基于互联网的APD对腹膜透析患者透析质量及并发症影响的前瞻性对照研究.pdf

医学研究杂志2 0 2 4年2 月第53卷第2 期论著基于互联网的APD对腹膜透析患者透析质量及并发症影响的前瞻性对照研究姜栋张军方利申兵冰赵洪雯摘要目的探讨基于互联网的管理模式下，自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，A PD）相对于持续不卧床腹膜透析（continuous ambulatoryperitoneal dialysis，CA PD）的效果及安全性。方法采用前瞻性对照研究方法，选取2 0 2 0 年11月2021年11月中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院收治的腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者。根据透析方式分为APD组和 CAPD组。在纳入APD患者后,再应用倾向性评分匹配法对患者进行1:1匹配纳人PD对照组。两组进行为期1年的随访。最终纳人分析APD共52 例,CAPD共58 例。两组均采用互联网支持的远程医疗平台管理,对比两组的透析质量、腹膜炎发生率、不良心血管事件发生率，并采用肾脏病和生活质量问卷（KidneyDisease and Quality of Life Questionnaire,KDQOL-36）进行生活质量评分，对比两组的生活质量。结果APD组透析质量和生活质量评分高于CAPD组，腹膜炎和不良心血管事件发生率低于CAPD组,差异有统计学意义（P0.05）。结论基于互联网的腹透管理模式下,进一步采用APD远程管理可更有效地提高透析质量和患者生活质量，降低患者腹膜炎及不良心血管事件发生率。关键词互联网远程管理自动化腹膜透析持续不卧床腹膜透析腹膜炎心血管事件生活质量中图分类号R459.5Prospective Controlled Study of the Effect of Internet-based APD on Dialysis Quality and Complications in PD Patients.ZHANG Jun,FANG Li,et al.Department of Nephrology,The First Affliated Hospital of Army Medical University,Chongqing 400038,ChinaAbstract Objective To explore the effect and safety of Internet-based automated peritoneal dialysis(APD)compare to continu-ous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD).Methods The study was a prospective control study and the patients with peritoneal dialysis(PD)admitted to the First Affiliated Hospital of Army Military Medical University from November 2020 to November 2021.Patients weredivided into APD group and CAPD group according to the dialysis modes.After the inclusion of APD patients,the propensity score matc-hing method was used to match the patients 1:1 into the PD control group.A one-year follow-up was conducted on patients,52 patientsin the APD group and 58 patients in the CAPD group were ultimately included in the analysis.Both groups were managed by theInternet-supported telemedicine platform.The quality of dialysis,incidence of peritonitis and adverse cardiovascular events were com-pared between the two groups,and the quality of life score was performed by Kidney Disease and Quality of Life Questionnaire(KDQOL-36)to compare the quality of life between the two groups.Results The quality of dialysis and life score in APD group were higher thanthose in CAPD group,the incidence of peritonitis and adverse cardiovascular events in APD group were lower than those in CAPD group,the above differences were statistically significant(P 6 5岁或 18 岁（n=3)认知障碍（n=l)不筒意参加本研究（n=2)APD组6 2 例关研究。所以本实验在互联网管理的基础上,进一步比较APD和CAPD的透析效果，对在互联网管理时代医患选择透析模式有重要的指导意义。对象与方法1.研究对象：采用前瞻性对照研究方法，选取2020年11月2 0 2 1年11月中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院肾内科收治的部分APD和CAPD患者。患者筛选流程图详见图1。