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54 医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 临床医学原发性肺涎腺恶性肿瘤 2 例诊治报道并文献复习于倩倩1，韩 锐2（1 滨州市人民医院呼吸与危重症医学科 山东 滨州 256600）（2 滨州市人民医院儿科 山东 滨州 256600）【摘要】肺涎腺恶性肿瘤为罕见的肺恶性肿瘤，主要包括腺样囊性癌和黏液表皮样癌等类型，国内外也仅有少数报道，2019 年 59 月滨州市人民医院呼吸与危重症医学科收治 2 例原发性肺涎腺恶性肿瘤患者，1 例经手术治疗好转出院，1 例自动放弃，为提高对原发性肺涎腺恶性肿瘤的认识，本文就 2 例肺涎腺恶性肿瘤的诊治过程及常见类型的临床表现、病理学特点及诊断、治疗方面进行总结。【关键词】肺癌；涎腺；腺样囊性癌；黏液表皮样癌【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）04-0054-04原发性肺涎腺恶性肿瘤是一种罕见的肺部恶性肿瘤，起源于涎腺组织，并在肺部形成恶性生长。为了深入了解原发性肺涎腺恶性肿瘤，本文就 2019 年 59 月滨州市人民医院呼吸与危重症医学科收治的 2 例原发性肺涎腺恶性肿瘤患者进行报道，通过对这 2 例患者诊治过程的分析和对相关文献的梳理，旨在提供关于这种罕见肿瘤的更多信息，以期为进一步的研究和临床实践提供参考。1 病例资料病例 1：男，36 岁，因“咯血 1 d”于 2019 年 5 月10 日就诊滨州市人民医院呼吸与危重症医学科。患者1 d 前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，间断性咯血，为整口鲜血，8 10 口，每口量约 2 mL，自觉胸闷，无发热、胸痛，于我院门诊完善胸部 CT 提示右肺中叶见直径约2.5 cm 大小软组织结节灶，边缘不规则，远端示斑片状密度增高影，中叶支气管阻塞，为进一步治疗收入呼吸与危重症病房。查体显示，右肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。实验室检查：血常规、生化常规、凝血五项、癌胚抗原、神经元特异烯醇化酶、细胞角蛋白 19 片段均无明显异常。支气管镜检查显示，气管通畅，隆突锐利，右肺中叶管口有一充血肿块突出管腔致管口部分阻塞，镜子无法进入，触之易出血，给予行活检送病理，右上叶及下叶 1 4 级支气管黏膜充血肿胀，表面光滑，管腔通畅，未见肿块，左肺 1 4 级支气管黏膜充血肿胀，表面光滑，管腔通畅，未见肿块。支气管镜病理（右肺中叶活检）显示，根据 HE 形态及免疫组化结果符合涎腺源性肿瘤，考虑为多形性腺瘤可能性大，不能排除腺样囊性癌或上皮-肌上皮癌，建议待病灶完整切除后进一步明确诊断。免疫组化（1901156）：TTF-1（-）、NapsinA（-）、CD117（+）、P40（+）、P63（+）、S-100（少量+）、CK7（+）、CD56（-）、Syn（-）、CgA（-）、Ki-67（增殖指数活跃区约 20%），完善颌下腺增强 CT 及全身评估，其他部位无转移，请心胸外科会诊后转心胸外科行手术治疗。给予右侧中下肺叶切除术伴淋巴结清扫术+肺修补术。术中见肿瘤位于右肺中叶肺门处，约 5 cm3 cm3 cm 大小，未侵及脏层胸膜，右肺中叶不张，切开后见肿瘤充满右肺中叶支气管，管腔完全闭塞，肺门及纵隔淋巴结不大。术后病理结果显示，右肺中叶涎腺源性肿瘤，结合 HE 形态，符合腺样囊性癌，体积 4.5 cm4 cm3 cm，侵犯支气管组织，未累及脏层胸膜，侵犯神经纤维束组织，未见肯定的脉管侵犯，送检组织断端查见癌，检出肺门淋巴结（0/2）未见转移癌，并肺门淋巴结周围纤维组织内查见癌浸润，免疫组化（1901243）：蜡块 A3：D2-40 及 CD34（脉管内皮+）、CD34（-）、CD117（+），患者术后恢复良好，术后 1 周顺利出院，现密切随访中。手术病理见图 1、2。注：癌细胞的排列成巢状，瘤细胞体积中等，界限清楚，包浆呈四方形和深染多个核仁，核分裂比较明显，HE 200 倍。