发症 1 机械性并发症：鼻咽食管损伤 2 代谢性并发症：恶心呕吐、腹泻 3 代谢性并发症：水电解质酸碱代谢异常，糖代谢异常麻 醉一、临床麻醉方法分类1 复合麻醉2 基础麻醉 3 局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞4 全身麻醉：吸入、静脉5 椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔麻醉、骶管麻醉二、麻醉前准备事项一）、纠正或改变病理生理状况：贫血（使血红蛋白达到80g/L以上。使血清白蛋白达到30g/L以上）、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调；心 衰；肺部感染（停止吸烟至少两周，应用有效抗生素治疗3-5天）；高血压（SBP180mmHg,DBP100mmHg较安全）；糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于+，尿酮体阴性）等。二）、心理方面的准备：术前访视，请心理学专家会诊三）、胃肠道的准备：成人禁食8-12h，禁饮4h；小儿禁食4-8h，禁水 2-3h。急诊手术按饱胃处理。三、麻醉前用药(一)、麻醉前用药的目的1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑2、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托品（二）、药物选择：（1）全麻病人：镇静药、镇痛药抗胆碱药。（2）椎管内麻醉：镇静药抗胆碱药。（3）准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足量的阿托品。（4）冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增加。心瓣膜病、心功较 差的患者麻醉前用药应减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜；（5）一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者术前用药应减量。（6）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加，甲亢或发热患者禁用抗胆 碱药。（7）术前用药一般于术前30-60分钟肌注，术前一天晚上睡前口服镇静 催眠药。（三）、常用药物（1）安定镇静药：具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用。地西泮：5-10mg肌注。咪达唑仑：肌注0.4-0.08mg/kg。（2）催眠药：具有镇静、催眠、抗惊厥作用，苯巴比妥：肌注0.1-0.2g （3）镇痛药：具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作，减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药，能减轻内脏牵拉反应。吗啡：肌注0.1mg/kg；度冷定（哌替定）：肌 注1mg/kg（4）抗胆碱药：阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。阿托品：0.01-0.02mg/kg肌注。东莨菪碱：0.2mg-0.6mg肌注。全身麻醉概念 全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生CNS的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。一、全身麻醉药（一）、吸入麻醉药麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。吸入麻醉药分类：1）挥发性吸入麻醉药：烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚 卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2）气体吸入麻醉药：氧化亚氮、乙烯、环丙烷。1.理化性质与麻醉性能：分配系数 是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。C Cg gC Cb bbloodbloodgasgas 指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC是吸入麻醉药比较的效价指标。