高危症状性颈动脉狭窄的介入治疗.pdf

医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 论著 1（44.4%）合并2型糖尿病，11例（61.1%）存在冠状动脉硬化，其中 6 例接受了冠脉支架手术治疗，2 例进行了冠脉搭桥手术，1 例合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）；合并 2 个以上危险因素者8 例。所有病例在手术前都进行了颈部血管多普勒超声、全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）或头颈部 CT 血管成像（computed tomography angiography,CTA）检查，结果确认有一侧或双侧颈动脉高度狭窄，或一侧闭塞、另一侧高度狭窄。一侧颈动脉狭窄有 9 例（50.0%），其中 2 例是在 CEA 后再次出现狭窄；双侧颈动脉高度狭窄有 6 例（33.3%）；一侧闭塞、另一侧高度狭窄有 5 例（27.8%）。根据北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（north american symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET）结果判定标准，颈动脉狭窄程度超过 75%为重度狭窄。入组的患者中，共有 9 例10 支颈动脉为重度狭窄。纳入标准：（1）经 CTA 或 DSA3证实颈动脉狭窄；（2）症状性颈动脉狭窄；（3）存在下颌角以上的高位颈内动脉病变、接受颈部放射治疗导致的血管变窄、颈动脉内膜切除后再次堵塞、同侧颈动脉严重狭窄或闭塞、伴随轻微缺血性脑卒中中风、心脏和肺脏状况极差、曾经发生过重大的心血管事件等血管外科高危因素；颅内的主动脉起点部分是最容易产生动脉硬化的区域之一，在这个特定位置发生严重阻碍或完全堵塞则常被视为缺血性大脑疾病的主要原因这通常是由颈椎管过细引起的病变所导致的后果（如血液供应不足）1。严重的颈动脉狭窄也是栓塞性脑梗死或低血流量性脑梗死的重要诱因之一2。症状性颈动脉狭窄合并心脏疾病、肺脏疾病、双侧颈动脉狭窄、代偿不足、不能耐受全麻手术等容易出现手术并发症的患者为高危患者，无论是行颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA）还是行颈动脉支架成形术（carotid artery stenting,CAS）治疗，均有较高的风险，但是经严格选择及周密的术前评估后仍可以行 CAS。本文对 18 例高危症状性颈动脉狭窄患者行 CAS 治疗的情况进行分析，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 3 月2023 年 11 月娄底市第一人民医院收治的颈动脉狭窄住院患者 18 为研究对象。其中男10例，女8例，年龄6280岁，平均年龄（73.412.05）岁。18 例患者中，10 例（55.6%）出现短暂性的脑部供血不足的情况，包括单眼暂时性视力减退和同侧的手臂或腿部的无力和麻痹感、语言障碍和无法说话（3 例完全不能讲话，1 例混杂型失语）等情况；9 例（50.0%）患者患脑分水岭梗死。16 例（88.9%）患者合并高血压，8 例高危症状性颈动脉狭窄的介入治疗朱金良，陈仁智（通信作者），陈倾江，彭永光（娄底市第一人民医院神经内科 湖南 娄底 417000）【摘要】目的：了解高危颈动脉狭窄患者血管内介入治疗的安全性及有效性。方法：选取 2021 年 3 月2023 年11 月由娄底市第一人民医院收治的颈动脉狭窄住院患者 18 例为研究对象。予以经股动脉穿刺，在远端保护器保护下予以支架血管成形术。结果：所有患者均顺利地安装颈动脉支架，术后所有患者血管狭窄程度均 30%，同时没有出现如卒中、过量灌注等不良反应，因此手术的成功率达到了 100%。结论：颈动脉支架成形术(CAS）为高风险颈动脉狭窄的诊疗提供了一种创新的方法，它是一种安全且实用的颈动脉狭窄治疗方法。【关键词】颈动脉狭窄；颈动脉支架成形术；症状性【中图分类号】R543.