错配修复蛋白表达缺失与结直肠癌病理特征及预后的关系.pdf

论 著第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024基金项目：潮州市科技计划项目（编号：2021ZC15）作者简介：李东松（1981.8-），男，广东揭西人，硕士，副主任医师，主要从事普通外科临床工作错配修复蛋白表达缺失与结直肠癌病理特征及预后的关系李东松1袁陈娉珊2袁蔡泰楠2袁蔡泽华3袁丁玉芝1袁童 昊1渊潮州市人民医院肝胆外科1袁病理科2袁胃肠外科3袁广东 潮州521011冤摘要院目的探讨错配修复蛋白的表达状态与结直肠癌病理特征和预后的关系遥方法纳入于2016年9月-2022年9月在潮州市人民医院诊治的190例临床及病理资料完整的结直肠癌患者进行分析遥通过免疫组化方法检测病理标本中MLH1尧MSH2尧MSH6和PMS2的表达状态袁其中有一个表达缺失则为dMMR组袁全部均有表达则分为pMMR组遥分析两组患者病理特征及预后情况遥结果错配修复蛋白总缺失率为21.58%遥两组患者的肿瘤大小尧部位尧淋巴结转移尧肿瘤病理分期与错配修复蛋白表达状态具有相关性渊 约0.05冤袁而肿瘤组织学类型尧肿瘤分化程度尧神经和/或脉管侵犯与错配修复蛋白表达状态不具相关性渊 跃0.05冤遥 Kaplan-Meier分析显示袁dMMR组患者无病生存时间和总生存时间均优于pMMR组患者袁差异有统计学意义渊 约0.05冤遥结论错配修复蛋白表达状态与结直肠癌的肿瘤大小尧部位尧淋巴结转移尧肿瘤病理分期有密切关系袁同时错配修复蛋白缺失患者的无病生存时间和总生存时间也较长袁提示预后较好遥关键词院错配修复蛋白曰结直肠癌曰病理特征曰预后中图分类号院R656.9文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.019文章编号院1006-1959渊2024冤08-0099-05Relationship Between the Loss of Mismatch Repair Protein Expression and the Pathological Featureand Prognosis of Colorectal CancerLI Dong-song1,CHEN Ping-shan2,CAI Tai-nan2,CAI Ze-hua3,DING Yu-zhi1,TONG Hao1(Department of Hepatobiliary Surgery1,Department of Pathology2,Department of Gastrointestinal Surgery3,Peoples Hospital of Chaozhou City,Chaozhou 521011,Guangdong,China)Abstract：ObjectiveTo investigate the relationship between the expression of mismatch repair protein and the pathological characteristics andprognosis of colorectal cancer.Methods A total of 190 patients with colorectal cancer with complete clinical and pathological data who were treated inPeople s Hospital of Chaozhou City from September 2016 to September 2022 were included in the analysis.The expression of MLH1,MSH2,MSH6and PMS2 in pathological specimens was detected by immunohistochemistry.One of the expression deletions was dMMR group,and all of them weredivided into pMMR group.The pathological characteristics and prognosis of the two groups were analyzed.Results The total deletion rate of mismatchrepair protein was 21.58%.The tumor size,location,lymph node metastasis,tumor pathological stage of the two groups