图 1 原发性肺涎腺恶性肿瘤病理切片（HE40 倍）医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 临床医学 55注：右肺上叶前段可见不规则厚壁空洞，洞内壁见分隔，洞外侧壁见条索状高密度影，最大界面约 4.5 cm5.7 cm。图 2 右肺上叶原发性肺涎腺恶性肿瘤病理切片（HE200 倍）病例 2：男，73 岁，因“咳嗽、咳痰伴间断性痰中带血 4 个月”于 2019 年 9 月 25 日就诊于滨州市人民医院呼吸与危重症医学科，患者 4 个月前间断性出现痰中带血，偶有胸痛，无发热，无胸闷等不适，于门诊完善胸部 CT 提示右肺上叶前段可见不规则厚壁空洞，洞内壁见分隔，洞外侧壁见条索状高密度影，最大界面约4.5 cm5.7 cm，左肺上叶部分支气管截断，右肺下叶背段见团片状密度增高影，边界较清楚，边缘见毛刺，其内见小气体密度影，最大界面约 3.7 cm3.6 cm，为明确诊断收入病房，以往该类患者有诊断出高血压，而且以往在血压控制方面并不理想，经查体显示，右肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。实验室检查：血常规、生化常规、凝血五项、癌胚抗原均未见明显异常，神经元特异烯醇化酶 16.65 ng/mL、非小细胞肺癌相关抗原10.4 ng/mL，完善支气管镜检查：气管正常，隆突锐利，左支气管各支通畅，未见新生物及管腔狭窄，黏膜无充血，右肺上叶、中叶、下叶基底段管腔通畅，在虚拟导航下右肺上叶尖端一亚段行 TBLB 送病理，右肺上叶尖端行刷检，中间支气管后壁呈外压性改变，在中间支气管后壁行 TBNA，ROSE 发现异型细胞，术中少量出血，应用血凝酶止血。病理结果提示右肺上叶活检肺组织小灶区域机化性肺炎改变，右肺刷片查见大量气管上皮细胞及较多中性粒细胞，未见明显肿瘤细胞，（右肺中间段 TBNA）查见肿瘤细胞，结合免疫表型和 MAML2 FISH 结果，符合黏液表皮样癌，免疫组化（1902127）：TTF-1（少量+）NapsinA（-）、CK7（+）、CK20（-）、P40（+）/P63（+）、CK5/6（+）、CD56（少量+）、Syn（-），MAML2 FISH（矮的医学检验所）：MAML2基因断裂阳性。多学科会诊后，建议患者完善全身评估及行化疗治疗，患者及家属自动出院。气管镜病理见图3、4。注：腺实质有明显的浸润，囊性腔隙衬覆黏液细胞并且伴有基底样或立方状的中间细胞，黏液细胞体积大，胞质苍白，核位于细胞周边，HE 200 倍。图 3 气管镜病理（HE40 倍）注：右肺上叶活检肺组织小灶区域机化性肺炎改变，右肺刷片可见大量气管上皮细胞及较多中性粒细胞，未见明显肿瘤细胞。图 4 气管镜病理（HE200 倍）56 医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 临床医学2 文献回顾原发性肺涎腺型恶性肿瘤在临床中的发生率较低1，主要起源于黏膜下支气管腺上皮2。这些肿瘤源自原始株细胞，不仅存在于支气管，还可能涉及管状结构、肌上皮、软骨等特征3。在成分分析方面，典型的涎腺混合瘤由上皮细胞和肌上皮细胞组成。然而，原发于肺部和其他涎腺的混合瘤存在较大差异，其中一个显著特征是肺涎腺型混合瘤的上皮部分缺乏腺管结构4。肺涎腺型癌中最常见的三种类型包括肺涎腺囊性癌（pulmonary adenoid cystic carcinoma,PACC）、肺黏液表皮样癌（pulmonary mucoepidermoid carcinoma,PMEC）、肺上皮肌上皮癌腺样囊性癌（pulmonary adenoid cystic carcinoma,ACC）5。2.1 原发性肺涎腺肿瘤的临床、病理特点及治疗原发性肺涎腺肿瘤大多是中心型的，是由于混合腺和透明软骨通常都是在 3 级以上支气管黏膜下层，相对于上面或者更小的气道，很少有显现6。其中较为常见的是 PACC 与 PMEC，本文重点对上述类型进行描述，有相关文献曾指出，ACC 在发病时是没有性别区分的，而其在发病时很容易被误诊成哮喘一类的疾病，以此导致治疗时机被错失，一般其从有临床表现到正式的确诊中间是有较长时间的，依据肿瘤是否突入气管管腔，或是突出气管外侧，可以将其划为隆起结节型、弥漫浸润型和管外生长型 3 类。