血管活性药物评分与成人心脏术后重症监护时间延长的相关性研究.pdf

20 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 论著休克、心脏移植和成人心源性休克6-7。儿科人群的研究表明，较高的 VIS 评分预测不良结局，包括发病率和病死率。ICU 入院后 24 h 内，最大 VIS 值已被评估为儿科心脏手术后不良结局的良好预测因子。较高的 VIS 值也与脓毒症儿科患者的不良结局相关8。当前，对成人心脏手术围手术期正性肌力药物暴露与临床结局的关系研究较少。基于此，本研究回顾性收集 2019 年 16 月南方医科大学附属广东省人民医院成人心脏手术的相关数据，旨在探究血管活性药物使用剂量对心脏手术后重症监护时间的影响。心脏手术通常会导致术后即刻心排血量减少1。血管活性药物可以通过提高心肌收缩能力，促进血管收缩，以此来达到改善机体微循环灌注的目的2。然而，因血流动力学不稳定而必须使用血管活性药物的患者通常病情发展不佳，同时大剂量的血管活性药物应用往往与更高的病死率相关3-4。血管活性药物评分（Vasoactive Inotropic Score,VIS）反映了血管加压药和正性肌力药物的使用量，计算方式为所有给药的加权和，代表了对心血管系统的药理学支持5。研究表明，VIS 可预测各种临床环境中的不良结局，包括儿科、成人心脏开胸术后血管活性药物评分与成人心脏术后重症监护时间延长的 相关性研究古利群，鲍荣幸，古晓林，何海林，宋亚敏（通信作者），臧 鑫（南方医科大学附属广东省人民医院 心外重症监护一科 广东 广州 510080）【摘要】目的：分析成人心脏术后血管活性药物的使用量与术后重症监护时间延长的相关性。方法：收集2019年16 月南方医科大学附属广东省人民医院 442 例接受心脏手术的成人患者的临床数据，根据血管活性药物评分将患者分低值组（0 5 分）162 例、中值组（5 10 分）201 例和高值组（10 分）79 例。通过单因素和多因素 Logistic 回归分析术后血管活性药物使用量对重症监护时间的影响。结果：多因素 Logistic 回归分析提示，血管活性药物评分水平每增加 1，术后发生重症监护时间延长的风险增加 12%（OR=1.12，P 0.01），以血管活性药物评分低值组作为参照，高值组发生重症监护延长的概率是低值组的 5.07 倍（OR=5.07，P 0.01）。结论：成人心脏术后大剂量血管活性药物的使用会增加重症监护时间，且血管活性药物评分越高，影响越大。在术后应积极监测及合理使用血管活性药物，改善心脏术后患者的预后。【关键词】血管活性药物评分；心脏术后；重症监护时间；血管活性药物【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）12-0020-05Correlation between vasoactive inotropic score and prolonged intensive care in adults fter cardiac surgeryGU Liqun,BAO Rongxing,GU Xiaolin,HE Hailin,SONG Yamin(Corresponding author),ZANG XinDepartment of Cardiothoracic Intensive Care,Southern Medical University Affiliated Guangdong Provincial Peoples Hospital(Guangdong Academy of Medical Sciences),Guangzhou,Guangdong 510080,China【Abstract】Objective To investigate the relationship between the use of vasoactive drgs and the duration of intensive care after cardiac surgery in adults.Methods Retrospective collection of clinical data from 442 adult patients who underwent cardiac surgery at Southern Medical University Affiliated Guangdong Provincial Peoples Hospital from January to June 2019.Patients were divided into three groups based on vasoactive inotropic score:low-value group(0-5 points,n=162),medium-value group(5-10 points,n=201),and high-value group(10 points,n=79).Univariate and multivariate logistic regression analyses were performed to assess the impact of vasopressor use on ICU stay duration.Results Multivariate logistic regression analysis showed that for every 1 increase in vasoactive inotropic score level,the risk of prolonged intensive care after surgery increased by 12%(OR=1.12,P 0.01).Using the low vasoactive inotropic score group as a reference,the high value group had a 