问诊、病史采集.ppt

问诊、病史采集问诊、病史采集 问诊的注意事项：问诊的注意事项：1、从问病史开始，就应建立良好的医患关系，要尊重病人，从问病史开始，就应建立良好的医患关系，要尊重病人，取得病人的合作和信任，这样才能采集到可靠的病史。态度和取得病人的合作和信任，这样才能采集到可靠的病史。态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。蔼，仪表端庄，避免审问式。2、问病史应当有适当而足够的时间，匆忙行事是问不好病、问病史应当有适当而足够的时间，匆忙行事是问不好病史的。史的。3、问病史要掌握一定的技巧，要仔细而全面，但又要有重、问病史要掌握一定的技巧，要仔细而全面，但又要有重点。避免暗示性提问，引导病人进入疾病。避免用医学术语，点。避免暗示性提问，引导病人进入疾病。避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写医用术语）。端坐呼吸，持续性腹痛（病历写医用术语）。4、根据病人、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。问诊（问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（资料。病史采集（History taking）二、重要性二、重要性 1 1、诊断疾病的第、诊断疾病的第1 1 步（无名氏昏迷无陪人步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度）病人就诊难度）2 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹 症、宫外孕月经史）症、宫外孕月经史）3 3、“五指五指”理论：美国学者理论：美国学者HareyHarey 提出诊断疾病提出诊断疾病5 5过程过程 二、重要性二、重要性 拇指代表拇指代表：问诊问诊 食指代表：食指代表：体查体查 中指代表：中指代表：就诊疾病密切的辅就诊疾病密切的辅 助检查助检查 无名指代表：排除就诊疾病的无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查辅助检查 小指代表：常规实验检查小指代表：常规实验检查 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：1、一般项目：、一般项目：姓名姓名 民族民族 年龄年龄 职业职业 性别性别 入院日期入院日期 婚否婚否 病史叙述者病史叙述者 籍贯籍贯 住址住址 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：提醒：提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病）职业：应问具体职业，排除职业病 2、主诉（、主诉（Chief complaint）：）：定义：定义：患者就诊的主要症状或体征患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：要求：要求：1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4.4.能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：病情不连续性：2020年前发现心脏杂音年前发现心脏杂音，近近2 2周出现气促周出现气促、浮肿浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年年，气促气促、浮肿浮肿2 2周周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院 （3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。3 3、现病史：、现病史：History ofHistory of present illnesspresent illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。生、发展及演变。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：包括：（包括：（1）起病情况：）起病情况：急起：脑出血，心绞痛，心梗，急起：脑出血，心绞痛，心梗，胃穿孔，肺炎胃穿孔，肺炎 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到起病时间：急症、危症，精确到 分、小时分、小时 慢性病以年月，越具体越好慢性病以年月，越具体越好 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：（2）病因与诱因：）病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒，发病的明显原因：外伤，中毒，感染感染 诱因：气候，环境，情绪诱因：气候，环境，情绪 根据不同疾病判断：根据不同疾病判断：上感上感肺炎属病因；肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重心衰、慢性肾炎加重诱因诱因 大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物胃出胃出 血穿孔血穿孔 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：（3 3）主要症状的特点：）主要症状的特点：主要症状出现的部位：主要症状出现的部位：心前区痛心前区痛心绞痛心绞痛 右上腹痛右上腹痛肝脏疾患肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）疡）；绞痛（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。加重，进食缓解。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：（4 4）病情发展与演变：）病情发展与演变：主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长增加，时间延长 下肢浮肿下肢浮肿 全身浮肿，腹水全身浮肿，腹水 是否有新症状的出现：是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促慢性咳嗽、气促 胸痛：气促胸痛：气促 浮肿浮肿 少尿无尿：肾衰少尿无尿：肾衰 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：（5 5）伴随症状：主要症状以外）伴随症状：主要症状以外 症状的症状的 用以鉴别诊断：用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：判断有无并发症：判断有无并发症：慢性上腹痛慢性上腹痛 黑便：溃疡出血黑便：溃疡出血 发热、咳嗽发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜胸痛：肺炎累及胸膜 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：（6 6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：（7 7）起病来的精神体力，饮食睡眠）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。睡眠倒置。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：4 4、既往史：、既往史：平素健康状况：平素健康状况：良好良好 传染病史传染病史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 无无 有有 外伤史外伤史 手术史手术史 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：例如：胸痛例如：胸痛 发生的时间、部位、性质、持续的时间发生的时间、部位、性质、持续的时间 发作的诱因、有无外伤史发作的诱因、有无外伤史 与呼吸的关系、与体位的关系、与劳力的与呼吸的关系、与体位的关系、与劳力的关系关系 有无放射性疼痛、伴随症状有无放射性疼痛、伴随症状 既往有无类似的发作、对治疗药物的反应既往有无类似的发作、对治疗药物的反应等。等。注意：注意：过去患的疾病与本次相同：归为现病史，过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病与本次过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。楚。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：5 5、系统回顾（、系统回顾（Systems reviewSystems review）：）：包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。泌、运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。中。以往出现的症状，记述时间、经过。以往出现的症状，记述时间、经过。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：6 6、个人史（、个人史（Personal historyPersonal history）出生地，职业，出生地，职业，冶游史，吸烟史冶游史，吸烟史 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，尿感，尖锐湿疣。情，尿感，尖锐湿疣。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：7 7、婚姻史：、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况结婚年龄，配偶健康状况 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：8 8、月经及生育史：、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠娠 次，顺产，次，顺产，胎，流产，胎，流产，胎，早产，胎，早产，胎，死胎，死产，产，胎，难产及病情。胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：记录格式：记录格式：初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）末次月经时间（末次月经时间（Lmp）或绝经年龄或绝经年龄 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：9 9、家族史、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，）母（健在，患病，已故，死因已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。）兄弟姐妹，子女及其他。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：呼吸系统的病史比较特殊的是呼吸系统的病史比较特殊的是吸烟史、吸烟史、职业史，环境中有害物质接触史，个人职业史，环境中有害物质接触史，个人嗜好，经常服用的药物史，结核病史。嗜好，经常服用的药物史，结核病史。吸烟史吸烟史:现在是否吸烟？过去是否吸烟？吸烟的种类、现在是否吸烟？过去是否吸烟？吸烟的种类、每日的数量，吸烟开始的年龄，有无戒烟？戒每日的数量，吸烟开始的年龄，有无戒烟？戒烟时间的长短等