恶性肿瘤个人史分类编码存在的问题与探讨.pdf

Jospital医皖管理论坛Medical Management恶性肿瘤个人史分类编码存在的问题与探讨Problems and Discussion on Classification and Coding of PersonalHistory of Malignant Tumors陀和澎WEIHe-peng口下院和红WEI He-hong鲁杨LU Yang3季新强JIXin-qiang摘要Abstract目的通过回顾总结某肿瘤专科医院恶性肿瘤个人史编码存在的问题，分析编码错误原因，为编码员更好地掌握恶性肿瘤个人史编码方法提供参考。方法检索某肿瘤专科医院2 0 2 0 年1月1日一2 0 2 1年12 月31日具有疾病诊断编码Z85的病案，依据ICD-10分类原则逐一核查，统计编码Z85使用错误的情况。结果具有编码Z85的病案共16 32 份，其中Z85编码使用错误共计16 0 例，错误率为9.8 0%；16 0 例错误病历中，Z85编码亚目出现错误66例，占错误病历总数的41.2 5%；Z85使用情况错误9 4例，占错误病历总数的58.7 5%。编码错误的原因分别为：恶性肿瘤史肿瘤部位归类错误(2 6.2 5%)、编码员滥用残余类目Z85.9(15.00%)、肿瘤处于现患状态、观察期(38.7 5%)、临床医师填写不规范导致编码错误（2 0.0 0%)。结论恶性肿瘤史分类复杂，使用情况复杂，编码员要避免使用残余类目，熟练掌握Z85的使用情况，多与临床医师沟通，准确进行编码。Objective By reviewing and summarizing the problems existing in the coding of personal history of malignant tumors in acancer hospital,and analyzing the causes of coding errors,to provide reference for coders to better master the coding methodof personal history of malignant tumors.Methods The medical records with diagnostic code Z85 in a cancer hospital fromJanuary 1,2020 to December 31,2021 were retrieved,and verified one by one according to the principles of ICD-10,andthe errors of coding Z85 were counted.Results A total of 1632 medical records had Z85 coding,of which 160 cases wereincorrectly used,with an error rate of 9.80%.Among the 160 incorrect medical records,66 cases were wrong in Z85 codingsubmesh,accounting for 41.25%of the total number of incorrect medical records.There were 94 cases of incorrect use ofZ85,accounting for 58.75%of the total number of incorrect medical records.The causes of coding errors included wrongclassification of tumor location in the history of malignant tumors(26.25%),coder abuse of residual category zZ85.9(15.00%),tumor in the current state,observation period(38.75%),and non-standard filling in by clinicians(20.00%).Conclusion Theclassification of malignant tumor history was complex and its use was complex.Coders should avoid using residual categories,master the use of Z85,communicate more with clinicians,and code accurately.