5.07 times higher probability of prolonged intensive care compared to the low value group(OR=5.07,P 0.01).Conclusions The use of large doses of vasoactive drgs after cardiac surgery in adults can increase the duration of intensive care,and the higher the vasoactive drg score,the greater the effect.Active monitoring and rational use of vasoactive drgs should be done to improve the prognosis of patients after cardiac surgery.【Key words】Vasoactive inotropic score;After cardiac surgery;Time of intensive care unit;Vasoactive inotropic医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 论著 21VIS 评分的预测价值。P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 三组患者一般资料比较三组患者的性别、身高、体重、术前有无高血压、术前糖尿病病史、术前血小板、术前血糖、术前肌酐、病死率比较，差异无统计学意义（P 0.05）；三组患者的年龄、术前有无房颤病史、术前血红蛋白、手术方式、体外循化时间、主动脉阻断时间、重症监护室时间、重症监护停留时间及是否发生重症监护室停留时间延长比较，差异有统计学意义（P 0.05），见表 1。2.2 血管活性药物与术后结局时间 Logistic 回归分析在单因素回归模型中回归模型未调整其他变量。在多因素模型 1 中校正了男性、年龄、身高、体重、高血压、糖尿病、房颤等变量。多因素模型 2 中校正了男性、年龄、身高、体重、高血压、糖尿病、房颤、血红蛋白、血小板、血糖、肌酐、体外循环时间、主动脉阻断时间、手术方式等变量。多因素 Logistic 回归分析提示，随着血管活性药物评分的增加，术后重症监护室停留时间延长风险增加 12%（OR=1.12，P 0.001）。以血管活性药评分低值组作为参照，高值组发生重症监护延长的概率是低值组的 5.07 倍（OR=5.07，P 0.001）。使用血管活性药物评分高值组，术后发生重症监护停留时间延长的风险越高（趋势性检验 P 0.001），见表 2。2.3 限制性立方样条分析在进行了多因素调整后，术后 VIS 评分与术后重症监护停留时间延长的发生风险之间呈线性关系（P=0.585）。术后发生重症监护室停留时间延长的风险随 VIS 评分的升高而增加（P 0.001）。见图 1。血管活性药物评分/分重症监护时间延长的比值比图 1 VIS 评分与重症监护时间延长的曲线关系图1 资料与方法1.1 一般资料收集 2019 年 16 月南方医科大学附属广东省人民医院 442 例接受心脏手术的成人患者的临床数据，根据VIS 评分将患者分低值组（0 5 分）162 例、中值组（5 10 分）201 例和高值组（10 分）79 例。纳入标准：（1）行体外循环手术；（2）一般资料完整。排除标准：（1）术后需要体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）患者，急诊手术患者。共 442 例纳入本研究。本研究通过南方医科大学附属广东省人民医院伦理委员会批准（批准号：KY-Z-2021-632-01）。手术由医院心脏外科团队按照常规手术方案进行，患者术后由心脏外科 ICU 团队进行治疗。1.2 方法收集患者围手术期基线资料数据包括：人口学资料（年龄、性别、身高、体重），病史（糖尿病和高血压），术前检验资料，手术资料（体外循环时间、主动脉阻断时间），重症监护时间。术后第1次入住ICU 24 h内血管活性药物，并计算 VIS 评分；计算方法为：VIS 评分=多巴胺剂量（gkg-1min-1）+多巴酚丁胺剂量（gkg-1min-1）+100肾上腺素剂量（gkg-1min-1）+100 去甲肾上腺素剂量（gkg-1min-1）+10 米力农剂量（gkg-1min-1）8。本研究主要结局为重症监护时间延长（定义为重症监护时间 75%分位数），次要结局重症监护时间9。1.3 统计学方法数据采用Medcalc 21软件和R-4.1.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数和标准差（x s）表示，行 t 检验；若不符合正态分布，采用中位数和四分位数 M（Q1,Q3）表示，两组间比较采用 Mann-Whitney U检验，多组间比较采用 Kruskal-Wallis H 检验，计数资料用频数和百分率 n（%）表示，组间比较采用2检验。采用单因素和多因素 Logistic 回归分析模型分析术后血管活性药物使用量对重症监护时间的影响。将 VIS 评分三分组变量的形式带入回归模型中，验证 VIS 与重症监护延长和住 ICU 时间延长的关系。单因素未调整模型，只纳入 VIS 三分组这一个变量，未调整其他变量；多因素调整模型除了纳入 VIS 三分组这一个变量外，还纳入男性、年龄、身高、体重、高血压、糖尿病、房颤、术前血红蛋白、术前血小板、术前血糖、术前肌酐、体外循环时间、主动脉阻断时间、手术方式等变量。