治疗肾萎缩合并多部位耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染分析.pdf

瑞利珠单抗()说明书/().:/./.杨子仲张国庆秦博宇等.免疫检查点抑制剂相关甲状腺炎的临床特点及其影响因素分析.解放军医学杂志():.():.():.魏芬芬相丽宋耕等.单抗引起甲状腺功能异常的发生情况及相关因素研究.临床肿瘤学杂志():.李哲孙一琦何超然等.某院 免疫检查点抑制剂致不良反应的发生情况及分析.中南药学():.():.():.治疗肾萎缩合并多部位耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染分析罗程佳徐佳江妮杨志玲(湖南省人民医院湖南师范大学附属第一医院.药剂科.康复科长沙)摘 要 目的 分析肾萎缩合并多部位耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染的治疗为此类疾病的临床合理用药提供参考 方法 临床药师结合实践经验参考最新文献参与 例肾萎缩合并多部位耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染的治疗提出调整美罗培南用法用量、联用多粘菌素、及时降阶梯治疗等建议 结果 医师采纳建议调整治疗方案后患者的症状和感染指标恢复正常感染得到有效控制 结论 多粘菌素 甲磺酸钠与大剂量美罗培南协同治疗耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌引起的尿路感染及血流感染具有较好的临床疗效关键词 多粘菌素 甲磺酸钠耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌血流感染尿路感染中图分类号.文献标识码 文章编号()./.开放科学(资源服务)标识码()(.)().医药导报 年 月第 卷第 期 近年来以耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌()为主的耐碳青霉烯类肠杆菌()的检出率呈现逐年上升趋势世界卫生组织将其纳为最高关注级别菌种 中国细菌耐药检测网数据显示:的检出率从 年的.持续上升至 年的.年与 年持平肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率从 年的.、.持续上升至 年的.、.近年来虽有下降但 年仍高达.和.是致院内感染高死亡率的耐药菌之一尤其 引起的菌血症如不能及时选择有效的抗感染方案死亡率将大幅上升 本案例中临床药师全程参与 例脊髓损伤合并单侧肾萎缩患者发生 血流感染、尿路感染及足部伤口感染的临床诊疗效果较好本文对该例治疗进行了分析 临床资料患者男 岁身高 体质量 身体质量指数().()年 月 日从高处摔下后于次日转院途中发生车祸诊断考虑“脊髓损伤并截瘫”年 月 日在外院行“颈椎腰椎”手术 年 月 日因“四肢活动不利大小便障碍 个月余”入我院行康复治疗 体格检查:体温.脉搏 次呼吸 次血压/(.)双肺叩诊清音双下肺可闻及少量湿啰音 左足背部皮肤烫伤并破损面积约 纱布覆盖未见明显渗液 入院诊断:脊髓损伤神经源性膀胱肺部感染气管造口状态颅脑损伤尿路感染左足烫伤单侧肾萎缩 见图 医保类型:全自费 抗感染治疗经过 年 月 日:拔除导尿管行膀胱残余尿量测定:患者出现寒战发热体温最高.伴恶心不适痰咯不出咳嗽能力差 完善双侧血培养查感染指标白细胞计数、中性粒细胞百分率、反应蛋白()、降钙素原()明显升高考虑感染并加重给予美罗培南.静脉滴注 布洛芬联合物理降温、补液等收稿日期 修回日期 作者简介 罗程佳()女湖南衡阳人药师硕士研究 方 向:临 床 药 学:电 话:通信作者 杨志玲()女湖南株洲人主任药师硕士研究方向:临床药学 电话:图 腹部 示左肾萎缩(箭头所示).()年 月 日:予以导尿:尿管及尿袋内可见大量白色浑浊脓尿尿常规尿沉渣示:白细胞.个、隐血()、尿蛋白()、白细胞酯酶()患者体温波动在.之间考虑抗感染疗效不佳不排除革兰阳性菌感染可能:加用万古霉素:血培养一级报告提示革兰阴性菌医生申请临床药学科会诊 药师考虑革兰阴性菌血流感染诊断明确革兰阳性菌感染可能性不大建议停用万古霉素考虑有耐药风险调整美罗培南为.静脉泵入(维持 )年 月 日患者神志清楚体温.