本研究获中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院医学伦理学委员会批准伦理学审批号：（A）K Y2 0 2 2 8 6。本研究实施过程严格遵循赫尔辛基宣言（2 0 13年修订)相关伦理标准。170例CAPD患者倾向性评分匹配CAPD组6 2 例两组均使用基于互联网远程管理的“肾尚系统”。观察12 个月，在6 个月及12 个月后使用t检验、X检验统计并分析两组疗效指标、生活质量评分及并发症发生率观察期内退出10 例：失访（n=5)肾移植（n=2)转血液透析(n=3)APD组纳人标准：年龄为18 6 5岁，性别不限；愿意接受APD并在中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院随访的患者;能够使用智能手机操作“肾尚系统”APP,并有良好的依从性；能理解本研究的研究流程，自愿参加本研究，且签署知情同意书。排除标准：不适合PD;严重的认知、精神、语言障碍患者；合并其他严重疾病,可能影响结果分析者。CAPD组对象是使用“倾向性评分匹配（pro-pensity score matching,PSM)”法选择的 CAPD 患者，以便与 APD组基线平衡。设置 11个变量作为待平衡的变量：性别、年龄、收缩压、舒张压、体重指数:128观察期内退出4例失访（n=1)肾移植（n=2)转血液透析(n=1)最终纳人分析最终纳人分析APD(n=52)CAPD(n=58)图1患者筛选流程图（b o d y m a s s i n d e x，BM I）、肾小球滤过率（glomerularfiltration rate，G FR）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BU N）、白蛋白（a l b u m i n，A LB）血红蛋白（hemoglobin，H b）、钾离子。将所有数据录入SPSS24.0软件，设置容许误差为0.0 5后进行1:1的 PSM。2 38 例 PD患者中,CAPD170例（7 3.3%）。PSM前，两组上述11个变量比较，差异均有统计学意义（P0.05)。两组间均衡性显著提高10 。退出标准：病情持续恶化,不再具备自理能力的患医学研究杂志2 0 2 4年2 月第53卷第2 期者；失访患者；观察期内行肾移植、转为血液透析者。随访1年。根据退出标准共退出14例。最终共纳入分析110 例,其中APD组52 例,CAPD组58 例。2.研究方法：CAPD组接受常规的腹膜透析治疗，APD组接受自动化腹膜透析治疗。APD组及CAPD组均使用基于互联网远程管理的“肾尚系统”。它依托互联网技术，将患者与医护相连接，实时采集个人健康数据并传输到服务平台，通过平台健康专家进行数据监测与分析，满足用户的健康指导、信息查询、健康评估、预防干预、远程诊疗与救助等个性化的健康管理服务。具体方式如下：（1)搭建互联网平台：该平台包括患者智能终端和医院服务器终端,提供电子病历访问、在线医疗咨询、健康管理等功能。患者通过手机接入健康管理系统。(2)组建健康管理团队：由主任医师1人、副主任医师1人、主治医师2 人、副护士长2 人、专科护士4人组成。小组成员讨论制定健康管理方案，定期对PD患者进行相关知识培训。(3)健康管理：建立档案：患者门诊随访或出院前医护人员对其进行评估，在“肾尚系统”管理平台电脑端按患者ID号导入信息数据,建立电子档案，下载安装APP应用程序并完成注册；任务布置：按医嘱进行腹膜透析、血压及血糖测量等任务布置，设置预警值及测量时间，患者测量记录后数据传至平台；用药监测：根据电子处方定时提醒服药，患者服药后反馈至平台；复诊提醒：根据患者情况，确定下次复诊时间，未复诊患者电话随访；咨询服务：药物调整及病情咨询时可咨询医生,医护人员每日9:0 0 17:00时不定时查看患者咨询并回复；知识推送：按健康管理计划在复诊时一对一患者教育,诊后通过平台进行知识推送。使用慢性肾脏病相关动画视频作为教学内容，包括患者饮食、日常生活、疾病知识等；随访管理：在系统内设置随访时间及随访内容，健康管理团队了解患者透析情况、生命体征、心理状况、实验室检查结果等。根据上述信息，对患者的健康和透析情况进行评估，通过平台、电话、短信或微信等方式进行健康指导，并要求患者或家属在肾尚系统APP端观看指导视频，定期跟踪、监测、反馈干预结果。记录随访情况；温馨提醒：有特殊情况需要提醒部分或所有患者时，编辑信息选择提醒对象发送，患者将收到相关提醒。3.观察指标：（1）疗效指标：记录基线水平和观察期内的BMI、G FR、SC r、BU N、A LB、H b 水平以及总论着尿素清除指数(Kt/V)等。（2)生活质量评分：采用肾脏病和生活质量问卷（KidneyDisease and Quality ofLifeQuestionnaire,KDQOL-36)对所有对象的生活质量进行评估。生活质量指标可用于预测PD患者未来的并发症发生率和病死率,KDQOL36 是评估肾脏替代治疗患者生活质量的最广泛使用的工具，由36个项目组成，共构成5个评分量表：症状影响（12项）、肾病影响（8 项）、肾病负担（4项）、生理功能（6项）、心理功能（6 项）1。原始评分转化为在0 10 0分的范围。分值越高表示相应维度的质量越高12 。此评分是本研究观察的主要指标。（3)并发症发生率：统计所有PD患者半年及1年中出现腹膜炎感染、不良心血管事件发生、低钾及高钾血症的病例数,并计算各组的发生率。其中不良心血管事件主要包括以下几类事件：心功能衰竭、不稳定型心绞痛、需住院治疗的心肌梗死、恶性心律失常、心血管死亡、脑卒中。4.统计学方法：应用SPSS24.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数标准差（xs)表示,组间比较采用t检验；计数资料以例数（百分比）n（%）表示,组间比较采用x检验,以P0.05）,详见表1。