病理形态学表现上，ACC 是肌上皮和腺上皮形成的，在细胞镜下是不好进行上述两种肿瘤区分的，大小、形态都比较相近。在进行划分中，依据瘤细胞生长排列结构不同，是可以分成筛状型、管状型和实性型这 3 种的，而这 3 种时常混合出现7。ACC 的生长呈现为浸润性，在发病早期是很容易对神经产生影响，在转移上趋向血行转移，淋巴结受累一般在 10%20%，长期预后并不理想8，在其免疫组化的试验上发现，主要是在 CDll7、BCL-2、P53 和 Ki-67等蛋白的表达中9，而这些是与预后有一定联系的。此外，在相关研究中，发现 CD117 的表达较高，不过没有显示靶向治疗有重要意义10，且有一些试验表示 CD117的表达和预后及鉴别是有关联的。在部分试验中，表示该表达的缺乏会导致预后变差11，也有显示其于 P63 同时表达的肿瘤细胞预后并不好12。PACC 虽然不是高度恶性肿瘤，不过受其生长情况影响，也可能对周围组织产生侵犯，而且很容易多次复发，存在远期转移可能。5 年内的存活率在 52%以上，但 10 年存活率大大降低，在 29%76%13。治疗上主要是用手术，还有化疗14。而导致预后不佳的因素诸多，肿瘤分期、生长方法、年龄等均为其中一项15。2.2 黏液表皮样癌的临床、病理特点及治疗PMEC 出现的年龄并没有一定限制，儿童发病并不是罕见病例，最小 3 岁就可能发病，最大有 78 岁发病的，而高峰发病年龄为 30 40 岁。对于患者的性别，有较多的报告是男性要更常见一些16或有显示是没有区别的，而且吸烟也不是导致该病出现一个相关因素。对于临床上的表现，主要就是气道刺激，还有阻塞引发的，像咳嗽、喘鸣等，也有部分研究显示，患者患病时会有疼痛、体重减轻、全身乏力等表现17。低级别的 PMEC会表现为惰性的临床过程，通过手术将其完全切除是能够治愈的，而且预后也要比其他的类型更好一些，但若是高级别的，则其预后会差很多。3 小结原发性肺腺样囊性癌通常位于气道，虽然在早期不易转移，但易侵犯神经，手术切除并不总能有效。然而，结合化疗能显著降低复发风险。在 PMEC 的病理诊断中，黏液成分、缺乏角化问题以及免疫组化检测结果（P63、MUC5AC 阳性，TTF-1 阴性）对确认诊断很有帮助。鉴别诊断的关键在于区分类似黏液表皮样癌结构的病变，特别是在高 ALK 基因重排率下要特别重视诊断结果。在PMEC 中，MAML2 基因重排较为常见，但与预后关系不大；虽然 EGFR 在 MEC 中高表达，但突变罕见。年龄超过 50 岁、气道周围生长、肿瘤最大径 3 cm 等因素可能导致 PMEC 预后不佳，而完全手术切除则有助于较好的预后。【参考文献】1 乔亚欣，杨慧，陈瑞云，等肺癌术后患者运动康复依从性管理策略的研究进展 J护理与康复，2023,22(11):94-98.2 李韵霏肺原发涎腺型肿瘤的临床病理学特点及分析 D郑州：郑州大学，2022.3 汪晓静肺涎腺型肿瘤的临床病理特征以及 TTF-1 在肺涎腺型肿瘤中的表达及意义 D沈阳：中国医科大学，2022.4 张小辉，田云霄，王静肺腺癌转移至腮腺 Warthin 瘤 1 例 J临床与实验病理学杂志，2020,36(11):1381-1382.5 韩小雨，史河水原发性肺涎腺型肿瘤影像学诊断 J临床放射学杂志，2019,38(6):1147-1150.（下转第 63 页）医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 临床医学 63【参考文献】1 孙宗建，牛志强，单士强间苯三酚复合达克罗宁胶浆防治全麻患者麻醉恢复期导尿管相关膀胱刺激征的效果J 临床麻醉学杂志，2018,34(5):445-448.2 于书慧，王为，车新艳，等泌尿外科患者短期留置导尿管的循证护理研究 J护理学杂志，2020,35(17):93-97.3 邓建冬，廖彩萍，程智刚利多卡因复合阿托品治疗麻醉恢复室导尿管相关膀胱刺激症的效果 J临床麻醉学杂志，2021,37(1):84-86.4 刘丹，王伟，张亚楠，等利多卡因凝胶在神经外科肿瘤切除病人全身麻醉后留置导尿中的应用效果 