1例白内障术后山羊葡萄球菌性眼内炎的诊治.pdf

论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第5期中国社区医师2024年第40卷第5期白内障是一种致盲性眼病，严重威胁患者视力健康，手术是临床治疗白内障的有效方法，其中白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术是治疗白内障的主要手术方式之一1-2。感染性眼内炎是白内障术后的严重并发症之一，预后不佳。导致感染性眼内炎的病原体以革兰阳性菌为主，常见的有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。山羊葡萄球菌系凝固酶阴性革兰阳性葡萄球菌，为皮肤定植菌，是人类少见病原菌3-4。本文报告 1例白内障术后山羊葡萄球菌性眼内炎的诊治过程，以期为临床诊疗提供参考。临床资料患者，男，67岁，因“无明显诱因下突然出现左眼视力下降 1 d，伴眼红眼痛”于 2022年 12月 29日就诊。患者于1年前行右眼白内障摘除联合人工晶体植入术，1周前行左眼白内障摘除联合人工晶体植入术。外院 B超检查提示左眼玻璃体混浊。入院症状见左眼视物模糊，眼红眼痛，无眼前闪光感等症状。体温 36.2，心率 62 次/min，呼吸 20 次/min，血压 131/88 mmHg。舌淡红，苔白，脉细。以中医诊断“暴盲-肝肾阴虚证”和西医诊断“左眼眼内炎、双眼人工晶体植入状态”收治入院。专科检查：右眼裸视(Vod)：0.6；左眼裸视(Vos)：手动/眼前，光定位确。眼压：右眼12 mmHg，左眼7 mmHg。裂隙灯显微镜检查示右眼结膜无充血，角膜透明；前房轴深约3.5 CT，周边深约1/3 CT，丁达尔现象(-)；虹膜纹理清；瞳孔直径约 3 mm，圆，居中，对光反射(+)；人工晶体在位透明；眼底小瞳下见视神经乳头边界清、色淡红，杯盘比(C/D)0.3；视网膜平伏，未见明确出血渗出及脱离等征象；黄斑中心凹光反射未见。左眼结膜充血，角膜透明；前房轴深约3.5 CT，周边深约1/3 CT，前房及瞳孔区大量纤维素性渗出；虹膜纹理清；瞳孔直径约3 mm，圆，居中，对光反射(-)；人工晶体在位；余眼内结构窥不清。1例白内障术后山羊葡萄球菌性眼内炎的诊治舒晗1钟凌霄1乔沛瑶1杨海鹏1饶朗毓1孙文(通信作者)2571199海南医学院1，海南 海口570203海南省中医院眼科中心2，海南 海口doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2024.05.016摘要感染性眼内炎是白内障术后的主要并发症之一。山羊葡萄球菌是一种少见的过氧化氢酶阳性和凝固酶阴性葡萄球菌，与人体全身性感染有关。该文介绍1例白内障术后山羊葡萄球菌性眼内炎患者的诊疗过程，分析其临床表现，探讨防治措施，以期为临床诊疗提供参考。关键词山羊葡萄球菌；白内障；眼内炎中图分类号R771文献标识码ADiagnosis and Treatment of 1 Case of Staphylococcus Caprae Endophthalmitis After Cataract SurgeryShu Han1,Zhong Lingxiao1,Qiao Peiyao1,Yang Haipeng1,Rao Langyu1,Sun Wen(corresponding author)2Hainan Medical University1,Haikou 571199,Hainan Province,ChinaOphthalmology Center,Hainan Traditional Chinese Medicine Hospital2,Haikou 570203,Hainan Province,ChinaAbstractInfectious endophthalmitis is one of the main complications after cataract surgery.Staphylococcus caprae is a rarecatalase-positive and coagulase-negative staphylococcus,which is related to systemic infections of human body.This articleintroduces the diagnosis and treatment process of 1 case of Staphylococcus caprae endophthalmitis after cataract surgery,analyzesthe clinical manifestations,explore the prevention and treatment measures,so as to provide the reference for clinical diagnosis andtreatment.Key wordsStaphylococcus caprae;Cataract;Endophthalmitis基金项目海南省卫生健康行业科研项目(编号：21A200370)；海南医学院大学生创新创业训练计划项目(编号：X202111810062)44论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第5期中国社区医师2024年第40卷第5期临床检验：血常规：淋巴细胞比率 19.40%，中性粒细胞比率75.20%。心功能：肌红蛋白125.60ng/mL。血糖、肾功能、凝血功能、肌钙蛋白、离子六项、术前感染指标未见明显异常。