(物理降温中)仍间断有寒战呼吸稍促尿管中可见白色絮状物 尿培养与血培养均为 药敏结果见表 药师建议加用多粘菌素 甲磺酸钠 静脉滴注(首剂加倍)完善左足背部伤口分泌物培养 年 月 日患者体温恢复正常无寒战尿液清亮呈黄色 左足伤口分泌物培养 药敏结果见表 年 月 日患者近 周无发热偶有咳嗽咳痰小便清亮感染指标明显好转药师建议停用多粘菌素 甲磺酸钠加用依替米星.静脉滴注完善痰涂片、痰培养 年 月 日患者仍咳嗽咳少量白色黏液状痰痰培养提示耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌药敏结果见表 药师建议停用美罗培南加用头孢他啶.静脉滴注 年 月 日患者无咳嗽咳痰无发热血象、感染指标正常停用抗菌药物继续康复训练 患者住院期间感染指标变化见表 患者病情好转于 年 月 日出院 讨论.血流感染来源分析 患者入院时体温正常次日出现寒战高热血常规、等感染指标明显升高血培养出 血流感染诊断明确血流感染可能因肺部感染、尿路感染以及足部创面感染引起患者发热后复查胸部 示双肺多发渗出性病变 表 患者血、尿及伤口分泌物标本分离肺炎克雷伯菌的抗菌药物敏感性.抗生素名称尿培养/()药敏结果血培养/()药敏结果伤口分泌物培养/()药敏结果氨苄西林庆大霉素头孢呋辛头孢曲松头孢吡肟头孢西丁美罗培南哌拉西林/他唑巴坦/氨苄西林/舒巴坦/阿米卡星复方磺胺甲唑/左氧氟沙星头孢他啶氨曲南米诺环素粘菌素头孢唑林呋喃妥因头孢哌酮/舒巴坦/替加环素 :耐药:敏感:最小抑菌浓度:.较前吸收提示肺部感染好转且痰培养铜绿假单胞菌血培养肺炎克雷伯菌故肺部感染入血可能性较小 患者左足背部二度烫伤皮肤破损虽然伤口分泌物培养与血培养结果一致但伤口可见新生肉芽组织无明显渗液无溃烂无脓性分泌物故创面感染入血可能性较小 患者拔除导尿管后出现寒战发热感染指标明显升高考虑血流感染次日重新导尿后可见浑浊尿液排出尿管及尿袋内可见大量白色脓尿考虑严重尿路感染血流感染与尿路感染有时间关联性且血培养和尿培养一致故血流感染为尿源性可能性大分析原因可能与拔除导尿管过程中尿道损伤有关.经验性抗感染治疗方案的选择患者出现寒战高热感染指标明显升高考虑血流感染 因既往长期住院存在耐药风险经验性予以美罗培南.静脉滴注 抗感染治疗 指导原则推荐对于血流感染宜选用第 代头孢菌素或 内酰胺类/内酰胺表 患者痰标本分离铜绿假单胞菌的抗菌药物敏感性.抗生素名称/()药敏结果头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦/庆大霉素妥布霉素头孢吡肟美罗培南氨曲南阿米卡星环丙沙星左氧氟沙星哌拉西林替卡西林/克拉维酸/粘菌素头孢曲松氨苄西林/舒巴坦/头孢哌酮/舒巴坦/四环素米诺环素替加环素氯霉素复方磺胺甲唑/表 患者实验室感染指标变化情况.年日期/()/()/()月 日.月 日.月 日.月 日.月 日.月 日.酶抑制剂有产超广谱 内酰胺酶()菌感染高危因素者可选用碳青霉烯类 碳青霉烯类是目前治疗产 肠杆菌科细菌所致各种感染的最为有效和可靠的药物 美罗培南属碳青霉烯类通过抑制细菌细胞壁合成过程中关键酶的活性而杀灭病原微生物呈时间依赖性杀菌特性药动学/药效学靶值为 研究表明当美罗培南游离药物浓度高于病原体 约 倍的时间占给药间隔的 时可达最大杀菌效应重症患者提高至、甚至 ()更为合适通过增加给药剂量、缩短给药间隔及延长输注时间可增医药导报 年 月第 卷第 期加暴露持续时间从而增强临床与细菌学疗效患者血培养提示革兰阴性菌给予美罗培南后高热未退考虑抗感染疗效不佳故调整美罗培南为.静脉泵入维持 以提高疗效.抗感染治疗方案的选择患者双侧血培养及尿培养均为 对多粘菌素、替加环素敏感其余全耐药 因单药的临床治疗失败率较高针对 的病原治疗多为联合用药如多黏菌素碳青霉烯类、替加环素碳青霉烯类、多黏菌素替加环素等 考虑替加环素主要经肝脏代谢故以多粘菌素为基础的联合治疗方案是较优选择目前国内外已上市的注射用多粘菌素类药物有多粘菌素、多粘菌素 和多粘菌素 甲磺酸钠 多粘菌素 和 均为药物活性形式进入体内后直接发挥药效且绝大部分在肾小管被重吸收经肾排出量仅约和 二者更适用于血流感染的治疗 多粘菌素 甲磺酸钠为前体药物在体内转化为多粘菌素 后发挥药效经肾排出更适用于尿路感染的治疗 故从疗效方面考虑以多粘菌素 甲磺酸钠为基础的联合治疗方案能更好覆盖血流感染及尿路感染从药物经济学角度考虑多粘菌素 为 元每 万 多粘菌素 甲磺酸钠为 元每 黏菌素活性基质()多粘菌素 说明书推荐静脉滴注剂量:肾功能正常的成年人为.