关键词Keywords：恶性肿瘤Malignant tumors；个人史Personal history;国际疾病分类 International classification of diseases(ICD)作者单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所/恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室Beijing CancerHospital/Beijing Institute for Cancer Research/Key Laboratory ofCarcinogenesis and Translational Research,Ministry of Education?北京市第六医院The Sixth Hospital of Beijing首都医科大学燕京医学院Capital Medical University Yanjing Medical CollegeEmail:通讯作者：季新强基金项目：北京市海淀区预防医学会课题中图分类号：R197.3；文献标识码：AD0I:10.3969/j.issn.1671-9069.2024.02.014在ICD-10中，恶性肿瘤个人史被分类于Z85，用于说明患者曾经患有肿瘤，个人肿瘤病史会影响到患者的健康及治疗，准确填报恶性肿瘤病史，对医疗、教学和科研病案的检索，以及病种统计、医疗管理和医疗付费等意义重大。但是，编码员常常不知道何时使用编码Z85，以及如何使用编码Z85，容易造成编码错误。本文对16 32 份含有Z85的病案进行逐一核查，分析其存在的问题及后果。56 1 Hospital Management Forum 1 Feb.2024 Vol.41 No.02医疗管理LJospital医院管理论坛资料与方法资料来源于某肿瘤专科医院病案管理系统，通过计算机检索2 0 2 0 年1月1日一2 0 2 1年12 月31日诊断编码包含Z85的病案资料共计16 32 份，对每份病案逐一阅读，按ICD-10编码规则及编码查找、核查病历，汇总数据，分析原因。结果1.编码Z85错误类型。在16 32 份含有Z85的病历中，Z85编码使用错误共计16 0 例，错误率为9.8 0%；16 0 例编码错误病历中，Z85编码亚目出现错误6 6 例，占错误病历总数的41.2 5%；Z85使用情况错误9 4例，占错误病历总数的58.7 5%。见表1。表1Z85编码错误类型编码错误类型错误病历数Z85编码亚目错误66Z85使用错误94合计1602.Z85编码错误原因。编码员没有仔细阅读分类轴心，将恶性肿瘤史的肿瘤部位错编（42 例），类目编码分类错误，忽视恶性肿瘤史的肿瘤部位，将其编码到Z85.9其它类目中(2 4例），对Z85的含义理解不准确，误将现患肿瘤、肿瘤观察期赋予肿瘤史编码（6 2 例），临床医师填写不规范造成编码错误（32 例），见表2。亚目分类Z85.0消化器官恶性肿瘤个人史Z85.1气管、支气管和肺恶性肿瘤个人史Z85.2其他呼吸和胸腔内器官恶性肿瘤个人史Z85.3乳房恶性肿瘤个人史Z85.4生殖器官恶性肿瘤个人史Z85.5泌尿道恶性肿瘤个人史Z85.6白血病个人史Z85.7淋巴、造血和有关组织其他恶性肿瘤个人史Z85.8其他器官和系统恶性肿瘤个人史Z85.9恶性肿瘤个人史，未特指表2 问题病案Z85编码错误原因编码错误原因错误病历数构成(%)）恶性肿瘤史肿瘤部位归类错误42编码员滥用残余类目Z85.924肿瘤处于现患状态、观察期62临床医师不规范填写32合计160讨论1.恶性肿瘤史在 ICD-10 的分类。查找恶性肿瘤史编码时，我们以“个人史”作为主导词在索引中查找，直接找到“恶性肿瘤Z85.9”，可以发现ICD-10将所有的恶性肿瘤个人史均分类于Z85类目下。构成(%)在索引中我们发现，恶性肿瘤个人史的分类轴心是恶性肿瘤的部位，索引中对于该部分的描述很粗，14个二级41.25分类就囊括了所有恶性肿瘤部位，且14个二级分类包含58.755个不可分类他处的情况（呼吸器官NECZ85.2、淋巴性100.00NECZ85.7、特指部位NECZ85.8、胸内器官NECZ85.2、造血NECZ85.7)，编码员很容易混淆，在类目表中核对编码时需要仔细阅读亚目的注释。现对照类目表对所有恶性肿瘤个人史部位进行归纳（表3)。2.Z85在病案中的正确使用。如原发恶性肿瘤已从其部位切除或根除，该部位没有证据显示存在任何原发恶性肿瘤迹象，并且本次就医不涉及肿瘤治疗，则可判断为非现患状态，可编码Z85恶性肿瘤史。当肿瘤患者正在接受其他表3ICD-10恶性肿瘤个人史部位分类情况分类于C15-C26的情况可分类于C33-C34的情况可分类于C30-C32，C37-C39 的情况可分类于C50.