最低肺泡有效浓度（MAC)2.影响肺泡药物浓度的因素 通气效应 浓度效应（FI）心输出量（CO）血/气分配系数（）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V)3.代谢和毒素 主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间产物及最终产物的毒性。4.常用吸入麻醉药的优缺点 乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。用于诱导和维持。苏醒过程平稳，恶心呕吐的发生率低 恩氟烷：眼内手术（可降低眼内压）癫痫病慎用吸入麻醉药的优缺点 地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。诱导和苏醒最快，可用于冠心病患者 异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，可控制性降压，对肝肾影响小，应用广泛。氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，肠梗阻禁用。（二）、常用静脉麻醉药1、硫喷妥钠 超短效巴比妥类静脉全麻药 作用机制：增强GABA的抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构的上行激活系统。麻醉诱导:（5mg/kg）麻醉维持：每次50-100mg、少用。抗惊厥：脑保护：30-40mg。2、氯胺酮：是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。分离麻醉静脉1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。（三）、肌肉松弛药1.肌松药的作用机制和分类（1）去极化肌松药特点：a.使突触后膜呈持续去极化状态；b.首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调 收缩的结果；c.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果d.反复用药有脱敏感现象（相阻滞）代表药：琥珀胆碱（2）.非去极化肌松药竞争性拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜释放Ach不减少；肌松前无震颤；抗胆碱酯酶药阻滞阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶 降解，适于严重肝肾功能障碍病人泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经肾排泄，部分经 胆汁排泄维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物排泄影响不大 吗啡:镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。哌替啶 镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。芬太尼 其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50g/kg）。注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。瑞芬太尼 超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控输注，（0.025-1.0g/kg/min）。（四）、麻醉性镇痛药（一）全身麻醉的诱导1、吸入诱导2、静脉诱导（二）全麻的维持 目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人生命安全，满足手术需要。维持方法：全凭静脉麻醉吸入麻醉维持静吸复合麻醉维持（三）麻醉深度的判断 乙醚麻醉深度分期：第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失去 控制。此期禁止任何手术。第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑制（4级）。