万 分 次给药()总剂量不超过.万 多粘菌素 甲磺酸钠说明书推荐静脉滴注剂量:肾功能正常患者为.分 次静脉滴注 基于多粘菌素类药物在危重症患者的药动学研究结果美国 年版 成人/指南及 年多粘菌素优化使用国际共识指南均推荐给予负荷剂量 患者体质量 肌酐清除率正常然单侧肾萎缩故考虑给予较低剂量避免引起肾损伤 用法用量选取:多粘菌素 万 静脉滴注(首剂加倍)多粘菌素 甲磺酸钠 静脉滴注(首剂加倍)疗程 药品总费用:多粘菌素 元多粘菌素 甲磺酸钠 元二者相差 元 患者为全自费结合疗效及费用差异与家属沟通后确定了以多粘菌素 甲磺酸钠为基础的联合治疗方案专家共识推荐:对于 感染、尤其是重症血流感染应用多粘菌素类药物时建议联合另一种或更多种对 敏感的药物或在非敏感的药物中选择相对折点 最低的药物联合治疗 有研究指出对于多重耐药肺炎克雷伯菌所致重症感染患者多粘菌素 甲磺酸钠联合 的美罗培南能明显降低病死率且未见肝、肾或神经毒性明显增加 因此该患者目标抗感染治疗方案选择多粘菌素 甲磺酸钠 静脉滴注(首剂加倍)美罗培南.静脉泵入(维持 ).药学监护 患者血流感染、尿路感染、肺部感染、脊髓损伤、气管插管、左足烫伤、单肾萎缩对抗感染药物的使用进行药学监护至关重要除监测体温、血常规、等感染指标外还应关注咳嗽咳痰症状、尿液情况、左足伤口情况、四肢肌力状况注意复查血培养、尿培养、痰培养定期复查肝、肾功能及时评估疗效 应用多粘菌素期间注意控制药物滴速防止滴速过快引起神经毒性 肾毒性是多粘菌素类和氨基苷类抗菌药物常见的不良反应特别是在无法开展治疗药物浓度监测()的情况下要多监测肾功能 整个治疗过程中患者肌酐清除率正常肌力未发生改变未出现药物不良反应.治疗中的不足本案例为临床药师参与 感染治疗的成功案例但也存在一些不足 一方面因本院暂未开展联合药敏项目故选择药物品种及用法用量时只能根据文献资料及过往经验做出判断有可能造成用药偏差导致疗效不佳或过度治疗 因此对于严重感染、需同时使用两种或两种以上抗菌药物的患者推荐进行体外联合药敏试验 另一方面本院暂未开展多粘菌素类药物的 但该类药物治疗窗窄与产生肾毒性浓度几乎重叠同时也存在选择低剂量造成血药浓度不足影响疗效的风险 受患者个体化因素影响如年龄、体质量、基础疾病、肾功能等直接通过临床观察调整药物剂量有一定的局限性故应用多粘菌素类药物时推荐进行.结束语 本例患者为 引起的泌尿系统感染继发血流感染在严峻的细菌耐药和有限的抗感染药品选择下临床药师采用经验性治疗、目标性治疗及降阶梯治疗的抗感染思路和策略结合/特点、患者生理病理状态及经济效益先后建议使用美罗培南、多粘菌素 甲磺酸钠和依替米星以相对较小的代价有效控制 感染的同时未出现严重不良反应 本例的治疗结果说明多粘菌素 甲磺酸钠与高剂量美罗培南具有协同作用对于 引起的尿路感染及血流感染有较好的临床疗效 治疗过程中需注意多粘菌素 甲磺酸钠引起的肾毒性及肌无力可能有条件的应开展进行药物剂量优化提高靶值达标率避免不良反 应的发生参考文献 .:.():.国家卫生健康委合理用药专家委员会全国细菌耐药监测网.年全国细菌耐药监测报告.中国合理用药探索():.胡付品郭燕朱德妹等.年全国细菌耐药监测报告.中华检验医学杂志():.胡付品郭燕朱德妹等.年 中国细菌耐药监测.中国感染与化疗杂志():.钟南山万希润马小军等.抗菌药物临床应用指导原则(年版).北京:人民卫生出版社:.周华李光辉陈佰义等.中国产超广谱 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识.中华医学杂志():.:.():./:.():.():.:.():.张菁吕媛于凯江等.抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志():.国家卫生计生委合理用药专家委员会.耐药革兰阴性菌感染诊疗手册.北京:人民卫生出版社:.():.:.():.:.():.中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识.中华结核和呼吸杂志():.:.():.:()()()()()().():.:.:.:./.():.():.医药导报 年 月第 卷第 期