J护理研究，2022,36(7):1311-1313.5 陈艳梅，韩景璐，陈晓松膀胱灌注化疗后延迟拔除导尿管对缓解尿道疼痛的护理观察 J现代泌尿生殖肿瘤杂志，2020,12(2):113-114.6 邓丽涛，巫秋霞，苏翠群，等抚触护理应用于神经外科躁动患者的效果评估 J中西医结合护理（中英文），2018,4(4):24-27.7 伍惠仪，梁静文，谢贤珍，等盐酸达克罗宁胶浆对全麻留置尿管患者苏醒期的应用效果观察 J岭南急诊医学杂志，2022,27(3):286-288.8 孙桂英，王雪梅，廖灿，等盐酸达克罗宁胶浆对行上段输尿管钬激光碎石术全麻病人术后留置导尿管反应的影响 J蚌埠医学院学报，2020,45(11):1508-1511.（上接第 56 页）6 吴杏尧，曹慧娇，刘明慧以量化评估策略为视角分析的心理护理在老年肺癌化疗患者中的应用 J齐鲁护理杂志，2023,29(21):17-20.7 孙雪洁，姚洁林，王慧如，等整合式心理干预联合阶段性认知行为护理对肺癌化疗患者癌因性疲乏、心理弹性与情绪的影响 J护理实践与研究，2023,20(20):3130-3135.8 张辉标，唐东方，高文 纳米药物在肺癌免疫治疗中的研究进展J老年医学与保健，2023,29(5):1094-1100.9 包婺安，周霞，顾飞英，等免疫检查点抑制剂联合化疗改善中晚期肺癌患者肺通气功能和弥散功能 J浙江大学学报（医学版），2023,52(5):588-593.10 陈玥，邹明明，戴书玥，等高龄肺癌患者颅脑创伤后脑出血合并下肢深静脉血栓抗凝药物治疗一例J中国现代神经疾病杂志，2023,23(10):910-913.11 刘涛，郭晨凡，吴鲧多次微波消融治疗复发转移性肺癌 1 例并文献复习 J中国临床研究，2023,36(10):1577-1579.12 郑天萍，昝瑜珉，许伟，等宫颈鳞癌并发肺肿瘤血栓性微血管病 1 例并文献复习 J南京医科大学学报（自然科学版），2023,43(10):1470-1474.13 DAVIS P W,BRIGGS J C,SEAL R M,ET A L.Benign and malignant mixed tumours of the lung J.Thorax,1972,27(6):657-673.14 MORAN C A,SUSTER S,ASKIN F B,ET A L.Benign and malignant salivary gland-type mixed tumors of the lung.Clinicopathologic and immunohistochemical study of eight casesJ.Cancer,1994,73(10):2481-2490.15 MITANI Y,RAO P H,FUTREAL P A,ET A L.Novel chromosomal rearrangements and break points at the t(6;9）in salivary adenoid cystic carcinoma:association with MYB-NFIB chimeric fusion,MYB expression,and clinical outcomeJ.Clin Cancer Res,2011,17(22):7003-7014.16 BHATTACHARYYA T,BAHL A,KAPOOR R,ET A L.Primary adenoid cystic carcinoma of lung:a case report and review of the literature J.J Cancer Res Ther,2013,9(2):302-304.17 KANEMATSU T,YOHENA T,UEHARA T,ET A L.Treatment outcome of resected and nonresected primary adenoid cystic carcinoma of the lungJ.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2002,8(2):74-77.