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）12-0001-05Interventional treatment of high risk symptomatic carotid artery stenosisZHU Jinliang,CHEN Renzhi(Corresponding author),CHEN Qingjiang,PENG YongguangDepartment of Neurological,the First Peoples Hospital of Loudi,Loudi,Hunan 417099,China【Abstract】Objective To investigate the safety and efficacy of endovascular therapy in high-risk patients with carotid artery stenosis.Methods A total of 18 inpatients with carotid artery stenosis were admitted to the First Peoples Hospital of Loudi from March 2021 to November 2023,including 10 males and 8 females.Femoral artery puncture and stent angioplasty was performed under the protection of a distal protector.Results Carotid stent implantation was successful in all patients,residual stenosis was less than 30%after vascular surgery,and no stroke,overperfusion and other complications,the success rate was 100%.Conclusions Carotid artery stenting(CAS)has opened up a new approach for the treatment of high-risk carotid artery stenosis,which was a safe and feasible means.【Key words】Carotid artery stenosis;Carotid artery stenting;Symptomatic2 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 论著度、有无造影剂滞留，以及颅内血管显影情况。满意后，回收保护装置，撤出导引导管。术后 4 6 h 拔除动脉鞘。（3）术后护理：术后患者转至神经内科重症监护室（intensive care unit,ICU）接受 24 h 的监护。在此期间严密地监测患者的生命体征与神经系统的变化状况，并在 24 h 内再次行颈部血管超声以评估手术区域血流情况、支架的位置及其形状。之后，持续使用双重抗血小板药 4 6 周，后根据情况逐渐减少至单种抗血小板药治疗。本研究中所有的患者都使用了远端栓塞保护器（embolic protection device,EPD），其直径大小为 4.0 5.5 mm。保护器的选择基于狭窄段远端正常颈内动脉管径的大小。所有患者都经历了狭窄处的预扩张，预扩张时使用的球囊直径为 4.0 5.0 mm，大小亦由狭窄段远端正常颈内动脉管径来决定。在预扩张后，置入自膨式支架（Precise/Cordis 或 Protg/eV3）。支架的选择要完全覆盖斑块或超出狭窄的两端各 1 cm，并且支架的直径应该超出颈总动脉远端正常管径 1 2 mm。当颈内动脉和颈总动脉管径存在显著差异时，可选择锥形支架。2 结果2.1 手术结果18 例患者手术都顺利完成，手术成功率 100.0%，血液流动无阻，支架的位置和形状均理想，没有任何残余。狭窄 30%，颅内血供良好。所有患者均未施行后扩。典型病例手术前后造影图像见图 1、2。2.2 围手术期并发症发生情况术后 24 h 复查脑 CT 均未见出血。16 例（88.9%）患者在行球囊预扩张治疗时血压和心率呈现出不同程度的降低，其中有 5 例患者的心率 40 次/min，收缩压90 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），均为一过性，在立即给予静脉注射阿托品（0.5 1.0 mg）、降低或停止泵入尼莫地平后，患者心率、血压逐渐恢复至正常水平。2.3 手术效果评价18 例患者术后 24 h 进行颈部血管超声检查，结果显示所有支架位置稳定，没有发现支架移位、塌陷或内部存在血栓等异常情况，也未出现过度灌注、血栓堵塞及心肌缺血等不良反应。3 讨论缺血性卒中患者常合并颅外颈动脉狭窄，而大部分颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致。CEA 开展时间较长，是治疗颈动脉重度狭窄的标准方案6-7。随着血管内手术技术的发展完善，新介入器械的研发和生产工艺的提升，自膨胀型支架与远端栓塞防护设备已成为当前颈动脉血（4）签署知情同意书。