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对避免通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期呼吸循环眼征其它浅麻醉期不规则呛咳气道阻力喉痉挛血压心率睫毛反射（-）眼球运动（+）眼睑反射（+）流泪吞咽反射（+）出汗分泌物刺激时体动手术麻醉期规律气道阻力血压稍低但稳定，手术刺激无改变眼睑反射（-）眼球固定中央刺激时无体动，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸 血压对光反射（-）瞳孔散大 第四节 局部麻醉 局部麻醉 一、局麻药药理（二）、理化特性：与麻醉性能有关A、解离常数（pKa）：pKa值愈大，非离子部分愈小，局麻药不 易透过组织，弥散性能差，起效时间延长。B、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈强。布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普鲁卡因最低。罗派略低于布比。C、蛋白结合率：游离部分起作用，结合部分暂时失去活性，结合 率高者，作用时间长。（三）、吸收、分布及代谢1、吸收：与药物剂量、注药部位、局麻药性能及血管收缩药有关。2、分布：肺、心、脑、肾，再分布到肌肉、脂肪和皮肤，布比和罗 哌蛋白结合率高不易通过胎盘。3、代谢：酯类经血浆假性胆碱酯酶水解，酰胺类被肝线粒体酶水解。少量以原型经肾排出。（四）、局麻药的不良反应1、毒性反应：常见原因：愈量，误入血管，注入血管丰富部位,高敏反应 中毒表现：CNS和心血管系统，先兴奋后抑制，以抑制为主。预防：a.不超限量用药 b.注药前先回吸有无回血 c.根据具体病人的病情酌情减少用药量 d.局麻药内加入肾上腺素，减缓吸收 e.应用安定或巴比妥类药，提高毒性反应的阈 值治疗：a.立即停止用药，吸氧。b.轻度毒性反应时，静脉注射安定5-10mg。c.已发生抽搐时，硫喷妥钠1-2mg/kg。d.若抽搐不止也可静脉注射琥珀胆1mg/kg，但必须行气管插管，人工呼吸。e.如出现低血压可静注麻黄碱，心率慢可静注阿托品。f.一旦发生心跳停止，应立即进行心肺脑复苏。2、过敏反应：要与肾上腺素反应相区别肾上腺素反应:表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压增高。（五）、常用局麻药局麻药酯类酰胺类普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗派卡因作用强度弱强中强强毒性低中中强低于布比常用于局部浸润表麻、神经阻滞各种局麻硬膜外、腰麻硬膜外常用浓度0.5-1%0.1-0.3%1-2%0.25-0.75%0.25-1.0%作用时间45min120-180min60-120min5-7h1-2h表面麻醉无无无一次最大剂量(mg)100075400200200二、局麻方法1、表面麻醉：topical anesthesia，将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称之为表面麻醉。常用于下列手术：1、眼科手术 2、鼻腔手术 3、咽喉、气管及支气管表面麻醉 4、环甲膜穿刺 5、尿道检查。2、局部浸润麻醉定义：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。适应症：体表手术、内镜手术、介入性检查。注意事项：1、逐层浸润，肌膜、腹膜下、骨膜处药量大，肌肉药量少。2、改变穿刺针方向时，应退针至皮下。3、注药前必须抽吸，注药不得超过极限量。4、感染及肿瘤部位不宜用局部浸润麻醉。3、区域阻滞定义:围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的 神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。主要优点：避免穿刺病理组织，适合门诊小手术。4、神经阻滞 （一）颈神经丛阻滞 由C1-4脊神经前支组成。颈浅丛：胸锁乳突肌后缘中点进针至皮下。颈深丛：C4一针法阻滞。颈神经丛阻滞并发症（1）高位硬膜外阻滞或全脊麻（2）局麻药毒性反应（3）膈神经阻滞（4）喉返神经阻滞（5）Horners syndrome:颈交感神经阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红无汗等症状，短期内可自行缓解。（6）椎动脉刺伤后出血，血肿形成。（二）臂神经丛阻滞 臂神经丛主要由C5-8及T1脊神经前支组成，可有C4及T2脊神经前支分出的小支参与。臂丛阻滞入路 1、肌间沟法 2、锁骨上法 3、腋路法（三）肋间神经阻滞：阻滞点在肋骨角或腋后线处进行。