were correlated with theexpression of mismatch repair protein(0.05).Kaplan-Meier analysis showed that the disease-freesurvival time and overall survival time of patients in the dMMR group were better than those in the pMMR group,and the difference was statisticallysignificant(0.05).Conclusion The expression of mismatch repair protein is closely related to the tumor size,location,lymph node metastasis andpathological stage of colorectal cancer.At the same time,the disease-free survival time and total survival time of patients with mismatch repair proteindeletion are also longer,suggesting a better prognosis.Key words：Mismatch repair protein;Colorectal cancer;Pathological feature;Prognosis结直肠癌（colorectal cancer）是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率有逐年增加的趋势，在全球范围内其发病率、病死率占全部恶性肿瘤的第 3 位、第 2 位，而在我国其比例分别为第 3 位和第 5 位1，2。结直肠癌的发生和进展是一个受多种因素影响、有多条途径的复杂过程，通常认为其发生途径有 3条，即染色体不稳定（chmmosomal instability,CIN）途径、微卫星不稳定（micmsatellite instability,MSI）途径和 CPG 岛甲基化3，4。其中 CIN 是最主要的发病机制，另有 10%20%的结直肠癌由 MSI 引起5，6。MSI主要由错配修复蛋白（mismacth repai protein,MMRP）缺陷造成，是肿瘤组织中某一微卫星由于复制差错引发的简单重复序列的插入或缺失而造成的微卫星长度的改变，导致结构性等位基因的大小变化，出现新的微卫星等位基因现象。MMRP 相关蛋白主要有 MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2，当中任意一个蛋白表达完全缺失则为错配修复功能缺失99论 著第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024（dMMR），所有蛋白表达均为阳性则为错配修复功能正常（pMMR）。有研究显示7，8，dMMR 与结直肠癌的病理特征有密切相关性，但与肿瘤的预后仍存在争议。本研究收集了 190 例结直肠癌患者的临床及病理资料，对其中 MMRP 表达情况及与肿瘤病理特征的关系进行分析，现将结果进行报道如下。1资料与方法1.1 一般资料 选取于 2016 年 9 月-2022 年 9 月在潮州市人民医院住院，并行手术治疗的结直肠癌患者的临床及病理资料进行分析。本研究获得医院伦理委员审批通过，并取得所有患者的知情同意。纳入标准：淤病理及临床资料完整；于肿瘤为初发、原发、单发；盂行结直肠癌根治术；榆术前有肠镜病理证实为恶性肿瘤，术后再次行病理及免疫组化检查，术后病理经两名主治及以上医师阅片；虞术前未经化疗、放疗及靶向治疗等辅助治疗。排除标准：淤病理及临床资料不完整；于肿瘤为复发、多发，或合并其它组织器官恶性肿瘤；盂术前曾行过化疗、放疗及靶向治疗；榆术前肿瘤有远处转移。最终纳入病例共 190 例，其中男性患者 102 例，女性患者 88例，平均年龄（57.59依4.71）岁，合并高血压和/或糖尿病24 例。1.2 方法1.2.1 MMRP 检测方法 淤取经过福尔马林固定、石蜡包埋的切片进行抗原修复。石蜡切片脱蜡、水化，自来水冲洗并浸泡于水中待用，取适量已稀释成工作液的抗原修复液（EDTA 法）置入压力锅中，并大功率加热至沸腾，后将功率调至中度，将切片置于耐热的染色架上，放入沸腾的修复液中，盖上锅盖后继续加热至压力阀喷气 1.52 min，将压力锅移开，置于室温中自然冷却 10 min，待冷却后取出切片，以自来水冲洗，后再 PBS 冲洗 2 次，每次 3 min。