排除标准4：（1）存在明显的出血症状且对双联抗血小板疗法不耐受；（2）急性及亚急性脑梗死（2 周内较大面积梗死）；（3）不能同期处理的颅内动静脉畸形或动脉瘤；（4）狭窄处严重钙化病变扩张困难5；（5）存在血管造影技术禁忌证（如造影剂过敏或长期肾脏机能减退）；（6）血管迂曲明显导致腔内治疗方法无法到达病变部位；（7）既往有颅内出血病史。1.2 方法1.2.1 术前检查 所有患者手术之前均进行全面的脑 CT/MRI 扫描，排除颅内出血及新发梗死灶。部分患者可发现陈旧性梗死灶或脑分水岭缺血病灶，其中9 例（50.0%）患者发现双侧半球梗死灶，狭窄侧半球梗死 8 例（44.4%），对侧半球梗死 2 例（11.1%），3 例（16.7%）患者合并后循环部位梗死。所有患者均接受常规检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能等，以及心电图、血管超声及心脏彩超、胸部 CT 等常规辅助检查进一步评估身体状况。1.2.2 治疗（1）术前准备：在手术前的准备阶段，按照常规方法在 3 5 d 内服用阿司匹林（沈阳奥吉娜药业有限公司；国药准字 H21020948）100 mg 和硫酸氢氯吡格雷 赛诺菲（杭州）制药有限公司；国药准字 H2005641075 mg。既往有口服阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗患者，再次缺血性卒中患者需进一步行基因检测，除阿司匹林抵抗或氯吡格雷慢代谢型外。心率 70 次/min 者需行阿托品试验，必要时予心脏临时起搏器保证患者安全，但本研究所有患者请心内科评估后均未予起搏器，所有患者术前 30 min 肌注地西泮（西南药业股份有限公司；国药准字 H50021483）10 mg。（2）颈动脉支架置入：予患者尼莫地平（拜耳医药保健有限公司广州分公司；国药准字 H20181106）微量泵注，以保持其血压 140/90 mmHg。在局部麻醉下（若双侧高度狭窄或一侧狭窄、另一侧闭塞，则需要全身麻醉），采用 Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，并成功置入 8 F 动脉鞘。在全身肝素化后，使用 6 F 长鞘（Neuron MAX）或 8F 导引导管（envoy）定位，再次进行造影以确认狭窄部位、程度、狭窄段长度和侧支循环情况。在造影指引下，小心地将保护装置（spider）通过狭窄段置于狭窄段以远 3 4 cm 处，并予以固定。通过保护装置微导丝将球囊（4 mm30 mm）送至狭窄处进行快速预扩。预扩后，通过造影观察到狭窄明显改善，然后撤出球囊输送系统。再次通过微导丝将支架送至狭窄处准确对位后释放，然后再次进行造影观察支架位置、残余狭窄程医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 论著 3问题，其中 5 例患有心脏疾病，接受过冠状动脉支架和搭桥手术治疗，1例合并COPD，1例是CEA术后再狭窄，其余 2 例则是在颈动脉分叉处位于 C2 以上的位置；其余9 例患者为单侧颈内动脉完全堵塞，但对侧颈动脉却呈现出极度的狭窄状态，其中 3 例患有心脏疾病，且均有冠状动脉支架和搭桥手术史。所有患者均具有高风险特征，且有明显的颈动脉狭窄临床表现。18 例患者手术后的残留狭窄程度都在30%以下，未出现任何严重并发症，手术成功率为 100.0%。关于支架类别的选择：本研究所使用的支架均为自膨式镍钛合金支架。其中 8 例患者颈动脉重度狭窄合并溃疡及易损性不稳定斑块，使用网孔面积较小的闭环支架如 Wallstent；另外 10 例患者颈动脉稍迂曲，故使用柔顺性、贴壁性较好的开环支架如 Precise、Protg；1 例患者狭窄段较长，使用支架重叠技术血管成形良好。EPD 的使用：当前普遍认同的是，阻碍 CAS 疗法成功的关键因素在于，手术过程中，硬化斑块在扩张球囊的过程中破碎并释放出血栓，导致远程血管堵塞12。早期研究表明，与 CEA 相比，CAS 手术期间的微栓子信号（microembolic signal,MES）更高13。实际上，Lundeen等12管修复的主要工具8，并证实 CAS 对有症状的颈动脉狭窄患者的效果并不逊色于 CEA，同时在手术过程中降低的风险程度以及术后的康复状况更具优势9-10。对于手术方法的选择：在 CEA 手术的过程中，必须考虑到一些相对或绝对禁忌证，例如纽约心脏病协会（New York Heart Association,NYHA）分级为级的患者；患有慢性呼吸系统疾病，第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second,FEV1）30%者；同时也要注意到已接受过 CEA 治疗而再次出现狭窄的患者，以及存在严重颈动脉狭窄或有颈部放射治疗史者；另外，颈动脉狭窄与椎动脉狭窄共存，或颈动脉完全堵塞，也属于 CEA 高风险因素。随着技术及材料的进步，带保护伞的 CAS 逐渐替代 CEA。