并发症：气胸、局麻药毒性（四）指（趾）神经阻滞 在指根部或掌骨间进行。禁忌症：手指脚趾等处使用局麻药禁忌加入肾上腺素，注药量也不 能太多，以免血管收缩或受压引起的组织缺血坏死 根据注药部位的不同分为：蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 腰硬联合麻醉第五节、椎管内麻醉一、椎管内解剖1、脊柱和椎体：脊椎由位于前方的椎体和后方的椎弓组成，中间为椎孔，所有椎孔连接成椎管。有四个生理弯曲。2、三条韧带 脊上韧带、脊间韧带、黄韧带4、骶管：是硬膜外腔的一部分5、脊神经，31对：C8、T12、L5、S5、Co1注意：！L3三、蛛网膜下腔阻滞1、定义 蛛网膜下腔阻滞系把局麻药注入到蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，简称脊麻。2、局麻药阻滞顺序o 血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失慢痛快痛触觉消失运动麻痹压力感觉消失本体感觉消失。o 消退顺序与阻滞顺序相反。o 交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4节段，感觉消失平面比运动神经阻滞平面高1-4节段。3、蛛网膜下腔阻滞的临床应用A、适应证 下腹部手术：阑尾、疝气；肛门及会阴部手术；盆腔手术：妇产、泌尿；下肢手术。B、禁忌证 不能合作者；严重低血容量者；凝血功能障碍者；穿刺部位有感染者；中枢神经系统疾病（脊髓及脊神经根病变、颅内高压）；脊髓外伤或有严重腰背痛病史。腹内压明显增高者。4、麻醉平面的调节 穿刺间隙 病人体位 注药速度 药物比重5、并发症 术中并发症：1）血压下降、心率减慢。血压下降先快速静脉输液200300ml，以扩充血容量。如无效，静脉注射麻黄素15mg,或肌注麻黄碱30mg。遇心动过缓可静脉注射阿托品0.3-0.5mg。2）呼吸抑制 由麻醉平面过高、低血压、全脊髓麻醉等因素造成。症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力、如全脊麻则呼吸停止。可吸氧、面罩下给氧辅助呼吸，气管内插管人工呼吸。a.低血压和呼吸抑制造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢、b.迷走神经亢进胃肠蠕动增加、b.牵拉腹腔内脏、处理：针对原因采取治疗措施。术后并发症:1)头痛：主要由于低颅压引起。平卧对症处理。2)尿潴留：针刺穴位、热敷膀胱区、卡巴胆碱或导尿。3)化脓性脑脊膜炎：加强无菌操作可预防 4).腰麻后神经并发症：a.颅神经麻痹：给予维生素B，并采取对症处理。b.粘连性蛛网膜炎：严格的无菌操作和药物的正确使用可避免。c.马尾综合症：6、腰麻的适应症和禁忌症适应症：2-3h以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。禁忌症：中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位或附近有皮肤感染 败血症、脊柱畸形、外伤或结核、急性心衰或冠心病发作 小儿、精神病患者除非先基础、麻醉，一般不用腰麻。四、硬膜外麻醉 定义：将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外阻滞（一）、硬膜外穿刺术：穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带到达硬膜外腔。有直入法、侧入法。方法：单次法、连续法（三）麻醉平面的调节 容量和浓度：质与量的关系 注药速度：不可靠 体位：关系不大 身高：视情况而定 年龄：20岁前药量与年龄成正相关，之后成负相关 妊娠：硬膜外间隙有效容积减少 动脉硬化：易引起广泛阻滞（四）、硬膜外阻滞的临床应用 最常用于横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的各种手术。不受手术时间限制。也可用于颈部、胸壁和上肢的手术，但麻醉操作和管理技术复杂，采用时要慎重。禁忌症：基本同腰麻。凡穿刺点皮肤感染，凝血机制障碍，休克，脊柱结核或严重畸形，中枢神经系统疾患应为禁忌。老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人应非常谨慎，使用时减少用药量，加强病人管理。阻滞平面的调节 1、导管位置和方向 2、药量及注药速度 3、体位 4、病人情况：年龄、妊娠、病理因素等七、硬膜外阻滞失败 1、阻滞范围达不到手术要求：穿刺点选择不当、硬膜外间隙分隔粘连等 2、阻滞不全：容量和浓度不足，导管进入椎间孔，导管偏离预期方向 3、完全无效：导管脱出或误入静脉，打折或阻塞，硬膜外穿刺判断错误四、硬膜外阻滞并发症1.