心电图示窦性心动过缓，房性早搏，左心室高电压。治疗过程：术前给予患者左氧氟沙星滴眼液预防感染，完善相关术前准备，无手术禁忌证，于2022年12月29日在局部麻醉下行左眼玻璃体切除、玻璃体腔药物注射、前房冲洗术。术中抽取玻璃体液送细菌涂片及培养，细菌培养结果示山羊葡萄球菌。药敏试验结果显示，最敏感的抗菌药物为替加环素，仅对青霉素耐药。见表1。根据药物敏感试验结果调整局部抗生素用药。术后给予全身、局部抗炎抗感染、散瞳等对症治疗。复查眼球彩超示双眼人工晶体，左眼玻璃体混浊声像。中医考虑玻璃体切除术后，局部组织血瘀水停，予中药口服活血利水、逐瘀消肿。经中西医联合治疗1周后，眼科检查Vod：0.5，矫正0.8；Vos：0.15，矫正0.25。眼压：右眼10 mmHg，左眼7 mmHg。右眼查体与入院时相同。左眼结膜充血，结膜巩膜切口对合良好；角膜透明；前房轴深约 3.5 CT，周边深约 1/3 CT；前房细胞(+)，虹膜纹理清；瞳孔圆，直径约 5 mm，居中，对光反射(-)；人工晶体在位；玻璃体腔液尚清；眼底视盘色淡红界清；视网膜平伏，散在点片状出血；黄斑中心凹光反射未见。复查光学相干断层扫描(OCT)：左眼黄斑区视网膜平伏、神经上皮层散在点状高反射。术后 5 d，OCT 见视网膜轻度水肿，黄斑中心凹前可见少许渗出，视网膜结构欠清，可见残留玻璃体后皮质。见图 1。术后 8 d，OCT 可见视网膜水肿较前减轻，黄斑中心凹前渗出大部分吸收，视网膜结构清晰，可见残留玻璃体后皮质。见图 2。患者病情好转，出院带药妥布霉素地塞米松滴眼液、中药。讨论感染性眼内炎是一类因病原微生物进入眼球内，累及前房、玻璃体甚至侵及视网膜、脉络膜、巩膜及角膜，发生炎性反应引起的疾病，对视力危害较大，严重者可致失明甚至眼球摘除5。感染性眼内炎根据病因可分为内源性眼内炎和外源性眼内炎，以外源性多见。本文中的病例于眼科手术/操作后出现感染性眼内炎，属于外源性眼内炎。眼科手术/操作后感染性眼内炎以急性眼内炎为主，可能由于内眼手术均有手术切口，且大部分手术有植入物，如人工晶状体、引流阀等，容易导致病原菌经手术切口或植入物进入眼内，从而引发急性眼内炎6-7。对于白内障术后眼内感染的治疗，在我国白内障术后急性细菌性眼内炎防治专家共识(2010)8中提出三阶段疗法。而参考我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识(2017)9(以下简称 共识)意见，专家认为在前房积脓合并玻璃体混浊时，应该更早、更积极地采用玻璃体切除手术和玻璃体腔注射联合辅助疗法。此外，共识还推荐术前局部使用抗生素、结膜囊聚维酮碘消毒，术毕于前房注射图1术后5 d OCT检查图2术后8 d OCT检查表1抗菌药物敏感性试验结果抗菌药物最小抑菌浓度(mg/L)敏感度达托霉素0.50敏感庆大霉素0.50敏感克林霉素0.25敏感利奈唑胺2.00敏感莫西沙星0.25敏感复方新诺明10.00敏感替加环素0.12敏感万古霉素1.00敏感左氧氟沙星0.25敏感青霉素0.50耐药利福平0.50敏感替考拉宁1.00敏感苯唑西林0.25敏感红霉素0.25敏感45论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第5期中国社区医师2024年第40卷第5期抗生素，预防白内障术后眼内炎。如果患者存在独眼、合并糖尿病、免疫力低下等高危因素，还可以使用全身抗生素预防感染。本病例左眼前房及瞳孔区大量纤维素渗出，B超示左眼玻璃体混浊，且1周前左眼有白内障摘除联合人工晶体植入术史，高度怀疑眼内感染。遂于入院当日急诊行左眼玻璃体切除、玻璃体腔药物注射、前房冲洗术治疗，术前给予左氧氟沙星滴眼液预防感染，术后给予全身及局部抗生素治疗，并根据抗菌药物敏感试验结果调整局部抗生素用药，及时控制眼内感染，取得了良好的治疗效果。另外，眼内炎手术过程中，应在广角镜可视下尽可能将感染玻璃体切除，避免出现医源性裂孔，尽量不使用填充物，同时眼内注入抗生素，进一步控制眼内感染病灶，有利于术后视力恢复。术后玻璃体液细菌培养结果显示为山羊葡萄球菌，该菌系过氧化氢酶阳性及凝固酶阴性葡萄球菌家族中的一员，为人类少见病原菌，其菌落呈乳白色、圆形、边齐、光滑、湿润、扁平、不溶血，常发生于免疫低下或植入异物后患者10。本病例入院前 1周行人工晶体植入术，人工晶体植入手术操作可能是感染山羊葡萄球菌的原因之一。多项研究发现，山羊葡萄球菌耐药性较低，对克林霉素、红霉素、头孢菌素等多种抗生素敏感，对甲氧西林、青霉素耐药11-13。本病例感染的山羊葡萄球菌仅对青霉素耐药，其余抗菌药物均敏感。鉴于此，术后选用妥布霉素地塞米松滴眼液控制感染，效果良好，有效缓解症状。目前，国内外缺乏山羊葡萄球菌感染引起眼内炎的明确临床表现及防治措施，因此，临床医师需在术前详细询问病史，注意相关危险因素，预防感染；术后及时送检房水、玻璃体液等样本进行细菌病原学检测，争取治疗时间；同时，及时根据抗菌药物药敏试验结果调整用药，及早注射抗菌药物或进行手术治疗，确保临床诊治及时、有效14-15。综上所述，白内障术后并发山羊葡萄球菌性眼内炎在临床上较为罕见，临床表现不典型。临床应高度关注山羊葡萄球菌感染的危险因素，有效预防感染，针对白内障术后山羊葡萄球菌感染性眼内炎患者，需尽早诊断及治疗。参考文献1吕炜亮,路璐,刘欣华,等.白内障术后眼内炎诊治分析J.临床眼科杂志,2019,27(4):334-338.2Puenpa J,Wanlapakorn N,Vongpunsawad S,et al.The history 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