研究证实 CAS 和 CEA 的术后短期和长期随访结果（同侧缺血事件发生率、致残率及病死率等指标）的差异均无统计学意义（P0.05）11。在本研究中，共 9 例患者存在单侧颈内动脉严重的堵塞（a）（b）注：（a）术前影像显示右侧颈内动脉自起始处闭塞，颅内可见软膜支代偿向右侧大脑中动脉供血；左侧颈内动脉起始处重度狭窄 95%;（b）术后影像显示左侧颈内动脉支架位置及打开良好，远端造影显示颅内供血明显好转，各分支血管显影清楚，血流 3 级。图 2 典型病例 2 手术前后 DSA 图像（a）（b）注：（a）术前影像可见右侧颈内动脉近端闭塞，左侧颈内动脉起始处极重度狭窄，颅内代偿非常差；（b）予左侧颈内动脉支架植入术后，血管成形良好，残余狭窄 20%。远端颅内造影显示分支清楚，血流 TICI 分级 3 级。图 1 典型病例 1 手术前后 DSA 图像4 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 论著功能受损，血管长期处于病态扩张状态，而且缺血-再灌注时脑血管通透性增加，同时自由基及活性氧可致脑血管内皮损伤，当血管恢复血流及正常灌注压力时，长期扩张的小动脉因自动调节功能未能恢复，脆弱的小动脉和毛细血管被突然的灌注压突破容易破裂出血，且血管通透性增高可导致脑水肿及脑肿胀发生，也可增加过度灌注综合征发生概率17。患者可表现为头痛、恶心、呕吐等颅压增高表现和血压升高，严重时可引起脑实质出血。围手术期严格控制高血压是预防和治疗过度灌注综合征的关键。本组 18 例患者均未发生明显的过度灌注综合征，有 1 例患者术后出现呕吐，血压轻度升高，考虑有轻度的过度灌注，立即予以严格控制血压、甘露醇脱水、白蛋白保护血脑屏障，并且予以舒芬太尼镇静镇痛后好转。（3）心律失常及低血压。由于颈动脉支架血管内治疗可能引发的心脏问题，特别是由强烈的球囊扩张引起的颈动脉窦反应导致的迷走神经活动增强，可导致患者出现一过性心动过缓现象。另一方面，该手术也可能产生持久性的影响，例如难以控制的低血压症状。尽管本研究中没有发现其他的致命性心律失常案例，但在全球范围内仍存在一些关于此类事件造成死亡的报道。因此，行颈动脉支架血管成形术之前，必须严谨地评估患者的整体心脏状况并预估其潜在的心律失常风险，如有需要，可以考虑使用临时的心脏起搏器来保障他们的安全18。此外，对于有心率 70 次/min、年龄 75 岁、严重的颈动脉狭窄及伴随冠状动脉疾病、心肌病变等高危因素的人群，推荐在接受手术前进行阿托品测试。球囊扩张后严密观察患者心率及血压情况。本研究患者予以术前静脉注射阿托品 0.5 1.0 mg，其中有 8 例患者出现一过性心率 40 次/min，嘱其咳嗽等处理后数秒钟，患者心率恢复正常；有 1 例在球囊预扩时出现强烈的迷走神经反射致窦性停搏，予以心脏按压后恢复正常；有 5 例患者术后出现较长时间的心动过缓及低血压（收缩压 90 mmHg）。有研究显示，年龄 65 岁、术侧球部狭窄、术侧重度狭窄、手术时间 1 h、有溃疡斑块、有支架后扩张和有低血压史均为颈动脉狭窄患者 CAS 术后持续性低血压的独立危险因素19-21。本研究中 5 例患者予以对症处理后在1周内均恢复正常，未出现并发症。缺血性脑卒中是一种具有高发病率、高致残率和高病死率的疾病，长期以来一直是对国民健康构成严重威胁的疾病。尽管随着医学的进步，各种新的辅助检查方法及新药物的出现，为脑卒中的筛查、诊断与治疗提供了较高的有效性，但脑血管病及颈动脉狭窄依旧未能完全攻克22。CAS 为高风险颈动脉狭窄的治疗开辟了一的研究结果显示，未采用 EPD 的患者，卒中及手术相关死亡风险为 5.29%，而在使用了 EPD 的人群中，这种风险降低至 2.23%14。这些证据进一步证实了使用 EPD 的重要性。在本研究中，所有入选患者均采用了 EPD 中的远端过滤器系统。这个系统的优势在于其能在手术过程中保持大脑供血，特别适合于侧支循环不良或对侧颈内动脉严重狭窄甚至闭塞的患者。关于预扩和后扩：对于狭窄严重（狭窄90%）的血管，需要实施预扩张操作，以确保支架传输设备能够顺利通行并且在支架释放后能产生自我膨胀效果，避免斑块脱落导致人为栓塞。预扩张应首先使用小球囊，然后依次更换较大的球囊。临床多采用2 mm30 mm的球囊进行预扩张，快速充盈压力为 0.4 0.6 MPa，然后快速充分减压后小心撤出球囊15，再小心送入脑保护装置，尽量不要进行反复扩张，然后更换（4 5）mm30 mm 的球囊进行二次预扩张。支架置入后，由于病变处狭窄未解除，提示支架处仍存在狭窄，如残留狭窄超过 50%，则应进行后扩张。后扩张面临的栓塞风险可能更大，因此本研究选用较小的球囊（5 mm）扩张 1 次，球囊缓慢去充盈后残留狭窄 20%即表明手术成功。本研究中仅 3 例患者术中进行1 次后扩张，术后均未出现并发症。术后并发症的预防：（1）症状性远端栓塞。