术中并发症：1).全脊髓麻醉：原因：硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部注入蛛网膜下腔引起全 脊椎麻醉。处理：应立即行人工呼吸，迅速气管插管后人工通气。如血压下降 显著可静注血管收缩药以升高血压。2).局麻药毒性反应3).血压下降：原因：主要因交感神经传出纤维被阻滞引起阻力血管和容量血管扩张。处理：同腰麻。4).呼吸抑制：与阻滞平面和局麻药浓度有关。5).恶心呕吐：与腰麻同。2.术后并发症1)神经损伤：采取对症治疗，数周或数月自愈，预后较好。2)硬膜外血肿：硬膜外腔内有丰富的血管丛，穿刺和置管时难免损伤出血，如病人凝血机制障碍或抗凝治疗中，可形成血肿造成截瘫。应及时诊断，行椎板切开减压术，清除血肿。手术应争取在8小时内进行，如超过24小时则一般很难恢复。3）脊髓前动脉综合症：病人原有动脉硬化，血管腔狭窄、局麻药中 肾上腺素浓度过高及麻醉期间长时间低血压引起。4）脊髓前动脉综合症：病人原有动脉硬化，血管腔狭窄、局麻药中 肾上腺素浓度过高及麻醉期间长时间低血压引起。5).导管拔出困难或折断。六、骶管阻滞 经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经，适应于直肠、肛管及会阴部手术，也用于学龄前儿童的腹部手术。穿刺点：先触及骶裂空，在孔的两旁可触及蚕豆大小的骨质隆起，即为骶角，两骶角连线的中点即为穿刺点。七、腰硬联合阻滞麻醉 一点法:应用联合穿刺针，经L2-3间隙穿刺PART 2 真题+晚测实战分析真题篇2005N85A 腹部闭合性损伤合并出血性休克时的处理原则是 A立即手术探查 B输血并给止血药 C输血并给抗生素 D积极抗休克，休克纠正后手术探查 E积极抗休克的同时手术探查 答案：E 2005N87A 利多卡因用于局部浸润麻醉或神经阻滞时，成人一次限量为 A.100 mg B.200mg C.300 mg D.400 mg E.500 mg 答案：D 2005N90A 手术前准备的最根本目的是 A.促进切口愈合 B.防止切口感染 C.提高患者对手术的耐受力 D.预防术中各种并发症 E.促进术后康复 答案：C 2005N93A 施行肠外营养最严重的并发症是 A气胸B空气栓塞 C低钾血症D高血糖致高渗性非酮性昏迷 E导管性脓毒症 答案：B2006N86A 下列关于麻醉前患者准备的叙述，错误的是A合并高血压者应控制在180/100 mmHg以下较为安全B合并急、慢性肺部感染者，应用有效抗生素35天C有心衰史、房颤或心脏明显扩大者，术前3天应停用洋地黄类药物D糖尿病者空腹血糖不高于8.3 mmol/LE小儿术前应禁食48小时，禁水23小时 答案：C2006N87A 下列关于术后患者的饮食处理，错误的是A非腹部局麻下的手术，术后即可进食B非腹部腰麻或硬膜外麻醉下的手术，般术后23天即可进食C非腹部全麻下的手术，患者清醒，无呕吐时可进食D择期胃肠道手术，肠蠕动恢复后，可开始饮水，进少量流食E腹部手术需禁食时间较长者，应给予胃肠外营养 答案：B2007N87A 下列选项中，对休克的微循环变化和内脏继发性损害较严重的是A.心源性休克 B.低血容量性休克 C.感染性休克 D.过敏性休克 答案：C 2007N88A休克代偿期，大量儿茶酚胺释放，但不减少血液供应的脏器是A.肺 B.心 C.肾 D.肝 答案：B 2007N890A需用肠外营养的外科特殊病人，改变营养液的组成和用量时，错误的做法是A.糖尿病人可增加脂肪乳剂用量B.肝病失代偿期病人，营养液的用量应减为全量的1/2左右C.肾衰竭的病人，应严格限制葡萄糖和脂肪乳剂的用量D.严重创伤或危重病人的氨基酸溶液应选用谷氨酞胺二肽为好 答案：C 2007N100A手术区域剃毛最佳的时机是A.手术前三天进行 B.手术前二天进行 C.手术前一天进行 D.手术开始前进行 答案：D2007N156A 下列关于休克一般监测的叙述，错误的是A血压是反映休克程度最敏感的指标B休克指数2.0提示有严重休克存在C轻压指甲，局部缺血苍白，松压后转为正常，表明末稍循环已恢复D血压正常、尿量少、比重低时提示有急性肾衰竭可能 答案：A2008N77A施行腹部手术时，全身麻醉深度应为A.期 B.期一级 C.期二级 D.期三级 答案：C 2009N77A 硬膜外阻滞的麻醉平面与下列哪项因素无关?A.穿刺间隙 B.麻药容积 C.麻药种类 D.导管方向 答案：C 2010N77A 下列治疗休克的措施中，最重要的是A.应用血管活性药B.