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线、ROC 曲线下面积（area under curve,AUC）分析术后22 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 论著表 1 三组患者一般资料比较项目低值组（n=162）中值组（n=201）高值组（n=79）2/H/tP性别 n（%）1.0350.596女性93（57.4）113（56.2）40（50.6）男性69（42.6）88（43.8）39（49.4）年龄M（Q1,Q3），岁49.0（32.1，60.0）50.0（36.0，62.0）57.0（47.5，64.3）11.8570.003身高（x s，cm）161.88.0161.18.6161.18.60.3190.727体重M（Q1,Q3），kg58.0（51.0，66.0）57.0（50.0，66.0）58.0（48.5，66.5）0.6750.714高血压 n（%）1.2370.539否129（79.6）151（75.1）59（74.7）是33（20.4）50（24.9）20（25.3）糖尿病 n（%）0.2700.874否147（90.7）181（90.0）70（88.6）是15（9.3）20（10.0）9（11.4）房颤 n（%）8.8880.012否139（85.8）157（78.1）55（69.6）是23（14.2）44（21.9）24（30.4）血红蛋白M（Q1,Q3），g/L132.0（120.0，141.0）130.0（120.0，144.0）140.0（130.5，151.0）16.204 0.001血小板M（Q1,Q3），109/L）228.0（182.0，274.0）214.0（187.0，264.0）218.0（171.5，262.0）1.0800.583血糖M（Q1,Q3），mmol/L4.7（4.3，5.2）4.6（4.2，5.2）4.7（4.1，5.3）0.4910.782肌酐M（Q1,Q3），mol/L67.0（56.6，80.8）67.6（54.7，80.9）70.1（57.6，81.6）0.9480.623手术方式 n（%）18.5980.005瓣膜手术64（39.5）110（54.7）45（57.0）搭桥手术16（9.9）20（10.0）8（10.1）其他手术50（30.9）31（15.4）10（12.7）联合手术32（19.8）40（19.9）16（20.3）体外循环时间M（Q1,Q3），min103.5（0.0，136.0）126.0（75.0，160.0）137.0（104.0，180.5）26.945 0.001主动脉阻断时间M（Q1,Q3），min52.5（0.0，85.0）72.0（25.0，103.0）79.0（40.0，109.5）13.5300.001重症监护时间M（Q1,Q3），h28.5（20.0，63.0）44.0（22.0，68.0）72.0（48.5，117.5）63.629 0.001重症监护时间延长 n（%）42.238 0.001否137（84.6）157（78.1）37（46.8）是25（15.4）44（21.9）42（53.2）住院死亡 n（%）1.9060.386否162（100.0）200（99.5）78（98.7）是0（0.0）1（0.5）1（1.3）表 2 血管活性药物评分与术后结局事件的 Logistic 回归分析项目单因素模型多因素模型 1多因素模型 2OR95%CIPOR95%CIPOR95%CIP结局：重症监护时间延长VIS1.13（1.09，1.17）0.0011.12（1.08，1.16）0.0011.12（1.07，1.16）0.001VIS 三分组低值组参照参照参照中值组1.54（0.89，2.64）0.1211.41（0.81，2.46）0.2281.29（0.71，2.34）0.401高值组6.22（3.37，11.49）0.0015.51（2.91，10.45）0.0015.07（2.49，10.33）0.001趋势性检验 P 0.001 0.001 0.001医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 论著 23确保微量泵的正常运行，应及时排除任何潜在的机器故障。在机器使用过程中，若出现报警，操作人员应立即检查机器及管路状况，并查明报警原因。深静脉置管在冲管过程中，应采用脉冲式冲管方式，并进行正压封管，以有效预防导管堵塞并及时处理相关问题。在摆药、配药及换泵等操作过程中，应实施双人核对制度，确保药物使用的准确性。为提高用药的准确性，建议采用颜色管理法对血管活性药物进行统一标识。通过使用不同颜色的标识贴，可以起到警示作用，提醒工作人员在用药时进行核对，从而确保患者安全、准确地使用药物。血管活性药物具有强心、升压的作用，被广泛应用在心脏外科术后的康复治疗中10。近年来，新型血管活性药的不断出现。2010 年，Gaies 等11使用血管活性VIS 将血管活性药物进行整合，通过评分数值来了解患者血管活性药物的使用情况，以此来间接评估患者术后的心血管系统功能。熊小雨等12研究显示，VIS 越高，术后患者的乳酸高值越大，代表其循环功能越差；在非死亡患者中，VIS 越高，则需要更长的机械通气时间和ICU 住院时间。既往多项研究认为，VIS 评分的改善也预示着患者病情及预后的改善13-14。Koponen 等15研究发现，在心脏手术后的成年人中，VIS 能够独立预测成人心脏手术后的不良结果，包括短期和中期发病率和病死率，随着 VIS 评分的增加，重症监护室住院时间也随之增加。本研究结果显示，术后 VIS 评分与术后重症监护停留时间延长的发生风险之间呈线性关系（P=0.585）。术后发生重症监护室停留时间延长的风险随 VIS 评分的升高而增加（P 0.001）。本研究结果与既往研究结果基本一致。综上所述，心脏病外科术后，VIS 评分高提示病情复杂、治疗繁重、预后差，需要更长的重症监护和机械通气时间。因此，在术后应积极监测及合理使用血管活性药物，改善心脏术后患者的预后。本研究存在一定的局限性。首先，由于其回顾性和观察性设计，只能证明其相关性，但 VIS 与术后重症监护时间延长之间的因果关系尚未能明确确定。