于将处理好的切片进行 DAB 显色。按 0.85 ml 蒸馏水分别加入 DAB 缓冲液、DAB 底物、DAB 色原各 50 滋l的比例混均配制，滴加适量配制好的显色液于切片上，室温下静置 210 min 后在显微镜下观察结果并控制染色时间。实验室所用的抗原修复液、DAB 缓冲液、DAB 底物、DAB 色原等试剂均由福州迈新生物技术开发有限公司生产，在操作过程中严格按照试验盒说明进行操作。1.2.2 MMRP 的判读 以细胞核心出现棕色颗粒为MMRP 阳性细胞，0 分为无色，1 分为浅黄色，2 分为棕黄色，3 分为棕褐色。0 分无阳性，1 分为阳性细胞臆10%，2 分为阳性细胞 11%50%，3 分为阳性细胞跃50%。本研究中 0 分和 1 分归为 dMMR，逸2 分归为 pMMR。1.3 随访 采用门诊复诊及微信随访相结合的方式，术后前 2 年每 3 个月返院门诊复诊 1 次，2 年后每半年门诊复诊 1 次，期间不定期进行微信随访。门诊复诊内容包括体格检查、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）检查、胸腹部 CT 扫描，每年 1 次肠镜检查。微信随访内容主要为问诊及接受患者咨询。截止随访时间为 2022 年 12 月 31 日。随访期间如出现患者死亡则为该病例的随访终点时间。中位随访时间为43 个月。1.4 统计学方法 采用 SPSS 19.0 软件对数据进行分析，计量资料以（依）表示，组间比较用 检验。计数资料使用2检验及其较正公式。无病生存期（dis原ease free survival,DFS）和总生存期（overall survival,OS）的生存曲线采用 Kaplan-Meier 法绘制，生存曲线的比较采用 Log-rank 检验。检验水准为=0.05。2结果2.1 MMRP 表达情况190 例结直肠癌患者中，pMMR 149 例，dMMR 41 例，MMRP 表达缺失率为21.58%。在 dMMR 患者中，单纯 MLH1 表达阴性 6例（14.63%），单纯 MSH2 表达阴性 4 例（9.76%），单纯MSH6 表达阴性 5 例（12.20%），单纯 PMS2 表达阴性 4 例（9.76%），MLH1 伴 MSH2 表达阴性 3 例（7.32%），MLH1 伴 MSH6 表达阴性 2 例（4.88%），MLH1 伴 PMS2 表达阴性 2 例（4.88%），MSH2 伴MSH6 表达阴性 3 例（7.32%），MSH2 伴 PMS2 表达阴性 1 例（2.44%），MSH6 伴 PMS2 表达阴性 3 例（7.32%），MLH1 伴 MSH2 及 MSH6 表达阴性 2 例（4.88%），MLH1 伴 MSH2 及 PMS2 表达阴性 2 例（4.88%），MLH1 伴 MSH6 及 PMS2 表达阴性 1 例（2.44%），MSH2 伴 MSH6 及 PMS2 表达阴性 2 例（4.88%），4 种表达均阴性 1 例（2.44%），见图 1。2.2 MMRP 表达情况与肿瘤病理特征关系不同MMRP 表达状态下，肿瘤大小、部位、淋巴结转移、肿瘤病理分期不同，差异有统计学意义（约0.05）；dMMR 组患者肿瘤最大径更大，多位于右半结肠，但淋巴结转移较少，且病理分期较早。而肿瘤组织学类型、肿瘤分化程度、神经和/或脉管侵犯与 MMRP 表达状态无关，差异无统计学意义（跃0.05），见表 1。100论 著第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.20242.3 不同 MMRP 表达状态与患者预后情况 190 例结直肠癌患者中，有 26 例失访，6 例因不同原因不能配合随访，另有 12 例因非肿瘤相关性疾病而死亡。故将以上部分病例剔除，不纳入与 MMRP 表达状态与预后关系的研究。截至随访结束，146 例患者中，有 15 例因肿瘤局部复发和/或远处转移而死亡，存活病例中，40 例出现肿瘤复发和/或远处转移，该部分患者均有按规范进行辅助化疗，另有 91 例患者目前未见肿瘤复发和/或远处转移。通过 Kaplan-Meier 分析显示，dMMR 组平均 DFS 时间为（42.81依1.56）个月，平均 OS 为（45.14依1.62）个月；pMMR 组平均 DFS 时间为（38.28依0.72）个月，平均 OS 为（40.75依0.83）个月，患者无病生存时间和总生存时间方面，dMMR 患者均优于 pMMR 患者，差异有统计学意义（2=12.814、8.601，约0.05），见图 2、图 3。