表1两组基线资料比较n（%）,s 项目CAPD 组(n=58)APD 组(n=52)年龄(岁)38.1 11.5性别男性女性收缩压(mmHg)舒缩压(mmHg)脉搏（次/分）BMI(kg/m)CFR(ml/min)SCr(mol/L)BUN(mmol/L)ALB(g/L)Hb(g/L)Kt/V钾离子(mmol/L)心脏射血分数(%)症状影响（分）肾病影响(分)肾病负担（分）生理功能（分）心理功能（分）X/P37.5 12.30.2340.8151.130 0.28831(53.45)33(63.46)27(46.55)19(36.54)148 19143 2395 1491 1584 1086 1222.47 2.9922.42 2.905.04 1.854.71 1.58953.60 289.761033.63 336.04 1.34223.20 7.0125.53 10.5536.74 5.3737.32 4.3697.84 20.79101.98 17.842.13 0.802.09 0.724.52 0.704.35 0.5862.05 6.1960.96 7.5582.24 11.0481.83 13.0275.04 16.0677.07 15.7549.31 15.1453.56 17.8671.38 12.9470.77 12.2668.26 14.5471.79 10.811.3120.1921.4510.150-1.1970.2330.095 0.9250.990 0.3250.183-1.3800.170-0.6210.536-1.1130.2680.2360.8141.4030.1640.832 0.4080.1810.8570.6660.507-1.3490.1800.2530.8011.4320.155.129J Med Res,February 2024,Vol.53 No.2论着2.疗效指标比较：半年后，APD组ALB、H b 较CAPD组更高，差异有统计学意义（P=0.032、0.025）；1年后，APD组ALB、H b 较CAPD组更高，差时间n半年后CAPD 组APD组P1年后CAPD 组APD组P3.KDQOL36 评分比较：半年及1年后，APD组5个评分量表得分均高于CAPD组,差异有统计学意时间n半年后CAPD 组APD组tP1年后CAPD 组APD组P4.并发症发生率比较：半年及1年后统计，APD组腹膜炎发生率均低于CAPD组,差异有统计学意义（P分别为0.0 2 8、0.0 32）。半年后统计，APD组不良心血管事件1例,CAPD组不良心血管事件5例,差异无统计学意义（P0.05）。1年后统计,APD组不良心血管事件2 例,CAPD组不良心血管事件11例，APD组不良心血管事件发生率更低（P=0.031）。半年及1年后统计，两组低钾及高钾血症发生率比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表4。讨 论近年来，传统的医疗服务模式正在向信息化模式转变13。互联网随访模式较传统随访具有更好的便利性，尤其在突发公共卫生事件时显得尤为重要2 。PD患者对PD程序的掌握程度直接影响疗效和并发症的风险14。笔者医院“肾尚系统 强调良性循环，全程控制目标，建立了患者与医院之间的沟通桥梁8 。APD在我国透析患者中渗透率不断提高。而 130 异有统计学意义（P=0.029、0.0 15）。半年及1年后两组BMI、G FR、SCr、BU N、K t/V比较，差异无统计学意义(P0.05）,详见表2。表2 两组疗效指标比较（xs）BMI(kg/m)GFR(ml/min)5822.33 2.805222.25 2.590.1600.8735822.74 3.035222.06 3.291.1160.267症状影响5884.85 8.175287.56 6.94-2.1380.0355882.96 12.095287.50 7.87-2.3050.023SCr(mol/L)5.15 2.10958.43 346.445.06 2.271015.96 397.980.218-0.8110.8280.4194.89 2.311023.82 364.904.96 1.98992.40 340.44-0.1840.4650.8540.643表3两组KDQOLTM-36评分比较（xs,分）肾病影响77.63 11.6982.98 12.612.3090.02375.22 15.3681.06 12.21-2.1910.031BUN(mmol/L)19.83 6.5320.02 6.72-0.1500.88123.33 8.9321.49 8.831.0850.280义(P0.05）,这考虑与本研究的样本量较小有关,如随着样本量增加，干预后的APD不良心血管事件发生率也可能更低。因为本研究证明了APD可有效改善PD患者的营养状况和生活质量，而多项研究证明营养不良与动脉粥样硬化存在密切联系,且低白蛋白是心血管事件的独立危险因素2 0 1。所以笔者认为，基于互联网支持的APD远程管理平台可有效降低PD患者腹膜炎及心血管事件发生率。综上所述,基于互联网的PD管理模式下,进一步采用APD远程管理可更有效地提高透析质量和患者生活质量,降低患者腹膜炎及不良心血管事件发生率。该模式是值得被更多的PD患者去选择。但是考虑到透析治疗是慢性的,这些结果需要更多的观察时间来更好地解释，也需要开展多中心、大样本量的前瞻性研究予以进一步证实。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1Seliger SL.Hyperkalemia in patients with chronic renal failureJ.Nephrol Dial Transplant,2019,34(Suppl 3):i12-i182Dilip M,Mark DA,Stefan B,et al.Remote monitoring of automatedperitoneal dialysis patients:assessing clinical and economic value论着J.Telemed JE Health,2018,24(4):315-3233Maharjan S,Davenport A.Comparison of sodium removal in perito-neal dialysis patients treated by 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