症状性远端栓塞是颈动脉介入治疗的重要并发症之一，可发生在介入治疗的各个环节。手术前的血栓预防措施未达标、导丝操控过于频繁、球囊持续扩大或扩充过多、手术过程中导管导丝穿越极为狭小的区域甚至是虚假堵塞部分、膨胀式的支架扩张过程中的斑块切除与压力效应均有可能引发斑块脱落，引起远端血管梗阻16。此外，严重硬化且扭曲的颈总动脉也是 CAS 手术期间出现梗死的风险因素。因此，在每一步骤完成后，均须监测患者的神经系统状况。规范、熟练和快速地完成手术，可减少栓塞并发症的发生。术后需立即复查操作侧的全脑血管造影，以了解远端分支血管情况，及时发现脱落的栓子并进行补救性治疗。本组患者有2例发生远端血管的栓塞，其中 1 例栓塞大脑中动脉 M2 段，予以阿替普酶 4 mg 后明显好转，术后有双侧不均等的轻瘫；另 1 例发生在同侧的大脑前动脉的 A4 段，造影发现后胼周动脉对其代偿良好，未予处理。此 2 例患者均未出现严重并发症。（2）过度灌注综合征。重度狭窄的颈动脉，尤其是侧支代偿不良者，经支架扩张后易发生过度灌注综合征。并且由于颈动脉狭窄患者经常合并脑小血管病，狭窄侧远端的颅内血管长期处于脑缺血低灌注状态，脑自动调节医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 论著 511 张朝贵，瞿昌华，杨华，等小球囊预扩张后远端滤器保护下颈动脉支架植入术治疗老年颈动脉次全闭塞 32 例 J中国老年学杂志，2016,36(15):3697-3699.12 LUNDEEN C J,FORBES C M,WONG V K F,et al.Ureteral stents:the good the bad and the ugly J.Curr Opin Urol,2020,30(2):166-170.13 GVOZDI B,DUNG O Y,VAN GILS D P M,et al.Twente mass and heat transfer water tunnel:temperature controlled turbulent multiphase channel flow with heat and mass transfer J/OL.Rev Sci 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J中国实用神经疾病杂志，2022,25(10):1275-1279.条全新的路径，它是一种安全且可信赖的治疗颈动脉狭窄方法，但手术的安全性与有效性依赖于规范的操作。CAS 技术不断进步和完善，有望得到规范化和更广泛的推行，而介入治疗也有望在高风险颈动脉狭窄的治疗中发挥更大的作用。但本文存在不足，如纳入样本数量较少，还有待加大样本量，进一步观察证实这一结论。【参考文献】1 王小龙，洪超，李治群CT 血管造影与经颈动脉多普勒超声对老年颈动脉狭窄的诊断价值 J中国老年学杂志，2023,43(10):2325-2328.2 任杰，曲玉强通心络胶囊联合阿托伐他汀钙片治疗颈动脉粥样硬化的临床观察 J中国民间疗法，2022,30(14):83-86.3 徐玉泉，邓玉颈动脉 CT 血管成像检查诊断颈动脉狭窄的临床价值 J浙江医学，2023,45(3):306-308,323.4 丁晓明，张旖文，张鑫颈动脉粥样硬化性重度狭窄患者血管超声评估参数与缺血性脑卒中的相关性 J心脑血管病防治，2023,23(3):41-43.5 中华医学会外科学分会血管外科学组颅外段颈动脉狭窄治疗指南 J中国实用外科杂志，2008,28(11):913-915.6 梁小龙，冯海宽，闫福旺，等颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉近端闭塞的临床疗效及安全性 J山东医药，2019,59(22):63-65.7 SINGH R,DEKEYZER S,REICH A,et al.Emergency Carotid Endarterectomy Instead of Carotid Artery Stenting Reduces Delayed Hemorrhage in Thrombectomy Stroke PatientsJ.Clinical Neuroradiology,2020,31(3):737-744.8 GOLDSWEIG A M,SECEMSKY E A.Vascular access and closure for peripheral arterial intervention J.Interv Cardiol Clin,2020,9(2):117-124.9 SEKHAR L N,TARIQ F,MUKHERJEE D.Cervical carotid disease:carotid 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