一的情况可分类于C51-C63的情况可分类于C64-C68的情况可分类于C91-C95的情况可分类于C81-C90，C 9 6.-的情况可分类于C00-C14，C 40-C 49，C 6 9-C 7 9，C 9 7 的情况可分类于C80的情况26.2515.0038.7520.00100.00医院管理论坛丨2 0 2 4年2 月第41卷第2 期157Jospital医皖管理论坛MedicalManagement医疗、康复、随诊检查时，则不能使用Z85 编码 2 ，Z85恶性肿瘤个人史只能作为附加编码出现，不能作为病例的主要诊断进行编码。3.错误编码案例对于DRG分组影响3.1 Z85作为主要诊断导致歧义（QY)的病案。某患者3年前患左乳腺导管腺癌做乳腺部分切除术，本次因肿瘤复发再次人院做乳腺切除术和腋淋巴结切除术，病案中主要诊断编码错编为Z85.3。根据编码规则，Z85不能作为主要诊断编码，因此导致该病例不能入DRG组。恶性肿瘤复发应按原发癌编码，乳腺恶性肿瘤正确诊断编码应为C50.9，根据主要诊断和手术，应分到JA29组。3.2Z85作为其他诊断影响分组。错误诊断主要诊断-Z85.3，乳房恶性肿瘤个人史主要诊断-110，高血压2级；其他诊断一乳腺恶性肿瘤史主要诊断-E11.9，2 型糖尿病；其他诊断-子宫内膜恶性肿瘤4.提高编码质量的建议。首页编码准确率的提升是一项系统工程，需要管理者、编码员、临床医生多方的共同努力。管理者应该重视编码工作，制定科学的编码工作流程，建立完善的输机审核制度，根据医院的发展合理引进编码人才。文献报道美国使用DRG收付费制度以来，平均10 0 张床就需要一个编码员，平均每1小时编码2 本病案。对于编码员来说，恶性肿瘤史分类复杂，使用情况复杂，编码员应避免使用未特指类目，仔细阅读病历，按照分类轴心准确查找部位，同时要考虑肿瘤是否为非现患状态，不能盲目使用恶性肿瘤史编码，避免因为Z85使用不当导致病例分组错误，更不能使用Z85作为主要诊断导致不能入组。一名合格的编码员不仅要对编码规则有正确的理解，熟悉DRG分组规则及各版本ICD编码库，还应面对复杂病历时有清晰的思路，具备一定的临床知识。医师因为不规范的填写，也会误导编码员编码，应加大对临床医师的培训，规范临床医师诊断名称的填写，培养医师对疾病分类相关知识的了解5。随着医疗大数据的应用，精准的医疗数据是一所医院诊疗水平最直观的体现，病案首页作为病人治疗与诊断的总案例1：某患者因高血压2 级入院，同时患有乳腺癌于外院规律内分泌治疗，本次仅行降压治疗出院。病历主要诊断编码为110，其他诊断为Z85.3。按照编码原则，只有非现患状态才可编码恶性肿瘤史，此病人乳腺癌于外院规律治疗中，其他诊断的编码应为C50.8，分到FV23组，不应分到FV25组。案例2：某患者2 型糖尿病入院进行降糖治疗，既往8年前患子宫内膜恶性肿瘤进行手术治疗治愈，无复发。病历主要诊断编码E11.9，其他诊断编码C54.1。目前患者子宫内膜恶性肿瘤8 年前已治愈，目前为非现患状态，根据编码原则，应编码Z85.4，分到KS15组，不应分到KS13组，见表4。表4Z85错误编码病例及入组情况DRG组CMI未入组最低值手术后的随诊检查FV25高血压，不伴主要诊断-110，高血压2并发症或合并症0.41KS13糖尿病，伴一般并发症或合并症正确诊断主要诊断-Z08.0，恶性肿瘤级；其他诊断-C50.8，乳腺恶性肿瘤主要诊断-E11.9，2 型糖尿0.56病；其他诊断一Z85.4，子宫内膜恶性肿瘤史结，是用于统计的最基础数据，不仅为医疗费用支付提供诊疗依据，还是各种考核的数据源，只有不断提高病案首页填报准确率，才能保证医院高质量发展。Hospial参考文献1北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译.疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)M.北京：人民卫生出版社，19 9 6.2江千红，徐敏慧，郑盼，等.乙编码的使用分析及对策 中国病案，2019,20(4):3336.3隐和澎，兜和红，季新强，等。恶性间皮瘤ICD编码案例分析 中国病案，2 0 2 1,2 2(10):31-33.4刘爱民。病案与编码质量对病种付费的影响 中国医疗保险,2009(5):47-48,44.5高丹红，郑方，沈银忠，等：艾滋病主要诊断选择和ICD-10编码的探讨 J中国病案，2 0 2 2,2 3(4);:2 2-2 4.6李德壮，马志晖，甲状腺肿瘤病理及手术编码分析 中国病案，2019,20(3):2225.DRG组RW15恶性增生性疾患治疗后的随诊检查，不伴严重并发症或合并症FV23高血压，伴一般并发症或合并症KS15糖尿病，不伴并发症或合并症CMI0.290.510.4558 1 Hospital Management Forum I Feb.2024 Vol.41 No.02