MLH1 阳性MSH2 阳性PMS2 阳性PMS2 阴性图1 MMRP表达情况病理特征肿瘤大小（cm）约5逸5肿瘤分化程度高分化中分化低分化淋巴结转移有无1187248755774116pMMR99503856456584dMMR192210191293225.5200.4786.3510.0190.7870.012表1 MMRP表达情况与肿瘤病理特征关系渊 冤病理特征脉管/神经侵犯有无肿瘤部位右半结肠左半结肠+直肠肿瘤分期玉+域芋+郁肿瘤组织学类型管状腺癌粘液腺癌29161831076912114347pMMR2212757924810111435dMMR73426152120291220.1328.2735.0210.5770.7160.0040.0250.448图2 dMMR与pMMR患者OS生存曲线比较101论 著第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.20243讨论微卫星是广泛存在于原核及真核生物基因组中具有高度多态性的短串连重复核苷酸序列，其状态与结直肠癌的发生、进展、预后有较为密切相关性，有高度不稳定（microsatellite instability-high,MSI-H）、低度不稳定（microsatellite instability-low,MSI-L）和微卫星稳定（microsatellite stability,MSS）3种状态9。MMRP 缺失可以引起 MSI，从而导致肿瘤发生。在基因复制过程中，MMRP 能够将其中出错的 DNA 碱基进行校正，修复其错配、插入、缺失等行为，使其保持基因复制的准确性，与结直肠癌的发生和进展关系密切10。正常情况下，人体出现基因突变导致细胞变异时，MMRP 可以及时介导其调亡过程，避免肿瘤的发生。当 MMRP 自身出现基因突变之后，失去了对出错的碱基进行校正的功能，进而影响到细胞的正常调亡，增加发生恶性肿瘤的风险。dMMR 发生率目前尚缺乏大规模多中心的研究，本研究中 dMMR 发生率为 21.58%，国内外不同学者研究结果显示，MMRP 表达缺失率范围在7.8%34%11-14。不同研究间 dMMR 发生率有较大差异，可能与以下因素有关：淤不同人种之间的基因不尽相同，尤其是在基因复制过程中，MMRP 的表达存在着差异；于不同生活环境和习惯可以导致MMRP 的表达状态不同；盂结直肠癌肿瘤组织具有异质性。姜武等15认为 MMRP 的检测及判断有相关标准，但在判读过程中，不同医师主观上的差异，可能使结果存在偏倚。此外，在检测过程中，试剂使用量的误差也可能导致结果出现偏倚。本研究显示，dMMR 结直肠癌患者肿瘤位于右半结肠多于左半结肠，原因考虑跟右半结肠癌与左半结肠癌的分子特征、生物学行为及发病机制存在不同有关。有学者认为16，17，右半结肠癌跟 MMR 缺失、MSI 阳性关系更为密切，但发生机制尚未明确。本研究发现 dMMR 患者中肿瘤最大直径逸5 cm更多见，而肿瘤病理分期中，玉+域期明显多于芋+郁期，这提示 dMMR 患者拥有更早的肿瘤病理分期。在清扫标本中，阳性淋巴结检出率明显少于阴性组，说明肿瘤发生淋巴结转移也较 pMMR 患者少，与李云凤等18的研究结果与一致，认为其原因可能与肿瘤的生物学行为有关，尚须进一步深入研究。通过分析发现，dMMR 患者 DFS 和 OS 均长于 pMMR患者，这与郑紫恒等19的研究结果基本相同。其原因与 dMMR 患者肿瘤病理分期、淋巴结状态有关，更早的肿瘤分期及更少的淋巴结转移使用患者具有更好的预后。在术后辅助治疗方面，冯强等20通过研究认为，术后使用卡培他滨联合铂类药物进行辅助化疗，可以使 dMMR 结直肠癌患者有更好的获益，但本研究未对术后辅助化疗效果进行研究，仍需大量研究来进一步证实。综上所述，dMMR 在结直肠癌中并不少见，而且其与肿瘤的临床及病理特征较为密切，病理分期较早，淋巴结转移较少，预后较好，可以用来预测肿瘤的治疗效果。dMMR 与结直肠癌术后辅助化疗疗效的关系及药物的选择将是未来的一个研究方向。参考文献院1胡晓儒,徐灿,亢野,等.658例结直肠癌错配修复蛋白的表达及其与临床病理特征的关系J.中华病理学杂志,2018,47(11):827-833.2中国结直肠癌诊疗规范渊2020年版冤专家组.国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)J.中华胃肠外科杂志,2020,23(6):521-540.3Nguyen LH,Goel A,Chung DC.Pathways of colorectal car鄄cinogenesisJ.Gastroenterology,2020,158(2):291-302.4Harada S,Morlote D.Molecular 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