第二，由于这是一个单中心观察研究，受限于样本量，选择偏差是不可避免的，该研究的患者群体具有较高的发病率和病死率。第三，VIS 仅在手术后 24 h 内计算，不能区分治疗方法和疾病的严重程度。【参考文献】1 DAVIDSON J,TONG S H,HANCOCK H,et al.Prospective validation of the vasoactive-inotropic score and correlation to short-term outcomes in neonates and infants after cardiothoracic surgery J.Intensive Care Med,2012,38(7):1184-1190.2 AMMAR M A,AMMAR A A,WIERUSZEWSKI P M,et al.Timing of 2.4 术后 VIS 评分预测发生术后重症监护时间延长的 ROC 曲线分析术后 VIS 评分预测发生术后重症监护时间延长的AUC为0.705，95%CI（0.646，0.765），P0.001。见图2。100-特异度/%曲线下面积：0.705（0.646，0.765）敏感度/%图 2 VIS 评分预测重症监护时间延长的 ROC 曲线图3 讨论本研究结果提示：首先，成人心脏外科术后 VIS 与重症监护时间延长存在相关性。其次，高 VIS 值的成人心脏外科术后重症监护室时间显著延长。第三，在调整潜在的混杂因素后，VIS 被确定术后重症监护时间延长的独立预测因素。第四，VIS 能够预测术后重症监护延长的发生，从而了解患者的预后情况。术后应用血管活性药物以预防低心排综合征一直是心外科术后的重点。当低心排综合征与高外周循环阻力并存时，会呈现典型的低心排表现，通常伴随着四肢湿冷、混合静脉血氧饱和度下降、心肌收缩力减弱、容量超负荷、乳酸增高以及酸中毒。血管活性药物对于提升心肌收缩力和降低低心排率具有显著效果，从而有助于减少术后并发症。在心脏病患者外科手术后的身体恢复过程中，血管活性药物起到了至关重要的作用。尽管 VIS 在此方面具有显著价值，但目前在国内尚未得到广泛应用。血管活性药物的使用管理要求严格，必须通过微量泵经由中心静脉导管持续泵入。为确保药物浓度一致，同种血管活性药物应采用完全一致的药物配置方法，每次调整剂量后需记录药物用量；若不更改剂量，则每小时记录 1 次药物用量。调整后需密切观察患者的心率、血压等血流动力学变化。通过了解患者对血管活性药物的依赖情况，评估其术后心血管系统功能至关重要。为24 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 论著（上接第 19 页）2008,118(14 Suppl):S171-S176.10 LOOMBA R S,FLORES S.Use of vasoactive agents in postoperative pediatric cardiac patients:insights from a national database J.Congenit Heart Dis,2019,14(6):1176-1184.11 GAIES M G,GURNEY J G,YEN A H,et al.Vasoactive-inotropic score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass J.Pediatr Crit Care Med,2010,11(2):234-238.12 熊小雨，任洁，刘成军，等先天性心脏病术后婴儿血管活性药物评分与其预后的相关性研究 J重庆医科大学学报，2017,42(3):348-352.13 BUTTS R J,SCHEURER M A,ATZ A M,et al.Comparison of maximum vasoactive inotropic score and low cardiac output syndrome as markers of early postoperative outcomes after neonatal cardiac surgery J.Pediatr Cardiol,2012,33(4):633-638.14 KURAIM G A,GARROS D,RYERSON L,et al.Predictors and outcomes of early post-operative veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation following infant cardiac surgery J.J Intensive Care,2018,6:56.15 KOPONEN T,KARTTUNEN J,MUSIALOWICZ T,et al.Vasoactive-inotropic score and the prediction of morbidity and 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0.05）。观察组不良反应总发生率低于对照组患儿，差异有统计学意义（P0.05）。表明舒芬太尼与丙泊酚联合应用于术中的麻醉效果良好，有利于患儿术后恢复，不会造成其他消极影响，安全性较高。分析其原因为，在小儿麻醉手术进行过程中应用舒芬太尼联合丙泊酚抑制了患儿神经反射的传导，提高了疼痛的阈值8。这不仅让临床的麻醉效果更加显著，还促进了手术后患儿的各项功能恢复，缩短了苏醒时间，同时减少了不良反应的发生，在手术期间达到了镇静、促进肌肉松弛，及各种反射消失和遗忘的目的，以此来满足手术需要9。这种麻醉方案还可维持患儿生命体征的平稳，让手术过程中的安全性提高，从而保证了患儿的生命安全，具备较高的应用价值10。综上所述，在小儿麻醉中应用舒芬太尼联合丙泊酚的麻醉效果显著，可促进术后患儿各项功能的恢复，缩短其苏醒时间，同时可减少不良反应的发生，安全性较高。