补充血容量C.纠正酸碱平衡失调D.保持合适的体位并吸氧 答案：B 2011N77A 腰麻的绝对禁忌证是A.休克 B.肾脏疾病 C.慢性肝炎 D.有普鲁卡因过敏史 答案：A2011N84A 肠癌根治术后第一天，病人突然寒战高热，达39。最可能的原因是A.伤口感染 B.肺炎 C.腹腔感染 D.输液反应 答案：D 2012N80A 下列属于清洁伤口的是：A.甲状腺手术切口 B.胸部刀割伤后4小时清创伤口 C.头面部撞伤14小时的伤口 D.胃大部切除术的切口 答案：A2013N84A 肠梗阻病人不宜使用的麻醉药是A.氧化亚氮 B.恩氟烷 C.异氟烷 D.七氟烷 答案：A2014N145B 毒性反应最小的局麻药是A.利多卡因 B.丁卡因 C.普鲁卡因 D.布比卡因 答案：C2014N146B 适合于分娩镇痛的局麻药是A.利多卡因 B.丁卡因 C.普鲁卡因 D.布比卡因 答案：D2021N59A 麻醉平面达脐部时，相对应的脊神经节段是A.T6 B.T8C.T10D.T12 答案：C2013N78A椎管内阻滞麻醉时，最先受到阻滞的神经是4.交感神经 B.副交感神经 C.感觉神经 D.运动神经 答案：A2016N84A 下列高血压患者术前处理中，正确的是A.术前两周停用降压药 B.入手术室血压骤升，应果断停手术 C.血压降至正常后再手术 D.血压 160/100mmHg 以下不予处理 答案：D2021N57A 下列关于术前准备的叙述中，错误的是A.高血压患者应继续服用降压药物，避免戒断综合征 B.确有凝血障碍者，择期手术前应做相应治疗C.肾功能损害者，在有效的透析疗法治疗后，可耐受手术 D.糖尿病患者须在术前把血糖控制在正常水平 答案：D2012N80A 下列属于清洁伤口的是A.甲状腺手术切口B.胸部刀割伤后 4h 清创伤口C.头面部撞伤 14h 的伤口 D.胃大部切除术的切口 答案：A2018N57A 关于机体在应激状态下代谢变化的叙述，错误的是A.代谢率增加 B.脂肪动员加速C 蛋白质分解加速 D.葡萄糖的储存加速 答案：D2013N72A 男性，50岁。体重60kg，行胃癌根治术，其术后每日需要最合适的热量是A.1500kcal B.1650kcal C.1800kcal D.1950kcal 答案：B2021N58A 下列不需要使用全胃肠外营养的情况是A.短肠综合征 B.溃疡性结肠炎长期腹泻 C.重症急性胰腺炎 D.胆囊造痿术后 答案：D2019N132B 对肠粘膜细胞有营养作用的药物是A.支链氨基酸 B.谷氨酰胺 C.精氨酸 D.核苷酸 答案：B2015N176X 全胃肠外营养的适应证有 A.短肠综合征B.结肠外瘘 C.重症胰腺炎 D.甲亢术后饮水呛咳 答案：AC2014N177X 长期肠外营养发生胆汁淤积、肝功能损害的原因有A.肠道缺乏食物刺激 B.体内谷氨酰胺大量消耗 C.葡葡糖超负荷D.肠道细菌及内毒素移位 答案：ABCD2019N160X 长期肠外营养可能出现的并发症有A.肝功能异常B.高磷血症C.肠粘膜萎缩D.细菌移位 答案：ACD2020N162X 长期肠外营养可能产生的并发症有A.肝功能损害B.肾功能损害C.水，电解质平衡紊乱 D.骨质疏松 答案：ACD2014N176X 重症胰腺炎时肠内营养的最佳途径有A.空肠造痿输入 B.鼻空肠管输入 C.胃管滴入 D.口服 答案：AB2019N133B 肝功能不全病人肠外营养时应选用的药物是A.支链氨基酸 B.谷氨酰胺 C.精氨酸 D.核苷酸 答案：A2021N57A 下列关于术前准备的叙述中，错误的是A.高血压患者应继续服用降压药物，避免戒断综合征B.确有凝血障碍者，择期手术前应做相应治疗C.肾功能损害者，在有效的透析疗法治疗后，可耐受手术D.糖尿病病人须在术前把血糖控制在正常水平 答案：D2021N58A 下列不需要使用全胃肠外营养的情况是A.短肠综合征B.溃疡性结肠炎长期腹泻C.重症急性胰腺炎D.胆囊造瘘术后 答案：D2021N59A 麻醉平面达脐部时，相对应的脊神经节段是A.T6B.T8C.T10D.T12 答案：C2023N59A 男性，24岁。撞伤右季肋部1小时急诊就诊。初步诊断为失血性休克肝破裂。在等待血型鉴定和交叉配血期间，首选的输注液体是A.5%葡萄糖液B.5%葡萄糖氯化钠溶液C.平衡盐溶液D.10%葡萄糖液 答案：C2023N58A 关于术前胃肠道准备的叙述,正确的是A.禁食4小时，禁饮水2小时B.禁食6小时，禁饮水2小时C.禁食12小时，禁饮水4小时D.禁食24小时，禁饮水12小时 答案：C晚测篇001-A1.与吸入性麻醉药诱导与苏醒快慢相关的是 A.MACB.分子量 C.油/气分配系数 D.血/气分配系数答案：D002-A1.直入法行 T 11 1